Sık Kullanılanlara Ekle · Anasayfam Yap ·  Üye Girişi · Yeni Üye
   Kadın Sağlığı · Erkek Sağlığı · Çocuk Sağlığı · Tüp Bebek / Kısırlık · Göz Sağlığı · Kalp-Damar Hastalıkları · Kanser · Tüm Kategoriler >
İlgili Resimler
 
Arkadaşına Gönder
Yorumları Oku/Yaz
Facebook'ta Paylaş
Twitter'da paylaş
 
 
Ağrı Çeşitleri, Tedavisi ve Ağrı Eşiği
28.02.2011 - 3680 defa okundu.

RÖPORTAJ: Demet DEMİRKIR

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. N. Süleyman Özyalçın; ağrı, ağrıya bağlı şikayetler, ağrı kesici ilaçlar ve daha pek çok konuda sorularımızı yanıtladı.

İşte Prof. Dr. N. Süleyman Özyalçın’ın ayrıntılı yanıtları.

. Ağrı nedir? Başlı başına bir hastalık mıdır; yoksa bir başka hastalığın belirtisi olarak vücudun alarm sinyali midir?
“Tıbbın yıllar içindeki gelişimiyle ağrı kavramında da değişiklikler oldu özellikle son 30 yılda ağrı iletiminin, ağrı yollarının, vücuttaki ağrının oluşma biçiminin üzerine yapılan araştırmaların ve bilgilerin artması bizim ağrıya olan bakış açımızı değiştirmiştir.

Özet olarak iki temel tip ağrıdan bahsedilir birincisi akut ağrıdır yani hemen her zaman bir problemle başlayan ve bu problem geçtiği zaman ortadan kalkan ve bir problemin bulgusu olan ağrı. Bu bir bulgudur hastalık değildir. Örneğin, dişiniz çürür ve ağrır; apandistinizde bir problem olur ve karnınız ağrırsa bu bir bulgudur; yumurtalıklarınızda sorun olur buna bağlı karında ağrı oluşabilir. Bunların hepsi bulgudur ve akut problemlerdir. Her zaman bir sorunla başlar, hastalığın geçmesiyle de sona erer.

Herhangi bir tanımlanabilir hastalık olmayan, tanımlanabilir hastalık olsa bile tedavide bu hastalık sürecinde ağrılarla birlikte süren bazı durumlar vardır, burada sorun ağrının herhangi bir vücuttaki bulguya değil de vücuttaki ağrı iletim yollarındaki hastalığa bağlı olarak çıktığını düşünürüz.

Örneğin, sık tekrarlayan bel ağrıları, belde omurganın etrafındaki adale yapıları bozulmuştur ve hastanın bu problemleri artırıcı davranışlarıyla sık sık, ayda bir, haftada bir ya da iki üç ayda bir tekrarlayan ağrılar olabilir.

Yine başka bir örnek olarak baş ağrılarını verebiliriz, nedenini biliyoruz ya da bilmiyoruz sık sık migren tipi ya da gerilim tipi baş ağrılarından bahsedebiliriz.
 
Trigeminal nevralji dediğimiz ağrılı yüz tiklerinden bahsedebiliriz, bunun nedeni hakkında da bilgilerimiz kısıtlıdır ama bu hastaların çok şiddetli ağrıları vardır ki, yemek yiyemez, konuşamaz, ağzını açamaz.

Bir başka örnek olarak ise kanser ağrılarından bahsedebiliriz. Burada artık ağrıya neden olan bir hastalıktan bahsetmek söz konusu değildir. Burada artık vücudun dışarıdan gelen bir uyarıyı ağrı olarak algılaması söz konusudur. Bu durum aslında hastalığın ta kendisidir yani burada uzun süren, tekrarlayıcı olabilen ağrıları hastalık olarak tanımlarız.”

. Çoğu kişi ağrısını pek önemsemez. Ağrılar, aslında tehlikeli bazı hastalıkların habercisi olabilir mi? Bunlar arasında hangi hastalıkları sayabiliriz?
“Örneğin bel ağrısı için kronik (devam eden) bir hastalık dedik fakat şunu çok iyi biliyoruz. Örnek olarak erişkin yaştaki herkes hayatının bir döneminde bel ağrısı çeker, yatar, iyileşir bu tip akut ataklar olabilir ama süregelen bel ağrıları kronik hastalıktır ve tedavi edilmesi gerekir.

Bu konuda bazı kırmızı noktalarımız vardır mesela hasta 20 yaşından gençse, 65 yaşından yaşlıysa, ağrı daha önce hiç tanımadığı bir ağrıysa ve geceleri kişiyi rahatsız ediyorsa, ağrıyla birlikte hastanın ateşi veya başka bulguları da varsa, ağrıyla birlikte hastada idrar kaçırma gibi problemler varsa bu acil müdahale gerektiren bir durumdur. Böyle durumlarda hemen doktora gitmek gerekir.

Başka bir örnek ise, bir insanın sürekli baş ağrıları olabilir fakat hasta eğer bu ağrının diğerlerinden çok farklı olduğunu, ağrının kendini yırtılır şekilde gösterdiğini söylüyorsa, ateşi varsa, hastanın görme bozuklukları veya çift görme gibi sorunları başlamış, bulantı ve kusmayla da seyrediyorsa bu durumda kafa içinde yeni gelişmiş kötü bir olayın habercisi olarak bu belirtiler gelişmiş olabilir acilen doktora başvurmak gerekir.

Kronik ağrılı hastalarda bile ara sıra acil doktora başvurması gereken; altında başka bir neden olan kanser, kırık, tümör veya ateşli enfektif bir hastalığın yansıması gibi başka bir sorun ortaya çıkarabilecek ağrılar da olabilir. Bunlara karşı alarmda olmalıyız. ‘Nasılsa bu ağrı da geçer diğerleri gibi’ dememeliyiz.”

. Alarm sinyali olan, kişinin hemen doktora başvurmasını gerektiren ağrıların özellikleri nelerdir?
• Hiç karın ağrısı çekmiyorsunuzdur ama ciddi şekilde, yırtılır tarzda bir karın ağrısı duyabilirsiniz.
• Karnınızda kasılmalar, sertleşmeler hissediyor olabilirsiniz.
• Çok ciddi bel ağrıları çekiyorsanız ki geceleri uykudan uyanıyor, yürüyemiyor ve idrar kaçırıyorsanız bunların altında önemli nedenler vardır ve mutlaka doktora başvurulması gerekir.

. Başı ağrıyan, bel ağrısı çeken hemen herkes, ağrı kesicilerden medet umar. Ağrı kesicilerin bilinçsizce alınması ne gibi yan etkilere yol açabilir?
“Ne yazık ki ağrı kesiciler memleketimizde kontrolsüz satılan, doktor reçetesinden daha çok eczanede çalışan birinin önerisi, komşunun önerisi ile alınan ilaçlardır fakat unutulmamalıdır ki; bu ilaçlar o kadar da masum değildir.

Bu ağrı kesiciler; sindirim sistemi, mide bozukluklarına yol açmakla birlikte yaşlılarda özellikle 65 yaşın üstündeki kişilerde bu çok daha sık görülür. Mide kanamasına yol açar. Karaciğere, böbreğe, kemik iliğine olumsuz etkiler yaparak ciddi yan etkilere neden olabilirler. Kalp ataklarına, beyin kanamalarına da yol açar.

Bu nedenle çok dikkatli kullanılması gerekir, belirli sınırlı sürelerde kullanılması gerekir.

Bir diğer sorunsa ağrı geçsin diye günde iki-üç tane, her gün ya da gün aşırı çok sık ağrı kesici kullanıyorsak bu durumlarda şunu unutmamalıyız, ağrı kesiciler vücudun ağrıya karşı savunma mekanizmalarının direncini düşürdüğünden ağrıyı arttırıcı rol bile oynayabilirler.
Çok sık kullanıma bağlı baş ağrıları bilinen bir problemdir ve tedavisi önce ağrı kesici ilacın kesilmesidir.”

. Ağrı kesicilerin zamanla vücutta alışkanlık yaparak, ağrı tedavisinde etkilerini kaybedebilirler mi? Bu konuda ne gibi önerileriniz olabilir?
“Ağrı kesicileri üç grupta incelemek mümkün. Bunlardan bir tanesi morfin benzeridir ve bunlar bizim en güçlü silahlarımızdır. Kronik ağrılı hastalarda kanserli olsun, kanser dışı olsun kullanımları dünyada çok yaygındır ama bizim ülkemizde kısıtlı.

Hekimler bu ilaçları kronik hastalarda kullanmaya çekiniyorlar; hastalar da bağımlı olmaktan korktukları için bu ilaçları almaktan çekiniyorlar. Aslında bu tip ilaçlar bilinçsiz kullanıldıklarında bağımlılık yapabilirler ve bağımlılıklarına bağlı da ciddi tedaviler gerekebilir.

Yapılan araştırmalarda kronik ağrılı hastalarda, kronik kanser ağrılı hastalarda bu ilaçların kullanımının bağımlılık oranının çok düşük olduğu gösterilmiş bu yüzden kullanılabileceği yönünde bilgiler gelişmiştir.

İkinci grup ilaçlar, hepimizin eczaneden aldığı ilaçlardır. Bunların herhangi bir bağımlılık yapma gibi bir özelliği yoktur. Bu ilaçların çok sık, düzensiz kullanılması vücudun ağrı savunma mekanizmalarını bozduğundan ağrı kesici olmasının yanı sıra ağrıya yol açtıklarını biliyoruz bu nedenle bu şekilde kullanılmamasını öneriyoruz.

Üçüncü grup ilaçlar ise yardımcı ağrı kesici ilaçlar dediğimiz ilaçlardır. Bunlar aslında ağrı kesici olarak üretilmedikleri halde ağrı kesici görevi gören ilaçlardır. Ağrı kesicilere yardımcı olurlar ve ağrı kesicilerin yan etkilerini azaltmaya çalışırlar ve ağrıyı giderici etkileri de vardır.

Çok geniş bir gruptur bu her birinin kontrolsüz kullanımında ya da hastalara bağlı olarak bazı yan etkilerinin olduğunu söylemek mümkün.”

. Ağrı eşiği nedir? Kişilerin ağrı eşiğini etkileyen faktörler nelerdir? Örneğin ağrı eşiğinde kadın erkek farkı var mıdır?
“Temel sorun ağrı eşiğinin yanlış kavranılmasından kaynaklanıyor. Ağrı eşiği genelde bütün insanlarda aynıdır eğer ağrı eşiğini etkileyen bir sorun varsa bu ciddi bir hastalıktır örneğin tümör, lepra gibi sinir sistemini etkileyen bir hastalıkta ya da genetik bir hastalıkta ağrıyı algılamama ya da aşırı algılama gibi sorunlar olabilir.

Ağrı eşiğinde kadın ve erkek arasında çok fazla fark yoktur yani bu şu demektir, örneğin elinize ısınan bir madde alın, bu ısıyı arttırdığımızda hissedilen ilk ağrı, ağrı eşiği olur.
Bu hemen hemen her insanda 40 derece civarındadır ve değişmez eğer değişiyorsa ciddi sorunlar var demektir.

Söz konusu olan kronik ağrı hastalıklarının veya ilaçların, kişisel farklılıkların, cinsiyet farklılıkların yarattığı sorun ağrı toleransıdır. Bu kişiden kişiye, kültüre, cinsiyet farklılıklarına, yaşlı-genç kişilere göre değişebilir. Bu demek oluyor ki, ağrı duyduğumuz maddeyi ısıtmaya devam edelim ve sonra kişi bunu dayanamayacak seviyeye gelince elinden bıraksın ve işte bu insandan insana farklılık gösterir bu da ağrı toleransıdır. Bizim tedavisini etmeye çalıştığımız temel sorun ağrı eşiğinden çok ağrı toleransıdır, bu da kişiden kişiye değişir.

Ağrı toleransında kadın ve erkekler arasında farklar vardır; kadınlar hem adet dönemindeki birtakım ağrıları hem ergen olmaya başladığı andan itibaren ki ağrıları hatta bazılarının doğum sancısı gibi ciddi sancılar çekmeleri nedeniyle ağrıya ilişkin kültürleri daha fazladır böylece kontrol edebilme becerileri daha fazladır. Bunun yanı sıra kadınların hormonal farklılıklarının da zaman zaman ağrı kontrolünde önemli rol oynadığına dair kanıtlar vardır bu yüzden daha dayanıklıdırlar. Erkeklerden farklılık gösterirler ancak bir diğer farklılık olan sosyal farklılık ile erkekler ağrılarını dile getirmekten kaçınabilirler çünkü bunun bir eziklik olduğunu düşünürler. Ağrı çekmelerine rağmen bununla ilgili baş edebilme becerileri kadınlar kadar açık ve net değildir, bu da onların tedavi süreçlerini daha da zorlaştırabilir.

. Ağrı uzmanı kime denir? Ağrı uzmanlarının ağrı tedavisindeki yeri nedir?
“Ülkemizde yakın zamana kadar ağrı tedavisinin organizasyonunu düzenleyen, bununla ilgili çalışmalar, kongreler yapan meslek grubu anestezi meslek grubuydu. Dünyada da ağrıyla uğraşan hekimlerin yüzde 70’ini anestezistler teşkil ediyor.

Geçtiğimiz yılda yayınlanan ve hala yürürlüğe geçmeyen ancak önümüzdeki günlerde geçecek olan algoloji yani ağrı yan dal uzmanlığı sadece anestezi anabilim dalına değil bununla birlikte nöroloji ve fizik tedavi anabilim dalına da verildi. Böylece ülkemizde çok yakında algoloji uzmanlığı oluşacaktır. Henüz ülkemizde ağrı uzmanlığı yok, önümüzdeki günlerde ilk atamalar yapılacaktır.

Geleneksel tedavi yöntemleriyle yani fizik tedavi yöntemleri, ilaç uygulamaları gibi tedavi edilemeyen cerrahi bir girişimde de bulunulmayan arada kalmış ağrılı hasta grupları vardır. Baş ağrıları, boyun ağrıları, bel ağrıları çekerler. Bu grup insanlarda birtakım girişimsel yöntemlerle özellikle ilaç dışı yöntemlerle ağrılarını kontrol edebilecek bir uygulama alanı olarak dünyada gelişen bir alandır.

Daha çok Amerika’da gelişmiştir ve ülkemiz de Amerika’ya yakın bir gelişim süreci izlemiştir, başarılı bir çalışma dönemi yaşamıştır. Bugün Avrupa’daki ve Amerika’daki meslektaşlarımızla denk uygulamalar ve işlemler yapabilmekteyiz.”

.  Çoğu kişiyi uykusundan eden, iş verimini düşüren, mutsuz eden ağrılar bir kader midir? Ağrısız bir yaşam mümkün mü?
“Ağrısız yaşam mümkün demek çok iddialı bir cümle ama ağrıyla uğraşmak bir hekimin temel görevidir ve hastanın ağrısının giderilmesini istemesi insanlık hakkıdır.

Hekimlik sanatının çeşitli uygulamalarla konuyla ilgili psikiyatri, beyin cerrahisi, ortopedi, algoloji uzmanlığı… gibi farklı disiplinlerle bir çözüm yolu bulma görevi vardır. Bu görevi yapmak özellikle ağrı uzmanlarının en temel sorumluluğudur.

Ağrısız bir yaşam mümkündür, önünde sonunda hastalarımızın beklentilerini de göz önüne alarak onların ağrısız hayat sürmesini sağlayabilecek bir iş pratiği ve disiplini içinde çalışıyoruz.”

. Ağrı tedavisinde girişimsel yöntem nedir? Ne tür uygulamaları içerir?
“Ağrı tedavisindeki girişimsel yöntemleri iki gruba ayırmak mümkün.
• Birincisi, ağrıya yol açan yolların geçici veya kalıcı bir şekilde bloke edilmesi (engellenmesi).

• İkincisi, ağrıya yol açan yollardaki ağrı kontrolündeki fiziksel maddelerin destek olarak ya da bir kısmını bloke ederek fonksiyonel alarak ağrının giderilmesini sağlamak.

İlk yöntem bir imha yöntemidir. Cerrahi girişimlerde sık sık yaptığımız şey örneğin kişinin bir yeri kesilecekse ya da dişi çekilecekse çevresine lokal anestezik denilen bir ilaç enjekte edilir ve o diş çekilir, koparılır, kesilir ama siz bunu duymazsınız çünkü ağrı ileten sinirler geçici olarak bloke edilmiştir.

Lokal anestetik denilen ilacın üç, beş saatlik etkisi vardır. Etki ortadan kalkınca ağrı geri gelir ama zaten o ilacı kullanmadan bu girişimleri yapmak mümkün değil.

Bel ağrılarında, boyun ağrılarında çeşitli yüz ağrılarında, el-kol ağrılarında bu iletiyi kesecek bazı maddeler veya elektriksel uygulamalar kullanıyoruz. Örneğin, alkol, fenol veya gliserol gibi sinir hasarı yaratan maddeleri daha önceden test ettiğimiz, o sinirden o bölgeye giden ağrı olduğunu saptadığımız sinirlere uygulayarak sinirin iletimini kesiyoruz.

Daha modern bir yöntem olan yüksek frekans uygulamalarıyla ısı oluşturuyoruz ve ağrıdan sorumlu sinirleri bulup bu yüksek frekans uygulamalarıyla iletimini ortadan kaldırıyoruz.
Bazen de dondurarak bu işlemi yapıyoruz. Eksi 70 derecelik soğuk uyguluyoruz bunlar ağrı iletisini bloke etmeye yönelik uygulamalardır.

Bir diğeri ise daha ilginç bir yöntemdir, ağrıya yol açan sinir yolaklarında ağrı iletiminde rol oynayan bazı maddelerin aktivasyonuna yönelik girişimlerdir. Bunun merkezi omuriliktir, omurilikte ağrıya yol açan yollara bir kateter yerleştirerek ve kateteri bir ilaç pompasıyla birleştirerek ilaç verilmesi sağlanır. Böylece hem beyinde hem uç sistemlerde bu ilacın etkinliği ve bu ilaçla birlikte hareket eden bazı vücut taşıyıcılarının etkinliği arttırılmış olur.

Diğer yöntem ise elektrik uygulamasıdır, omuriliğin ağrıdan sorumlu bölgesi belirlenir ve buraya bir elektrot yerleştirilir. Bu elektrot hastanın ağrısını kontrol etmekte etkiliyse test döneminde, elektrot bir omurilik piliyle birleştirilir ve pil aracılığıyla hastaların ağrıları uzun süre kontrol altına alınabilir.

Birinci yöntemler daha ucuzdur ama geri dönüşü yoktur. Ağrıya yol açan siniri kestiğinizde bununla birlikte bazı hareket sinirlerini de bloke etmiş olabilirsiniz böylece geri dönüşümsüz olarak hastanın o siniri kullanmasını kısmi olarak önleyecek bir sorunla baş başa bırakmış olabilirsiniz. Riskleri vardır ama bu riskler kontrol edilebilir değildir o yüzden çeşitli kontrollerden geçtikten sonra ve deneyimli bir ekiple yapmak mümkündür.

İkinci yöntemler ise pahalıdır fakat geri dönüşümü olan bir yöntemdir fakat bunlarında deneyimli bir ekiple uygulanması gerekir.”

. Ne tür ağrılarda girişimsel yöntemlere başvurulur?
“Yöntemlerinin her birinin kendine özgü hastalık grupları vardır önemli olan hastaların psikolojik durumları, bu uygulamaları hazır olmaları gerekir. Fizik durumları da önemli örneğin vücudunda mikrop olmamalı, kanama bozuklukları olmamalıdır.

Bir de uygun hastalara, geleneksel yöntemlerden fayda görmemiş olması ve cerrahi bir müdahale kararının verilmemiş olması gerekiyor. Bu grup hastalarda bu yöntemlerin başarı oranı yüzde 60 ile 80 arasında değişir.
 
. Girişimsel yöntemlerin riskleri var mı?
“Bu yöntemler vücuda birtakım enjeksiyonların, sinir bloklarının, birtakım cihazların yerleştirilmesine yönelik yöntemlerdir.

Çok düşük de olsa enfeksiyon riski vardır. Küçük cerrahi bile olsa bir cerrahi işlemdir ve sinir ağlarına yakın yerlerde yapılmaktadır. 20 binde bir de olsa sinir ve damar hasarına yol açabilir, 10 binde bir enfeksiyona yol açabilir. Her yöntemin kendine özgü riskleri vardır genel riskler enfeksiyon, sinir damar hasarı dememize rağmen uygulandığı bölgeye ait özel riskleri vardır.

Hekim bu riskleri çok iyi bilmeli, hastayla riskleri işlemden önce paylaşmalı ve hastaya çok umut vermemeli. Bu yöntemlerin yüzde 60 ve 80 arasında etkili olduğu söylenmeli, tekrarlanabilir ağrı olduğu söylenmeli. Her risk kötü sonuçlanmaz kısa sürede geçebilir ama hekimin deneyimli, önceden tahmin edip kontrollerini alabilecek bir takımla çalışması şarttır.”

KONUYLA İLGİLİ DİĞER BAŞLIKLAR

Ağrı Kesicileri Doğru Kullanıyor Muyuz?

Ağrı Tedavisinde Radyofrekans Yöntemi

Ağrı Tedavisinde Omurilik Pili

« Geri

Diğer Haberler

Fibromiyaljiye Bağlı Sabah Yorgunluğu
Soğuk Havalarda Ağrılar Artıyor
Sonbaharda Migren Atakları Artıyor
Kadınlar Ağrıya Erkeklerden Daha Dayanıklı
Salkım Tipi Baş Ağrısı Nedir?
Oruç Tutmak İsteyen Migren Hastaları Ne Yapmalı?
Geçmeyen Ağrı Depresyona Neden Olur Mu?
Diz Ağrılarına Girişimsel Ağrı Tedavisi Uygulanır Mı?
Ağrı Tedavisinde Spiritüalitenin Yeri
Girişimsel Ağrı Tedavisi Kimlere Uygulanabilir?
Diyabetik Nöropati ve Şeker Hastalarında Nöropatik Ağrı
Kronik Pelvik Ağrısı Nedir, Tedavi Edilebilir mi?
Her Bel Ağrısı Bel Fıtığı Mıdır?
Migrene Yol Açan Besinler Ve Tip3 Testi
Sıcak Havalar Baş Ağrılarını Tetikliyor
Ağrı Kesicileri Doğru Kullanıyor Musunuz?
Oruç Bozmadan Ağrı Giderilebilir
Bel Fıtığı Ameliyatları
Başarısız Bel Cerrahisinde Girişimsel Yöntemler
Bel Ağrılarında Günübirlik Girişimsel Yöntemlerle Ameliyatsız Tedavi
Yorum Ekle
    Adım, Soyadım Görünsün       Rumuzum Görünsün
Mesaj :
Güvenlik Kodu :
 
Köşe Yazısı
Ya Birgün Anneniz Sizi Tanımazsa?
Tüm Yazılar
Online Randevu
Kriterleri seçin, hastanelerden online randevu alın.
Şehir
 Devlet   Üniversite   Özel
Acil Sağlık
Nöbetçi Eczaneler
Ambulanslar
Kan Merkezleri
Acil Servisler
Sağlık Tedarikçileri
Evde Sağlık Hizmeti
İlk Yardım Rehberi
Alo Sağlık
Hastaneler
Sağlık ocakları
Ana çocuk sağlığı merkezleri
Tahlil laboratuvarları
Görüntüleme merkezleri
Sağlık sigorta şirketleri
İlaç firmaları
Yaşlı bakım evleri
Bakım ve rehabilitasyon merkezleri
Diyaliz merkezleri
Kanser tedavi merkezleri
Ağız ve diş sağlığı merkezleri
Doktorlarla Canlı Sohbet
Şuan online doktorumuz yok. »
"Sorun Doktorunuz Yanıtlasın" bölümünden bize ulaşabilirsiniz.
Sağlık Kitapları
Haftanın Kitabı

"Beden Aklıyla Zayıfla"
-Dr. Fevzi Özgünül
Önceki Kitaplar
Haftanın Söyleşisi
Gazeteci ve Biyolog Esra Öz: Aşkın Da Bir Kokusu Var
Esra Öz, `Kokuyla Keşfet` isimli kitabında, koku almanın insan sağlığına etkilerini anlatıyor.
Tüm Söyleşiler
Videolar
Medikal`e konuk olan Serhat Kılıç, sigarayı bırakma öyküsünü ve sağlık yaşantısını anlattı.
 Medikal Ödül - 2
 İstanbul`da Organ Bağışı Artıyor
 Hepatit B (Beyazıt Öztürk)
Sağlık Yönetimi
 Sağlık İletişimi
 Sağlıkta Kalite
 Sağlık Ekonomisi
 Sağlık Yönetimi
 Sağlık Hukuku
 Sağlıkta Kalite
 Yasa ve Yönetmelikler
Künye | Danışma Kurulu | Üyelik | Reklam | Gizlilik | Yasal Uyarı | İletişim Bilgileri
Copyright 2008 - 2014 Sagligimicinhersey.com | Tüm Hakları Saklıdır. | Web Tasarım ve Programlama Grimor

Valid XHTML 1.0 Transitional