Ağrı Tedavisinde Farklı Yöntemler

Anadolu Sağlık Merkezi’nde farklı disiplinler bir araya gelerek “Multidisipliner Ağrı Ekibi” oluşturdu. Ekip doktorlara ağrıya dair çok kapsamlı bilgi verdiler.

İnsan yaşamının önemli bir parçası olan ağrıların bazıları sadece bir semptom değil, başlı başına hastalık olarak kabul ediliyor. Hayat standardını düşüren kronik ağrılar bu grupta değerlendiriliyor. Pek çok farklı nedenden kaynaklanan ağrılara her disiplin kendi bakış açısıyla yaklaşıyor ve tedavi modelleri uyguluyor.

Ama bazı durumlarda tek başına karar vermek problemi çözmeye yetmiyor, farklı bakış açılarına ihtiyaç duyulabiliyor. Sonuç olarak ağrı tedavisinde multidisipliner bir yaklaşıma gerek olduğu ve hastaya daha fazla yarar sağlamak için tüm disiplinlerin ortak hareket etmesi gerektiği kabul ediliyor.

Anadolu Sağlık Merkezi de, ağrı tedavisinde multidisipliner yaklaşımın gerekliliği inancıyla yola çıkarak oluşturdukları “Multidisipliner Ağrı Ekibi” ile ağrıya bu bakış açısıyla yaklaşıyor. Farklı ağrıların ve vakaların değerlendirildiği Ağrı Ekibi içindeki çalışmalar, hekimler için de ağrıyı farklı yönlerinden görmelerini sağladığı için ayrı bir  deneyim oluyor.

Karmaşık vakalar haftada bir kez gerçekleştirilen toplantılarda tartışılıyor. Ekip içerisinde, Nöroloji, nöroşirürji, ağrı, psikiyatri, fizik tedavi ve ortopedi uzmanları  bulunuyor ancak, diğer hekimler de hiçbir sınırlandırma olmadan toplantılarda görüş bildirip vaka sunabiliyor. Yani, her disiplinin hastası bu platformda yer buluyor.

Biz de insanları en çok etkileyen ve yaşam standardını düşüren baş ağrılarını Multidisipliner Ağrı Ekibi’nin bakışıyla öğrenmek istedik. Bu ekibin, farklı disiplinlerindeki uzmanlarıyla bir araya geldik.

HASTA GÜVEN DUYUYOR

Üniversite ve eğitim hastanelerinde bu tür toplantıların düzenlenmesinin daha alışıldık olduğunu, ancak özel hastanelerde  pek de kolay olmadığını söyleyen Anadolu Sağlık Merkezi Tıbbi Hizmetler Direktörü ve Algoloji Uzmanı Prof. Dr. Ayşen Yücel, hastanın bu yaklaşımdan çok etkilendiğini ve hoşuna gittiğini belirtiyor.

“Aslında biz ne kadar reddetsek de, hastalara sadece kendi disiplinimiz çerçevesinde yaklaştığımız için, bir süre sonra ister istemez at gözlüğü ile bakıyoruz” diyen Prof. Yücel, burada farklı uzmanlık alanlarıyla görüş paylaşımında bulunduklarını ve tartışmaların kendi bakış açılarını da değiştirebildiğini söylüyor.

Bu toplantıların eğitici bir özelliği olduğunun üzerinde duran Prof. Yücel, “Toplantılarımız herkese açık. Özellikle kat hekimlerimiz veya vaka olduğunda onkolojideki arkadaşlarımız gelip dinleyebiliyorlar. Bu nedenle de çok ciddi bir eğitim süreci bu. Toplantı sonrasında da hastanın tedavisine kim devam edecekse, mutlaka hastayı alınan kararlar konusunda bilgilendiriyor. Bu hastanın güveninin de artmasını sağlıyor. Öyle ki hastaların bazıları ‘bu konseye çıkmak istiyorum’ diyerek geliyor.”

BAŞ AĞRISI TÜRLERİ

Gerilim tipi baş ağrıları:  Baş ağrılarının önemli bir kısmını gerilim tipi baş ağrıları oluşturuyor. Gerilim baş ağrılarının tüm baş ağrılarına  oranı yüzde 70’in üzerinde ve bu oran giderek artıyor. Kas kasılmalarına bağlı olarak ortaya çıkan gerilim tipi baş ağrılarında çok farklı etkenler rol oynuyor. Prof. Yücel, gerilim tipi baş ağrılarına yönelik şunları anlatıyor:

“Gerilim baş ağrıları, perikranyel kas bozukluğu ile birlikte olan ve olmayan diye iki alt gruba ayrılır. Birtakım etkenler perikranyal kaslar dediğimiz,  kafamıza yapışan bu kasların etkilenmesine neden oluyor. Bu kasları muayene sırasında ya da özel cihazlarla saptayabiliyoruz, yani kasılmaları bulabiliyoruz. Aslında gerilim baş ağrılarının kendi içinde de tipleri vardır. Kronik gerilim baş ağrısında hasta, ensesinden kafasına doğru ilerleyen ağrıyı her gün yaşar. Ve akşamüstü saatlerinde ağrı artan bir şekilde hissedilir. Bunun yanında epizodik gerilim baş ağrıları vardır ki, ataklarla gelir ve migrenle en çok karıştırılan ağrı grubudur. Bu hastaların büyük çoğunluğu migren tanısı alır, maalesef migren tedavisi görür; çoğu da günlük kronik baş ağrısı tipine dönmeye müsaittir, çünkü bu hastalar çok fazla ağrı kesici kullanırlar.”

Kronik baş ağrıları: Hem gerilim, hem de vasküler baş ağrıları bir süre sonra kronik ağrılara dönüşebiliyor. Bunun en önemli nedenlerinden biri de yanlış tedaviler. Çok ağrılı hastalar, zamanla bilinçsiz şekilde ağrı kesici miktarını artırıyorlar. Bir süre sonra ağrı kesicilerin yarattığı baş ağrıları ortaya çıkıyor. Bazen migren hastalarında, ağrı beklentisinin yarattığı gerilim de, gerilim tipi ağrının oluşmasına neden olabiliyor. Ağrı, hastanın psikolojisini ve günlük yaşantısını olumsuz etkilemesi  nedeniyle mutlaka tedavi gerektiriyor.

Vasküler baş ağrısı (migren ve alt grupları): Bu ağrılar daha çok damarların genişlemesi ve daralması ile ortaya çıkıyor. Çok şiddetli olduğu için yaşam kalitesinin ciddi şekilde düşüren bu ağrılar toplumda oldukça yaygın.

Migrenin kendisinin yarattığı sorunların dışında, beyin damar hastalıkları açısından bir risk faktörü olarak görüldüğünü belirten Anadolu Sağlık Merkezi Nöroloji Uzmanı Dr. Sema Demirci; migrenle birlikte başka risk faktörleri de olan kişilerin, inmeden koruyucu tedaviler açısından mutlaka daha yakından gözlenmesi gerektiğinin altını çiziyor.

Akut ve kronik ağrıların karıştırılma ihtimalinin olup olmadığı sorusunu ise Anadolu Sağlık Merkezi Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Betül Yalçıner şöyle yanıtlıyor:
“Acile ya da polikliniğe gelen baş ağrılı hastaya sorulabilecek en önemli soru ‘bu ağrınız daha önceki ağrılara benziyor mu’ olacaktır. Eğer hasta yaşadığı bu ağrıyı diğer ağrılarından farklı bir ağrı olarak tanımlıyorsa, hastanın bu ifadesini dikkate almak gerekli. Hasta için ciddi yaşamsal tehlike yaratabilecek, yeni ortaya çıkan bir  problemi atlamamak için buna dikkat etmek büyük önem taşır.”

GÜVEN SAĞLANMALI

Kronik ağrılı hastalarda temel noktanın hasta ve hekim arasında güven mekanizmasının kurulması olduğunu belirten Dr. Sema Demirci, bunun tedavi başarısını da etkileyen bir nokta olduğunu vurguluyor. Yaşadıklarının ve ağrının hemen geçmeyeceğini hastaya söylemek gerektiğini ifade eden Dr. Demirci sözlerine şöyle devam ediyor:

“Hastaya, mucizevi bir sonuç beklememesi gerektiği, hasta ve hekim arasındaki işbirliğinin çok önemli olduğu anlatılmalıdır. Onun da bazı sorumlulukları olduğu bilinci verilmelidir. Eğer bu yapılmazsa, hasta hekimin verdiği ilacı bir süre kullandıktan birkaç gün sonra başka bir doktora gidiyor. Ve böylece kaotik bir durum ortaya çıkıyor. Sorun katlanarak ilerlediği için her hekimin işi zorlaşıyor.”

BAŞ AĞRILARINDA TEDAVİLER

Her baş ağrısı grubunun kendi içinde bir tedavi algoritması var. Vasküler baş ağrısı (migren) için iki tür tedavi söz konusu. İlki önleme tedavisi (koruyucu tedavi), diğeri atak tedavisi. Atak tedavisi, migren atağı ile gelen hastanın ağrısının dindirilmesine dayanıyor. Bu anlamda migrene spesifik ve yan etki bakımından da güvenilir ilaçlar kullanıyor ki oldukça geniş bir yelpazesi bulunuyor. Migren tedavisinde koruyucu tedaviyi esas tedavi olarak tanımladıklarını söyleyen Dr. Yalçıner, tedaviye ilişkin şu bilgileri veriyor:

“Atağın gelmesini önlemeye  yönelik  koruyucu tedaviyi hangi hastalara uygulayacağımız da tartışma konusu. Çünkü hastalar her gün ilaç almak durumunda. Eskiden ayda üç atak geçiren hastaları koruyucu tedaviye alalım deniyordu ama bu değişmeye başladı. Yaşanan ağrının uzun sürmesi, ağrının çok şiddetli gelmesi, ya da çok uzun sürmesi gibi kriterlere bağlı olarak karar alınıyor.”

Gerilim tipi baş ağrılarına ise genellikle psikiyatri ile ortak bir tedavi yaklaşımında bulunulduğunu belirten. Dr. Yalçıner, yaklaşımlarını şöyle özetliyor: “Biz de kronik ağrıda, antidepresanları zaman zaman kullanabiliyoruz. Özellikle gerilim tipi ağrılarda antidepresanlar tek başına bile etkili olabiliyor. Bu grup hastada ağrı kesiciler kullanılmasına rağmen başarılı sonuç alınmaz, çünkü kasların gevşemesine ihtiyaç vardır. Bu nedenle de bu kişilerin farklı gevşeme yöntemlerinden faydalanması gerekiyor. Bunun yanında girişimsel yöntemleri de unutmamak gerekiyor. Genel olarak söylersek, hastanın kendi katılımı olmadan ağrı tedavisi çok güçtür. Bu nedenle de hastanın tedaviye katılması ve gerekli hayat tarzı değişikliklerine gitmesi, ağrının oluşmasını tetikleyen davranışlardan uzak durması gerekiyor. ”

PSİKİYATRİSTİN ROLÜ

Ağrı tedavisinde psikiyatrist ve hasta iki farklı nedenle karşı karşıya gelebiliyor. Bunlardan ilki, hastanın organik kökenli rahatsızlıklarla başa çıkmaya çalışırken yaşadığı sorunlar. İkincisi ise, psikolojik nedenlerden dolayı yaşanan baş ağrıları. Nedeni ne olursa olsun, baş ağrısının tedavisinde psikolojik destek hastanın tedaviyi kabullenmesinde ve başarıya ulaşmasında da etkili oluyor.

Anadolu Sağlık Merkezi Psikiyatri uzmanı Dr. Banu Büyükkal, yaklaşımını şöyle tanımlıyor.

Organik kökenli ağrının yarattığı psikolojik sorunlar: Migren ya da diğer kronik başağrılarında, hastalar ağrılarından dolayı aile ya da iş yaşamındaki işlevlerinde yetersiz kalabiliyorlar, bu da onlar üzerinde baskı oluşturuyor. Sadece psiko-sosyal sorunlar değil aynı zamanda depresyon, anksiyete, madde kullanım bozuklukları gelişebiliyor. Bazen ağrı, nikotin veya alkol bağımlığının gelişmesine neden oluyor. Hatta zamanında müdahale edilmezse kişinin kendisine zarar verebilmesine kadar giden sonuçlar yaratabiliyor.

Dr. Büyükkal, tedavi yaklaşımlarını kişinin eğitimsel, sosyokültürel ve ailesel tutumlarının belirlediğini söyleyerek, öncelikle hastanın sorununu nasıl algıladığını anlamaya çalıştıklarını söylüyor: “Hekim ne kadar durumu anlatmaya çalışsa ve hastaya güvence verse de, hasta bazen bu durumun ağır bir tablo olduğunu düşünebiliyor. Hem bilgilendirerek, hem hastanın bunu söze dökebilir hale gelmesini sağlayarak, kendi içinde yaşadığı karmaşayı düzene oturtmaya çalışıyoruz.

Bazı kişilerde ağrının yarattığı kaygı düzeyi çok fazla olabiliyor. Bunu azaltmak için de hastaya antidepresan veya sakinleştirici ilaçlar verebiliyoruz. Özellikle sakinleştirici grubundan ilaçların mutlaka doktor kontrolünde kullanılması ve yeterli süre sonra kesilmesi gerekiyor. Ağrıya eşlik eden depresyon ya da anksiyete gibi farklı bir psikiyatrik durum söz konusu ise yine farmakolojik tedaviye başlıyoruz. İlaçların, şikayetlerin geçmesinden sonra bir süre daha kullanılması gerekiyor. Böylelikle hastalığın nüksü engelleniyor.”

Psikojenik baş ağrıları: Psikolojik nedenli baş ağrıları daha çok gerilim tipi şeklinde kendini gösteriyor. Bu başlı başına psikojenik bir ağrı bozukluğu olabileceği gibi kendini ağrı ile ortaya koyan birincil psikiyatrik bozuklukların parçası ya da devamı olabiliyor. Dr. Büyükkal, bu durumda öncelikle kişinin ağrısı ile bunun psikolojik kökeni arasında bağlantı kurduklarını ve ağrının ortaya çıkmasına neden olmuş olabilecek olay ya da durumu saptamaya çalıştıklarını söylüyor. “Psikojenik baş ağrılarında dikkat edilmesi gereken nokta, yaşanan ağrı psikolojik kökenli olsa da ağrının gerçek olduğunun bilinmesidir” diyen Dr. Büyükkal, şöyle devam ediyor:

“Gerilim tipi baş ağrılarının çok önemli bir kısmında psikolojik faktörler etkilidir. Ama bu faktörler çevresel ya da içsel nedenlerden de kaynaklanabiliyor. Bu etken kimi zaman ortadadır, kimi zaman da belli bir psikolojik çalışmadan sonra ortaya çıkarılabilir, önemli olan hastanın bu bağlantıyı kurması ve kurduktan sonra bunlar üzerine çalışmasıdır.”
Migren ve gerilim tipi ağrıların farkı

• Migren epizodik bir ağrı iken, gerilim baş ağrısı, zaman zaman epizodik olma ihtimali olsa da, platosu olan bir ağrıdır. Yani migren daha çok ataklar halinde seyreder, gerilim tipi ağrı ise ataklar halinde gelebildiği gibi belli bir seviyede ağrı her zaman vardır.
• Kişisel farklılıklar  gösterse de, şiddeti konusunda bir ayrım yapılabilir. Migren, şiddeti ortadan başlayarak ağıra doğru ilerleyen, zonklayıcı vasıfta  bir ağrı olarak tarif edilir. Gerilim tipi baş ağrısı ise, gün içinde dalgalanma gösterebilir. Ancak genellikle akşam saatlerinde daha şiddetli hissedilir.
• Genellikle gerilim baş ağrısı ense ve şakaklarda daha belirgin olurken, migren başın sağında ya da solunda olmak üzere yarım baş ağrısı şeklinde olur ve bulantı, kusma eklenebilir. Işığa, sese, kokuya hassasiyet görülebilir.

Kaynak: Anadolu Sağlık Merkezi web sitesi
(www.anadolusaglik.org