Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi

Ocak 18, 2021 - 16:12

Esra Kazancıbaşı Öztekin'in yapımcı ve sunuculuğunu üstlendiği ATV Avrupa ekranlarında yayınlanmakta olan "Esra Kazancıbaşı ile Sağlığım İçin Herşey” programında akciğer kanserleri konuşuldu.

Esra Kazancıbaşı sordu, konuğu İstanbul Florence Nightingale Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği Direktörü Prof. Dr. Alper Toker yanıtladı.

. Küçük hücreli akciğer kanseri ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri arasındaki farklar nelerdir?

"Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi olarak ilaç, küçük hücreli dışı akciğer kanserindeyse ameliyatın ön plana çekilmeye çalışıldığı veya kemoterapiyle, radyoterapinin kombine edildiği tedavi yöntemlerinden bahsediyoruz.

Ancak, akciğer kanseri deyince kocaman bir yelpaze düşünün. Bizim halkımız hatta meslektaşlarımız bile akciğer kanseri denilince; öldürücü, çok kötü bir hastalık olarak algılıyor. Oysa aynı boyda 17 yıl duran kanserli tümörler var. Hiçbir şey yapmıyorlar, hiç metastaz yapamayan akciğer kanserleri var.

Habis Kanserler hiçbir şey yapmadan da durabiliyorlar. Ya da iyi bir tedaviyle çok iyi yanıt alınıyor. Bir taraftardan da çok agresif tümörler var. Bunlar da vatandaşımızın 'dişi' dediği kötü kanser; Malin Kanser.”

. Akciğer kanseri ne tür yakınmalara neden oluyor? Yakınmalar, hangi akciğer lobunun etkilendiğine göre de değişiyor mu?

“Evet değişiyor. Klasik olarak akciğer kanseri çok geç bulgu verir çünkü akciğerin dokusunun kendisinde algılama sinirleri yoktur. Ağrı tümörün büyümesinden sonra ortaya çıkar. Göğüs kafesinin iç tarafı çok hassastır -algı anlamında- dolayısıyla tümör göğüs kafesine değiyorsa ağrı yapar.

Yine tümör bronşa yakın bir yerdeyse ve bir kanama yapıyorsa; tükürüğünüzde, öksürüğünüzde balgamınızda kan çıkar.

Bir yeri metastaz yapmışsa mesela hasta başağrısıyla gelir ve beyinde bir kitle tesbitiyle acil beyin ameliyatına alınır. Ameliyat sonrası çıkan patoloji sonucu, küçük hücreli akciğer kanseri ya da küçük hücreli dışı akciğer kanserini ortaya çıkarabiliyor.

Dolayısıyla çok farklı bulgularla ortaya çıkabildiği için dâhiliyede uzmanı kontrolüne girildiğinde hastanın öksürük vb. şikâyeti varsa akciğer filimi mutlaka çekilir.”

"HASTANIN DÜZELMEYEN ŞİKÂYETLERİ VARSA MUHAKKAK TOMOGRAFİ ÇEKİLMELİDİR"

. Eğer akciğerde bir kitle varsa, akciğer filmi çekildiğinde bu kitle görülebilir mi?

“ Akciğer filmine ben değil, benim çok büyük hocalarım, radyoloji hocaları çok üst düzey radyolojiye ilgisi olan göğüs hastalıkları hocaları bakmıyorsa; bu akciğer filmi, kahve falından hallice bir şeydir. Filmi çekilen bir hastadan tomografi istenir ve isterken de bazen raporda şöyle yazar, 'sol akciğerinde lezyon görüldü, onun için tomografi istendi'. Sonuca bakıyorsunuz, sağ akciğerde tümör var. Hastanın akciğerinde çok büyük ve bariz kitleler olmadığı sürece, akciğer grafiğinde bulgu ortaya çıkmaz.

Öğrencilerime, 'hastanın düzelmeyen şikâyetleri varsa. sebebini bilmediğimiz bir huzursuzluk varsa ve akciğer grafiğinde bir şey göremiyorsanız ve kuvvetle akciğerle ilgili bir şey düşünüyorsanız, muhakkak tomografi çektirmelisiniz' diyorum.”

. Sigara öksürüğü ile akciğer kanserinin neden olduğu öksürüğü hastalar ayırt edebilirler mi?

“ Evet ayırt edebilirler. Öksürüğün tipi değişir. Öksürükteki balgam üretimi değişir. Öksürüğün zamanları ve sıklığı değişir. Hasta bunu çok iyi ayırt eder. Bu nedenle sigarayı bırakan birçok hasta biliyorum.”

“SİGARA ÜRETİMİYLE BİRLİKTE ORTAYA ÇIKAN BİR HASTALIKTIR”

. Sigara ne ölçüde akciğer kanserin riskini artırıyor? Pasif içiciler için risk nedir?

"Bu sigara ortaya çıkana kadar, daha doğrusu kitlesel üretim yapılana kadar akciğer kanseri bilinmeyen bir hastalıktı. 1909’dan sonra sigaranın kitlesel üretimine başlamasıyla akciğer kanseri ortaya çıkıyor.

Peki, her akciğer kanseri olan sigara içiyor mu? Hayır içmiyor. Yaklaşık yüzde 15-20 gibi bir oran sigara içmeyen hastalardan oluşuyor. Bunlar secondary smoking dediğimiz gurup. Özellikle çocukların yanında içilen sigaranın zararları bunlar.

Bizim gençliğimizi hatırlayın belediye otobüslerinde, tüm kapalı alanlarda hatta hastanelerde sigara içilirdi. Şuan bizim yaş grubumuzdaki birçok insan, çok ciddi derecede ikinci el sigara içemeye maruz kaldı.

Bir de üçüncü el sigara içimi var, asıl tehlike bu üçüncü el sigara içimi. Şöyle ki baba sigara içiyor ve elbisesine sigaraların bütün toksinleri siniyor. Eve gidiyor ve ceketini çocuğun odasına asıyor; çocuk, bütün gün o sigaranın toksinlerini emmiş ceketin havasını soluyor ya da o ceket çocuğun üstüne örtülüyor. Bunlar üçüncü el sigara zararları denen problemleri ortaya çıkıyor. Sigara içilmiş odada kalmak bile bir çocuk için son derece tehlikeli bir durumdur.”

. Akciğer kanserinde ne tür tedavi seçenekleri var?

"Akciğer kanseri, cerrahide olabildiğince standardize edilmeye çalışılıyor; tıpkı diğer branşlarda olduğu gibi. Oysa kanser tedavileri çok bireyselleştirmiş tedavilerdir, hastaya yönelik tedavilerdir. Mesela bir akciğer kanseri hastasının durumu koroner by-pass olacak hastanın durumuyla aynı değildir. Koroner by-pass için çok standart belli tedavi kuralları yıllar içerisinde oturmuştur. Standart ameliyatta; ölüm riski, ameliyat sonrası komplikasyonları çok iyi tanımlanmıştır. Kalp kapak ameliyatı, apandisit ameliyatı, mide ameliyatı gibi ameliyatlarda durum yine standarttır ancak kanser dışı operasyonlarda olan standardize durumlar kanser ameliyatlarında yoktur.

Kanser ameliyatlarında, ameliyat sırasında çok karar alıp vermeniz gerekir. Çok karar değiştirme ihtiyacınız olabilir. Kestiğiniz lenf nodlarından birinin pozitif olması bütün ameliyat stratejisini değiştirir. Ya da kestiğiniz cerrahinin sınır hattının pozitif çıkması, yaptığınız her şeyi bozup yeni baştan yapmanızı gerektirebilir. Bu tip durumlar cerrahin çok sık karşılaştığı durumlardır.

Bildiğiniz tüm ameliyatlar arasında en yüksek ölüm riski olanı akciğer kanseri ameliyatıdır. Çünkü yaş grubu itibariyle ileri yaştaki hastaları ameliyat ediyorsunuz. Bu hastaların çoğunlukla ek faktörleri de var; kalp damar tıkanıklığı gibi, şeker hastalığı gibi... Sigaradan dolayı zaten akciğer kapasiteleri düşük ve düşük kapasiteli akciğerin bir kısmını dışarı atıyoruz. By-pass’ın klasik ölüm riski binde 5’tir. Ama bizim ameliyatların yüzde 5’e kadar çıkar. "

"2006 YILINDAN BERİ ÜLKEMİZDE KAPALI AMELİYAT YAPILIYOR"

. Akciğer kanserinde kapalı ameliyat yöntemi ne kadar zamandan beri kullanılıyor? Kapalı ameliyatta hangi noktaya gelindi?

“Dünyada akciğer kanserinde ilk kapalı ameliyatlar 1992’de yapıldı. Fakat çok yavaş gelişti. 1999’da biz akciğerde ilk kapalı ameliyatı yaptığımızda hocalarımız tarafından çok ciddi bir tepkiyle karşılaştık, 'böyle bir şey olmaz, bunu yapamazsınız' dediler. O ameliyatı yaptığımız dört hastamız da kanser değildi, iyi huylu bazı hastalıklar için yapmıştık. Sonra 2006’da rutin yapmaya başladık. 2006’dan beri ameliyatların yarısından fazlasını kapalı olarak yapıyoruz.

Ülkemizde tıpta iyi giden şeylerden bir tanesi kapalı ameliyat konusundur. Ama şunu da söylemek zorundayım; bir ameliyatta en önemli şey kapalı ya da açık olması değildir, ameliyatın kalitesidir. Onkolojik açıdan ameliyatın kalitesidir. Doğru bir kanser ameliyatı yapılabilmesidir.”

. Akciğer kanserinde hangi vakalar kapalı ameliyata uygun değildir?

“Bu durum cerrahtan cerraha farklılık gösterir. Bir defa tecrübeyle çok ilgilidir. Yani sizin için bu ameliyat kapalı yapılabilen bir ameliyatken bir başka cerrah için bu ameliyat kapalı yapılamayabilir. Ama standart olarak evre bir akciğer kanseri ameliyatları cerrahın ve hastanın tutumuna göre kapalı olarak yapılması önerilen ameliyatlardır. Evre bir şu demek; lenf, 3 cm'den küçük, akciğerin dış yüzeyine yakın ama kaburgalara girmemiş, lenf bezlerine sıçramamış.

Evre 3’lere kadar çıkabiliriz; çok özel lokasyonlarda, çok özel durumlarda 3. evrede de kapalı ameliyat yapabiliriz ama tabii ki bunun için belli bir tecrübeyi, belli bir ameliyat sayısını aşmış olmak gerek.”

. Kapalı ameliyat ile açık ameliyat arasındaki fark nedir? Kapalı cerrahide risk azalıyor mu?

“Bütün dünya bunu tartışıyor; zaten benimde son yıllarda tartıştığım ve araştırdığım konular bunlar oldu. Bu iki grup arasında ölüm farkı yok. Ölüm riski iki grupta da aynı, sadece bazı küçük alt gruplarda farklılık ortaya çıkabiliyor.

Mesela 80 yaş üstü hastaları kapalı ameliyat ederseniz açık ameliyattan çok daha düşük ölüm riski olabiliyor. Ya da başka bir alt grup hastanın solunum kapasitesi o kadar kötü ki açık ameliyat yaparsanız bu hasta perişan oluyor. Ama kapalı yapabilirseniz bu hasta ölüm olmadan bu hastalığı atlatabiliyor gibi...

Ama her iki gurubu karşılaştırdığınızda, iki gurup arasında ameliyat riskinden kaynaklana ölüm farkı yok. Ne fark var? Kapalı grup ameliyat hastalarında ortalama hastanede kalış süreleri 4 günken açık ameliyat olan hasta 6 gün kalıyor.

Zatürre geçirme riski, çarpırtı ihtimali açık ameliyatta bir parça daha yüksek. Bunun dışında kapalı ameliyat yaptığımız hastaların ameliyattan sonra kemoterapi gerektiği durumlarda kemoterapiyi tolere edebilme, daha sağlıklı bir şekilde kemoterapi sürecini geçirebilme oranları daha yüksek.”

. Göğüs hastalıkları alanında hangi problemlerde robotik cerrahiden yararlanabiliyorsunuz?

“ Şu anda 150’ye yaklaşan akciğer ameliyatı daha doğrusu göğüs kafesi içi ameliyatı yaptık. Bunun 100'ü akciğer kanseriyken diğer hastalarımız farklı farklı gruplarda hastalıklardı. Göğüs kafesi içersinde yapılabilecek her türlü ameliyatı robotla da yapabiliyoruz.

Özellikle göğüs kafesinin iç tarafındaki kitlelerin ameliyatını robotik olarak yapıyoruz. Mesela 8 yaşında bir hastamız oldu. Çocuk, Skolyoz için tetik edilirken göğüs kafesinde bir kist saptanmış; iyi huylu bir kist. Çocuğun ameliyatını robotla yaptık. Eğer bu ameliyatı açık ameliyat olarak yapsaydık çocuğun Skolyoz’u daha da artacaktı. Çünkü Skolyoz’u artıran sebeplerden birisi de açık akciğer ameliyatlarıdır.”

“BAZEN ELİM HASTAYA DEĞMİYOR BİLE...”

. Robot yardımıyla yapılan göğüs cerrahisi ameliyatları nasıl yapılıyor?

“Bazen elim hastaya bile değmiyor. Ameliyatını ben yapıyorum ama hiç elimi değmiyorum; bu çok garip bir duygu. Hastanın bütün sorumluluğu sizde, bütün ameliyatı siz yapıyorsunuz ve hastaya eliniz değmiyor. Bu robot, sizin hareketlerinizi aktarabilen bir makine; hareketlerinizi hastanın içine taşıyor.”

"GEÇMEYEN HER TÜRLÜ ŞİKÂYETTE AKCİĞER TOMOGRAFİSİ ÇEKİLMELİ"

. Akciğer kanserinden korunmak için, kişilere neler öneriyorsunuz?

“Birincisi sigara içmemeleri. İkincisi, eğer sigara içiyorlarsa ve bırakmıyorlarsa veya uzun yıllar içmiş ve bırakmışlarsa -bırakmış olmak akciğer kanserinden kurtulma kriteri değil- iyi bir check up’tan geçmeleri gerekir.

İçilen sürenin uzunluğu eğer otuzlu yılar civarındaysa ve içilen miktar günde bir paketten fazlaysa ve yaşınız 50'nin üstündeyse bir düşük doz akciğer tomografisi çektirilmesini öneririm. Düşük doz diyorum çünkü tomografilerde de çok yüksek doz radyasyon alma ve kanseri tetikleme durumu var.

Özellikle tek taraflı göz kapağı düşmesi, geçemeyen ağrı, fizik tedavi kliniklerinde sürekli gidip gelip bir türlü düzelmeyen sırt ağrıları, kol ağrıları, elin iç tarafında uyuşma, kolda olan ağrılar; bunlar hep göğüs kafesi içersindeki tümörlerden ortaya çıkabilen bulgulardır. Geçmeyen her türlü şikâyette bir akciğer tomografisine bakmalı.”