Baş Ağrısı Tedavisi

Baş ağrılarını genellikle iki büyük grupta topluyoruz. Bir tanesi birincil baş ağrıları ki bunlar kronik ya da süreğen baş ağrıları,  diğeri ise ikincil yani altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Tabi bunların arasında basit nedenlere bağlı örneğin akut sinüzit gibi baş ağrıları olabilir.

Diğer taraftan daha ciddi, beyin tümörü ile ilişkili olan baş ağrıları olabilir. Beyin tümörleri gibi hayatı tehdit edecek nedenlere bağlı baş ağrıları çok azdır. Hasta biz hekimlere başvurduğu zaman hele acil koşullarda başvurduğu zaman öncelikle bunun ikincil yani altta yatan bir nedeninin olup olmadığına bakarak işe başlıyoruz.

Birincil baş ağrıları hepimizin bildiği gibi migren ve gerilim tipi baş ağrılarıdır. Migren ve gerilim türü baş ağrıları yanında çok nadir görülmekle beraber çok şiddetli olan “küme” ya da (Cluster başağrıları) ve bugün tıbbi adı “trigeminal otonomik sefaljiler” olan klinik baş ağrılarıdır. Bunlar nadir görülen baş ağrısı tipleridir. “Türkiye Baş Ağrısı Epidemiyoloji Grubu” adını verdiğimiz bir grup var. Yaklaşık 10 yıl önce yaptığı bir çalışmada 15-55 yaş arası her beş kadından birinde migren olduğunu, erkeklerde de bu oranın yüzde 10’a kadar yükseldiğini görüyoruz.

Genel ortalamaya baktığımızda toplumumuzda görülme sıklığının yüzde 16’larda olduğunu görüyoruz. Bölgesel farklarda göstermektedir. Mesela Marmara, İç Anadolu ya da Karadeniz Bölgesinde yüzde 11-12‘lerde görülürken, Ege, Akdeniz ve Doğu’da bu oranın daha yüksek olduğunu görüyoruz.

Gerilim baş ağrısına gelince bunun oranları da yüzde 30-32 gibi ama burada da ancak yüzde 5-6’sı süreğen, yüzde 25‘i de seyrek görülen gerilim türü baş ağrısı şeklindedir. Hemen şunu da ekleyeyim ki kadınlarda yüzde 20 dedik, erkeklerde yüzde 10 gibi oranlarda migren görülüyor dedik ama bunların hepsinde migren çok sık değildir. Yani bazılarında birkaç ayda bir geliyor, bazılarında haftada bir-iki kez geliyor.

Genellikle yüzde 25 oranında haftada birden daha fazla migren tanımlayan kişiler görülüyor hatta oran daha da düşüktür. Dolayısıyla sık görülüyor ama kişinin günlük yaşamına yansıması bu oranlar kadar sık değildir. Aslında 1/4 ya da 1/5’inde gerçekten günlük yaşamlarını ya da daha doğrusu özel ve sosyal yaşamlarını tehdit edecek ya da rahatsız edecek boyutlara ulaşıyor.

Migren ciddi bir sorundur. Bunun çözümü de iyi tanınması ve tedavisinin doğru yapılmasıdır. Bazen “migrenin tedavisi yoktur” deniyor. Bu tamamen doğru değildir. İyi izlenen, eninde sonunda doğru tedavisi belirlenen migrenlerin %85-90 ‘nın en azından migrenleriyle çok sıkıntı çekmeden yaşayabilir hale geldiklerini görüyoruz. Çok küçük bir grupta ise hala kişilerin hayatını çok ciddi bir boyutta etkileyebiliyor.

MİGREN BELİRTİLERİ

Klasik olarak bilinen yarım baş ağrısı olduğudur. Klasik adında hemigranya yani başın yarısı anlamına gelir ama migrenlerin aslında en az 1/3’i hatta daha fazlası başın iki tarafında tutmaktadır. Yani bir kişinin baş ağrısı tek taraflı değilse migren olmadığı anlamına gelmez. Dolayısıyla tüm baş ağrıyor olabilir. Genellikle zonklayıcıdır, ağrı sırasında kişi sesten, ışıktan rahatsız olur. Genellikle baş hareketleriyle yani eğilip kalkmakla ağrısının arttığını hisseder.

Dolayısıyla migrenli kişilerin çoğu ağrıları geldiği zaman eğer olanakları varsa sessiz, loş bir odada uzanıp dinlenmeyi tercih ederler. Bulantı ve kusma çoğu zaman eşlik etmektedir.  Ama bunların hepsinin olması gibi bir koşulumuz yoktur. Migren ağrıları çok şiddetlidir. Kişiyi gerçekten işinden alıkoyar ya da işini yaparken iyice yavaşlamasına yol açar. Migren atakları her seferinde aynı şekilde ve aynı şiddette olmayabilir. Bazıları biraz daha rahat bazıları biraz daha yoğun geçebilir. Genellikle ilaç alınmazsa saatlerce hatta bazen 1-2 gün sürdüğü bile olabilmektedir.

Migren deyince aklımıza ilk gelen baş ağrısı ve migrenin ağrılı dönemidir. Ama baş ağrısı migrenin semptomlarından aslında bir tanesidir. Migrenlilerin yüzde 50-60’nda migren ağrıları başlamadan önce bizim prodrom adını verdiğimiz bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Nedir bunlar? Kişinin zihinsel aktivitesi yavaşlamaktadır, konsantrasyonu düşmektedir, dikkati azalmaktadır. Bazen bu dönemde daha ağrısı yokken ışığa, sese hatta kokulara duyarlılığı artmaktadır.

Kendisini bazen daha depresif, bazen daha huzursuz hissedebilmektedir. Kelime bulmakta zorlanma olabilir. Dolayısıyla beyinin değişik bölgelerinin etkilendiğini gösteren bir takım belirtiler ortaya çıkmaktadır.  Migrenlerin yüzde 15-20’sinde her atakta olmamak koşuluyla aura dediğimiz bir tablo ya da bir dönem takip etmektedir. Burada kişinin çoğunlukla baş ağrısı başlamamıştır ve aura dediğimiz olay baş ağrısına eşlik eden görsel şikayetler tarzındadır. Ne olur? Kişinin görmesinde yavaş yavaş gelişen bir bulanıklık olur, bir tarafını iyi göremeyebilir. Ya da görme alanının içinde kırık çizgiler, parlak ışıklar, uçuşan noktalar görebilir. Bu gibi görsel şikayetleri olabilir.

Bunlar böyle dakikalar içinde gelişir. Genellikle 30-40 dakika sürer ve kendiliğinden geçer. Bazen daha az da sürebilir. Bunun arkasından şiddetli baş ağrısı başlar. Tabii bu aura dediğimiz şikayetler hep görsel olmayabilir. Bazen özellikle vücudun bir tarafında elden başlayıp yüze yayılan bir tarafta uyuşmada olabilir. Bunun arkasından genellikle ağrı yavaş yavaş başlar ve şiddetlenir. Ağrının yoğun olduğu bir dönemden sonra ağrının hafiflediği postrom yani ağrı sonrası bir dönem vardır. Burada kişi yavaş yavaş kendine gelmekte ve biraz rahatlamaktadır. Bu dönem iştahı açılabilir. Aynı şey prodrom dönem için de geçerli olabilir. İştah açılması ve esneme olabilir.

MİGRENİ TETİKLEYİCİ NEDENLER

Stres tetikleyebilir. Açlık, lodos ve özellikle alkollü içecekler (kırmızı şarabın kalitesi iyi değilse) tetikleyebilir. Çikolata migrende biraz fazla suçlanmaktadır. Migrenlerin belki çok az kısmında etkilidir ama suçlu değildir. Prodrom sırasında kişide tatlı yeme isteği nedeniyle hemen yanaşacağı şey çikolatadır. Ondan sonra ağrı geldiği için kişiler “ben çikolatayı yedim de baş ağrısı oldu” der. Bu yanlıştır. Çikolatayı yemeden önce ağrı başlamıştır. Ama başlayan, migrenin ağrısız dönemidir. Böylece çikolatayı aklamış oluyoruz. Bazı kişilerde peynirlerde, bazı kişilerde başka sütlü besinlerde atakları tetikleyebilir. Hastalar “migrenim var şunları şunları yemiyorum” diyor, kim söyledi diyorum bir hekim arkadaştan öğrendim, birinden duydum, bir yerde okudum diyorlar. Bu doğru değildir.

Besinler ve içecekler her migrenlide atak tetiklemez. Eğer kişinin migreni artıyorsa o yiyecek ve içecekten kaçınmasında fayda vardır. Yoksa kendini sıkı bir diyete almasının migren için bir artısı yoktur. Migrenliden migrenliye duyarlı olunan şey değişebilir. Tetikleyicilerden biride açlık demiştik. Ramazanda bu nedenle baş ağrıları artar. Bazen fiziksel aktivite (özellikle güneş altında yapılan fiziksel aktivite) baş ağrısını tetikleyebilir.

MİGREN TANISI

Migrenin tanısı tamamen öyküye bağlı olarak konulur. Migren tanısı için yapılacak bir tetkik yoktur. Migren sırasında eğer doktor tarafından tetkik isteniyorsa (tomografi veya MR) farklı bir şey düşünüldüğü için yapılmakta ya da farklı bir olasılığı dışlamak için yapılmaktadır. Burada bir sorundan söz etmek istiyorum.

Migren ya da gerilim türü baş ağrılarında yani primer baş ağrılarında maalesef çok fazla tetkik istenmektedir. Zaten gelen hastalar uzun süredir bu ağrı şikayetlerini yaşıyor. Migren ve gerilim türü baş ağrısı düşünülüyorsa tetkik yaptırmaya gerek yoktur. Sonuçta bu gereksiz sağlık harcamalarına yol açıyor. Ben hastalarımla konuştuğum zaman görüntüleme yöntemleri baş ağrısı nedeninizi açıklamaz diyorum.

Ancak çıkması beklenen Praktis yasası hekimleri bağlayacak. Bazı hekimler ister istemez olası sorunla karşılaşmamak için inceleme yapmayı azaltmayacaklardır. Hatta tam tersine arttıracaklarıdır. Dolayısıyla önümüzdeki zaman diliminde bunları daha ayrıntılı konuşmamız, tartışmamız gerekiyor.

MİGREN TEDAVİSİ

Ağrılar ayda iki-üç kereyi geçmiyorsa tedavi öngörmüyoruz. Ayda 4-5 kereyi geçiyorsa, 30 günün 5-6 gününden daha fazlaysa ve kişinin gerçekten yaşamını zorluyor ve aldığı ağrı kesicilere yanıt alamıyorsa uzun süreli koruyucu tedaviler genellikle gündeme geliyor. Uzun süreli koruyucu tedaviler düşünmeye başladığımız zaman hastalık birlikteliklerini de düşünmeye başlıyoruz.

Mesela migrenlilerde depresyon ve anksiyete migreni olmayanlara göre biraz daha sık görülüyor. Bu ”migren depresyona, depresyon migrene yol açtı” şeklinde değildir. Bunlar bir hastalık birlikteliği dediğimiz muhtemelen her iki duruma genetik yatkınlıkla ilgili bir durumdur. Migrenin ilaç tedavisinde antidepresanlar gündeme gelebilmektedir. Bu anti depresanlar içinde aslında migrende etkinliği gösterilen nispeten ucuz olan amitriptilin dediğimiz klasik bir anti depresandır. Yalnız yan etkileri nedeniyle bazen kullanım güçlüğü yaşanmaktadır.

Öte yandan daha yeni kuşak SSRI dediğimiz antidepresan etkili ilaçların migrende baş ağrısı açısından kullanımı çok net değildir. Depresyona iyi geldiği için ve ağrı ataklarını kolaylaştırdığından kullanılabilmektedirler. Ben eğer hastanın başka bir rahatsızlığı yoksa beta bloker dediğimiz ana kullanım alanları tansiyon ve kalp hastalarıklarının olduğu ama aynı zamanda farklı bir mekanizma ile migrende de kullanımları olan ilaçları tercih ediyorum. Bunlar nispeten ekonomik ve pahalı olmayan ilaçlardır. Bir başka grup ilaçlarda antiepileptiklerdir. Bunların içinde migrende etkinliği gösterilen bir takım ilaçlar var.

MİGREN ATAKLARI

Migrenin ağrıları sırasında mide bağırsak hareketleri yavaşlar ve dolayısıyla ağızdan alınan ilaçlar çok iyi emilemez. Öyle olunca da bunların etkisini arttırmak için kusmayı önleyici ilaçları kullanırız. Ondan 15 –20 dakika sonra ağrı kesiciyi ya da migrene yönelik ilaçları almalarını isteriz. Ben aspirin veya metamizol içeren ağrı kesici etkileri olan ilaçları öncelikle tercih ediyorum. Ama bunlara yanıt alınamıyorsa ya da ağrılar çok şiddetli ise o zaman nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve ya triptan dediğimiz ilaçlar gündeme gelir.

Genellikle aile içinde görülme sıklığına, şiddetine ve özelliğine göre hastayla konuşarak ve açıklamalarda bulunarak değişik kalem ilaçları deneyerek kendisi için en iyiyi bulması ya da hangi atakta hangisinin en iyi geleceğini belirlemesi gerekiyor. Bu çoğunlukla işe yarıyor. Fakat her zaman “hastalık yoktur, hasta vardır” prensibi ile çalışmak doğrudur. Dolayısıyla standart bir tedaviyle basamak basamak şöyle gidecektir demek çok da doğru değildir. Burada çok önemli bir nokta; ağrı kesicilerin çok fazla kullanılmaması gerektiğidir. Bu niye önemli? Kişiler ağrı kesicileri çok kullanmaya başladıkları zaman (10-15 gün ya da geçtiği durumlarda) vücut ağrı kesiciye alışıyor ve alışkanlığını belirtmenin yolunu tekrar baş ağrısı yaparak gösteriyor. Dolayısıyla ağrı kesici kullanımının bir yerden sonra işi tersine çevirdiğini görüyoruz.

GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI

Gerilim tipi baş ağrıları çoğumuzun zaman zaman yaşadığı bir ağrı türüdür. Çoğu zaman basit bir ağrı kesici ile geçer. Kırk yılda bir gelir ve kişinin yaşamında bir sorun yaratmaz. Ama bazı kişilerde gerilim baş ağrısı sık olabiliyor ve bu da rahatsızlık veriyor.

Genellikle başın tümünü tutuyor. Başta ağırlık tarzında, basınç tarzında hissediliyor. Belki daha da yoğun olabilen ağrıdır. Migrende de olabiliyor bu nedenle ayırıcı tanı olarak önemli değildir. Ama çoğunlukla kusma ve hareketle artan ağrı yoktur. Zonklama hemen hemen yoktur. Daha künt bir ağrıdır ve migrendeki kadar şiddetli değildir. Ama genellikle orada duran rahatsız edici bir ağrı tarzındadır. Bu kişilerin nörolojik muayenelerinde hiçbir şey yoktur. Eğer ki nörolojik muayenelerinde herhangi bir şey saptanırsa ileriki tetkikler şart olacaktır.

Gerilim baş ağrısında tedavi açısından öncelikle nedenini ortaya çıkarmak gereklidir. Kişinin psikolojik nedenleri olabilir, oturma postürü ve ya başka nedenler olabilir. Ama burada iki üç yanlış bilgiyi hatırlatmak isterim. Kronik sinüzüt, kronik baş ağrısının nedeni değildir. Sürekli başı ağrıyan bir kişinin (aylarca, yıllarca) baş ağrısının nedeni hiçbir zaman sinüzit değildir. Tabii bazı istisnalar olabilir. Yine aynı şekilde hipertansiyon değildir. Hatta bazen hipertansiyon baş ağrısından fazlaca sorumlu tutulmaktadır.

AĞRI KESİCİ İÇİN HEKİME GÖRÜNÜN

Mutlaka hekime yönlendirmelidirler. 97 – 98 yıllarında yapılan araştırmalarda ortaya çıkan çok çarpıcı sonuçlar var. Başı ağrıyan kişilerin ancak üçte biri hekimin yazdığı ilacı kullanıyor. Diğer üçte biri ise eczacıların, komşularının, tanıdıklarının önerdiği ilaçları kullanıyor. Bu her zaman doğru olmuyor. Dolayısıyla gerçekten bir hekimi görmesi gerekiyor. Peki kim görecek? Türk Nöroloji Derneği’nin baş ağrıları ile uğraşan bir çalışma grubu var. Sürekli eğitim etkinlikleri veriyorlar. 15 – 55 yaş arası nüfusta çok fazla migrenli hasta var. Dolayısıyla bu kişilerin ilk gitmesi gereken birinci basamak hekimi olmalıdır. Ama bugün ilaçların yazılmasında birinci basamak hekimlere getirilen mali kökenli bazı sınırlamalar nedeni ile her ilacı yazamıyorlar. Birinci basamak hekimden cevap alınamıyorsa nöroloji uzmanına oradan da sonuç alınamazsa eğitim veren devlet hastanesine ve üniversitelerdeki baş ağrısı kliniklerine gitmeleri daha uygun olur.

BAŞ AĞRILARINDA PROFİLAKTİK TEDAVİNİN YERİ

Proflaktikler; beta blokerler, antidepresanlar ve antiepileptiklerdir. Bu tür ilaçlarla tedaviye başladığımızda genelde 1-2 ay içinde sonuç alınmaya başlanır ve başağrısı ataklarında azalma görülür. İşe yaradıklarına karar verilirse en az 6 ay – 1 sene kullanılmaları uygundur. Daha sonra azaltarak keseriz. Büyük bir kısmında yıllara varan düzelme olur. Ama tamamen yok olmaz. Burada ağrı sıklığı ve şiddetini %50 oranında bile azaltmak büyük ölçüde tedaviye yanıt olarak kabul edilmektedir.

Prof. Dr. Aksel Siva
Türk Nöroloji Derneği Başkanı