Bel Ağrılarında Günübirlik Girişimsel Yöntemlerle Ameliyatsız Tedavi

SÖYLEŞİ: DEMET DEMİRKIR

Her 100 kişiden 80’i hayatları boyunca en az bir defa bel ağrısı çekiyor. Bel ağrısının tedavisinde girişimsel yöntemlerin yeri nedir? Girişimsel yöntemler ameliyata alternatif midir? Ameliyatsız bel fıtığı tedavisi kimlere, nasıl yapılır? Fıtıktan ya da başka faktörlerden kaynaklanan bel ağrılarında uygulanan tüm girişimsel yöntemler konusunda İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi  Prof. Dr. Süleyman Özyalçın’dan bilgi aldık.
. Algoloji nedir? Bel ağrılarının tedavisindeki yeri nedir?

“Algoloji aslında Latin ve Yunan kökenli bir kelimedir: ağrı bilimi anlamına gelmektedir. Ağrı bilimine yirmi yıllık süre içinde hatta otuz yıllık süre içinde doktorların bakış açısı değişmiştir. Bunda vücudumuzda ağrıyı ileten sinir yollarının iyice ortaya konarak açıklanmasının etkisi büyüktür. Bu anlamda iki tip ağrıdan bahsedebiliriz: Akut ve kronik ağrı. Akut ağrı, diş ağrısı, apandisit ağrısı, burkulma ağrısı gibi bir hastalığın nedeni olarak ortaya çıkar. Yani bir hastalık bulgusudur. Hastalık geçince de büyük bir ihtimalle geçer nadiren de kronikleşir, süregen ağrı haline gelir. Süregen ağrı yani kronik ağrı aslında kendisi bir hastalıktır yani artık bir hastalığın belirtisi olmaktan çıkıp bir sinir hastalığına, ağrılı bir hastalığa dönüşmüştür. Örnek olarak baş ağrısı, bel ağrısı, kanser ağrısı vs. gibi ağrıları sayabiliriz. Bel ağrısı da bu grubun önemli bir kısmını içerir. Aslında toplumlarda yapılan çalışma 30-60 yaş arasında insanların yüzde 85’inin bel ağrısı şikayeti olduğu ortaya konmuştur.  Dahası geri kalan yüzde 15’inin de hafızasıyla ilgili sorunu vardır denilir yani o kadar yaygın bir sorundur ki bel ağrısı bu yaygın soruna çözüm bulmak için yıllardır hekimler çalışmaktadır. Birçok hekimlik dalı bel ağrısına çözüm bulmaya çalışmaktadır. Nöroloji, fizik tedavi,  beyin cerrahisi, ortopedik cerrahi gibi cerrahi branşlar; hepsi bir biçimde bel ağrısıyla çözüm araştıran bilim dalları olmuştur. Bu anlamda ağrı bilim dalına çok büyük yer düşmektedir.

Hastalarımızın önemli bir kısmı ilaç tedavilerine, fizik tedaviye yanıt vermektedir ve rahatlıkla şikâyetleri geçmektedir. Bir kısmı da ameliyat olmaktadır çünkü artık bulgular ilerlemiştir idrar kaçırıyordur, ayağında güçsüzlük başlamıştır. Bel ağrısı yüzünden, ameliyata doğru gitmektedir ya da belde kırıklar olmuştur bu şekilde de ameliyata gitmektedir ama ameliyat olması gerekmeyen ve fizik tedavi ve ilaç uygulamalarıyla da ağrıları geçmeyen bir grup hasta vardır…  Bu hastalara biz belinden birtakım girişimler yaparak onların tedavi süreçlerini hızlandırırız. Bu demek değildir ki, bunlar yeniden fizik tedavi görmeyecekler bu hastalara biz hastalığın herhangi bir aşamasında yani fizik tedavi gördükleri süre içinde veya fizik tedaviden yararlanmadıkları dönemde, iki dönemde de beline bir takım enjeksiyonlar yaparak onların ağrıyla ilgili sinirlerinin iletisini kesmeye çalışarak önemli bir hizmet yaparız ve bu hastalarımızın tekrar normal yaşamlarına dönmelerini sağlarız.”

“100’E YAKIN GİRİŞİMSEL YÖNTEM VAR”

. Girişimsel yöntem nedir?

“Bele, ağrılı alanlara birtakım ilaç vermek veya o bölgelere birtakım enjeksiyonlarla ya da ısı lezyonlarıyla veya ozon gazıyla vs. tedavi planı çizmek için yaptığımız işlemlerin hepsine “girişimsel yöntemler” denir. Bu uygulamalar 20-25 yıl önce üç beş adet uygulamaydı şimdi 100’e yakın uygulama yapılmaktadır. Bunları şöyle gruplandırabiliriz, Bir kısmı ağrı ileten sinirlerin bloklanmasıyla ilgilidir yani ağrı iletiminin kesilmesiyle ilgili. Bunu şöyle yaparız: ya ısı lezyonu ile yaparız. Yani o sinirlere ısı vererek ağrı ileten liflerini ortadan kaldırırız ya birtakım ağrı iletici sinirlere hasar oluşturabilecek maddeler veririz veya soğuk lezyon oluşturabiliriz ısı lezyonunun yanı sıra. O bölgelerdeki sinirleri soğuk ile dondurabiliriz veya lazer denilen yine ısı lezyonu temeline dayanan kontrollü ısılarla veya ozon vererek de bazı yöntemler uygulayabiliriz. Bu gibi yollarla ağrı iletimini keseriz veya disk taşmıştır sinirin üzerine baskı yapıyordur diskin içine girerek bazı ısı lezyonları veya maddeler vererek o diskin küçülmesini sağlayabiliriz. Diski perkütan olarak emerek, vakumlayarak küçülmesini sağlayabiliriz bunların hepsi girişimsel yöntemlerdir. Steroid enjeksiyon yapabiliriz diskin taştığı ve sinire baskı yaptığı yerlere iğne yaparak oralara özel steroid veririz. Bu uygulamaların hepsi yüksek teknoloji gerektiren cihazlarla yapılır.

Ve en azından skopi yani radyolojik kontrol altında yapılır. Skop kullanılarak nerede olduğumuzu, nereye girdiğimizi gayet iyi görüntüleyerek yaparız veya bilgisayarlı tomografi altında da yapılabilir. Bu uygulamalar yüksek teknoloji, iyi donanım, bilgi, beceri, deneyim gerektiren uygulamalardır.”

“GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER AMELİYATA ALTERNATİF DEĞİL”

. Girişimsel  yöntemler ameliyata alternatif midir, girişimsel yöntemlerin bel ağrılarının tedavisindeki yeri ve önemi nedir?

“Hiçbir zaman girişimsel yöntemler ameliyata alternatif değildir. Burada söz konusu olan ameliyat endikasyonlarını sorgulamaktır. Artık günümüzde çağdaş bel uzmanı cerrahlar ameliyata endikasyon koyarken çok dikkat ediyorlar yani her beli ağrıyan, ayağında uyuşması ya da ağrısı olan ya da iğnelenmesi karıncalanması olan hastaya ameliyat demiyorlar çünkü bu ameliyatın ileride başka çözümsüzlük yaratabileceğini biliyorlar. Çünkü en basit biçimde yapılanından en ağır biçimde yapılanına kadar hepsi bir doku hasarı içerdiğinden Ameliyatların orada oluşacak fibroz, doku hasarı ilerde başka ağrılara da yol açabilir.
Bu tip hastalarda ameliyat endikasyonu koymadan önce hastanın iyice bir fizik tedavi, ilaç tedavisinden geçmesini ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından invaziv algolojik yaklaşımlardan geçmesini sağlamak gerekir. Bunlar yeterli olmazsa hala ağrı devam ediyorsa veya ilerleyen sinir kaybı bulguları varsa o zaman ameliyat düşünülebilir. Bizim uyguladığımız minimal invaziv girişimler ameliyata alternatif değildir, ameliyat endikasyonları zaten ülkemizde ve Avrupa’da çok geniş tutulmaktadır, her beli ağrıyana bacağında ağrı ve uyuşma hissedilene ameliyat kararı verilmektedir burada yanlış olan ameliyat kararlarının çok geniş tutulmasıdır. Biz belli bir tedavi disiplini, süreci içinde ameliyat yapıp yapmamaya ortak karar vererek hastalarımızı takip etmeyi yeğleriz. Bel ağrısı fizik tedavicilerin, algolagların ve cerrahi uzmanların ve hatta psikiyatristlerin ortak olarak karar verebileceği multidisipliner bir işlemdir.”

HEDEF: AĞRILARIN KONTROL ALTINA ALINMASI

. Hangi durumlarda bel ağrısı çeken bir kişiye girişimsel yöntem uygulanır?

“Teorik olarak ameliyat endikasyonu olmayan ve pratik de yapılmış olan tedavilere fizik tedavi, ilaç tedavisi gibi tedavilere yanıtı yeterli olmayan şikayeti devam eden hastalara bu invaziv girişimler uygulanabilir ancak modern uygulamada bazı endikasyon genişlikleri de söz konusudur. Örneğin biz teorik olarak bunu invaziv girişimlerin sadece fizik tedaviden yararlanmayanlara veririz diyorsak da fizik tedavi süreci içinde hastanın fizik tedavi almasını kolaylaştırmak için, ağrılarını kontrol altına alabilmek için de girişimsel tedaviler yapılabilir. Bir fizik tedavi uzmanıyla anlaşırsınız o derki: hastamın beli ağrıyor ben ona fizik tedavi uygulayacağım ama ağrı nedeniyle tam randıman alamıyorum. O zaman içinde ağrısının kontrol olabilmesi için girişimsel tedavi uygulanabilir.”

. Bel fıtığı tedavisinde, omurlar arasındaki daralmalarda bel kaymasında ne gibi girişimsel yöntemler vardı?

“Omurlar arası daralmalarda ve bel kaymasında hastanın ameliyat endikasyonu yoksa bu gibi hastalarda örneğin omurlar arası daralması olan hastalarda sinirlerin çıktığı yerlerde veya omurilik aralarındaki bölgelerde baskı altında olabileceğinden o alana epidural steroid enjeksiyonu yapılabilir veya o alana özel bir kateterle yerleşip liizis uygulanabilir. Üç gün boyunca daralma olan yere tuzlu su vererek oradaki yapışıklıkların ve daralmaların açılması sağlanabilir veya oradaki sinirin ağrısına yönelik gerek omurlararası eklemlerin sinirlerine gerekse bacağa uzanan kök sinirine radyo frekans yöntemiyle ısı lezyonu oluşturabilir veya atımlı radyo frekansı yöntemiyle yüksek frekansta elektromagnetik alan oluşturarak o bölgedeki ağrı yollarının bloklanması sağlanabilir. Çok zorda kalındığında ameliyat endikasyonu yoksa hasta birçok kez ameliyat olmuş kayması kontrol altına alınmış ama hala mevcut sorunları varsa o durumda ağrı kesici ilaç pompalayan pompalar veya omuriliğe yerleştirilen özel elektrotlarla hastanın pil akımı sayesinde ağrı giderimini sağlayacak omurilik pilleri yerleştirilebilir.”

. Kimlere yapılır, kimlere yapılamaz?

“Bu uygulamalar kesinlikle anestezi ve cerrahi almaya uygun herkese yapılabilir bunun koşulu hastalarda sistemik enfeksiyon olmayacak, girişim yapılacak bölgesinde iltihaplı bir durum olmayacak, kan hastalığı olmayacak, kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsa bu işlem süresince kesmesi gerekecek ve daha başka yöntemler olarak bakarsak hastanın bu tedavilerde sizinle işbirliği yapacak zeka ve algı düzeyinde olması lazım. Bu uygulamada sorularınıza yanıt verecek sonraki dönemde sizinle işbirliği yapacak düzeyde olması lazım. Ruh sağlığı bu anlamda yeterli olmalı, ilaç ve madde bağımlılığı olmayacak, daha önce bu uygulamaların yararlılığı için yapmış olduğunuz test uygulamalarından olumlu yanıt alacaksınız, bunları sağladığınız takdirde bu hastaların hepsine bu uygulamaları yapabilirsiniz.”
YÜZDE 95 ORANLA KİŞİ AYNI GÜN EVİNE DÖNEBİLİR

. Nasıl uygulanır, işlem ne kadar sürer, hastalar anesteziyle uyutulur mu?

“Uygulama temiz bir ortamda yapılır, ameliyat ortamında yapılır. Tıpkı bir ameliyat gibi temiz olarak hastayı hazırlarsınız en azından röntgen cihazı, skopi cihazı dediğimiz, bize iğnemizin ilerleyişini gösterecek cihazın kontrolü altında yapılır. Gelişmiş teknolojik cihazlar kullanılır, sinir uyaranları vs. içeren cihazlar kullanılır, özel tipte iğneler kullanılır. Hastaya en azından sedasyon yapmanız gerekir. Bazı girişimlerde hastanın sizinle diyalogunun devam etmesini istersiniz yani çok fazla ağrı duymayacaktır fakat sorduğunuz sorulara yanıt verecektir bunu da bir anestezi uzmanıyla yaparsınız. İşlemler değişik süreye sahiptir 30 dakika 45 dakikadan tutup üç  saate kadar sürer. Yüzde 95’i günübirliktir yani işlemi yaptıktan sonra hastayı evine gönderebilirsiniz. Nadir işlemlerde hastayı bir iki gün yatırarak işlem yapabilirsiniz.”.

İŞLEMDEN ÖNCE KAN SULANDIRICI İLAÇ ÖNERİLMİYOR

.  İşlem sonrasında hastalar günlük hayata ne zaman döner, işine ne zaman başlayabilir?

“İşlem sonrası hastaların 4-5 gün dinlenmelerini isteriz çünkü işlemlerin bu süre içinde vücuttaki adaptasyona oturma sürecine ihtiyacı vardır. Isı lezyonuda oluştursak stroid de versek 4-5 gün istirahatten sonra günlük yaşamına başlamasını hatta iyi bir fizik tedavi desteğiyle de o bölgelerdeki adelelerini kuvvetlendirerek sinirler olan baskıyı azaltmasını sağlayacak bilgileri veririz.”

. Başarı oranı nedir?

“Değişkendir, bu değişkenliğin altında hastanın özellikleri söz konusudur. Kişinin hastalığı söz konusudur, bel ağrısına yol açan problemlerin büyüklüğü önemi söz konusudur başarı oranı bunlara göre değişir. Uygulamacıya göre değişir. Uygulayıcının deneyimine, endikasyonuna vs. göre değişir hastanın psikolojik yapısı da başarı oranını ilgilendirir. Fakat genel olarak biz yüzde elli ile yetmiş arasında bir başarı bekleriz. Ama çok erken bir  bel hadisesiyse başarı oranı yüzde 90’lara kadar çıkar ama geç bir bel hadisesiyse (bir,üç,beş yıl) başarı oranı yüzde 50’lere iner hastalığın süresiyle de ilişkilidir. Süresi ise, bu tamamen hastaya bağlıdır hasta belini kollamazsa, egzersizlerini yapmazsa, yüzmezse, adalelerini kuvvetlendirmezse kısa zamanda yaptığı yanlış bir hareketle bu
problemi tekrarlayabilir. Minimal invaziv girişimlerimizin bir avantajı da sorun yeniden ortaya çıktığında bu işlerin tekrarlanıyor olabilmesidir.”

.  İşlemden önce bırakılması gereken ilaçlar ve dikkat edilmesi gereken unsurlar nelerdir?

“Kan sulandırıcı ilaçları istemiyoruz, işlemden 4 – 4,5 saat öncesine kadar hastanın aç olması gerekiyor su bile içmemesi gerekiyor ama tansiyonla ilgili ilaçlarını zamanında kullanabilirler. Hasta olmayacak, ateşlenmeyecek, nezle vs. ise doktoruna haber verecek ki işlem ertelensin.”

BEL AĞRILARI VE OZAN TEDAVİSİ

. Bel ağrılarının tedavisinde ozon tedavisinin yeri nedir?

“Ozon tedavisi son 10 yıldır bel ağrılarına aktif olarak girmiş bir tedavi uygulamasıdır. Amerika’da çok kısıtlı kullanılıyor FDI onayı yok. Avrupa’da çok yaygın kullanılıyor. FDI onayının alınmamasının nedeni uygulamanın maliyetinin çok yüksek olmaması, bir şirket tarafından FDI ile ilgili onaylar alınmasında yeterli girişimin yapılmamış olması söylenebilir. Çünkü Avrupa’da özellikle Almanya’da, İtalya’da, Avusturya’da, İspanya’da ve kısmen Hollanda’da çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Ozon, oksijenden iletilen yüklü bir gaz, çabuk bozulabilen bir gaz ve zehirli bir gazdır, medikal kullanımda o yüzden düşük konsantrasyonlarda kullanıyoruz. Ozon yıllardır sterilizasyonda kullanılan bir maddedir. Bazı gelişmiş şehirlerin suları artık klorla değil ozonla temizlenmektedir, bazı havuzların suları ozonla temizlenmektedir. Ozon hem güçlü bir antibakteriyal hem güçlü bir mantar önleyici hem de güçlü bir virüs önleyicidir, temizliğe çok katkıda bulunan bir maddedir. Tıpta vücut kan akım sistemini düzenleyici etkisi, bazı serbest radikallerin üzerindeki etkileri nedeniyle tıbbi tedaviye girmiştir. Ancak spekülatif yönü de çok fazladır suistimale açık bir maddedir. Bugün günümüzde birçok kullanılan güzellik, yağ aldırma, vs. gibi bence çok uygun olmayan endikasyon alanlarında da kullanılmaktadır. Endikasyon alanı haddinden fazla geniş tutulmaktadır. Biz bel ağrısında ozonu nükleozis amacıyla kullanıyoruz. Son yıllarda bu konu ile ilgili prestijli dergilerde yayınlar bulunmaktadır. En son yayınlardan birinde meta analizi yapmışlar ancak meta analizlerin de değerlendirmeleri sorunludur bu değerlendirmeye göre ozonun orta derecede bir etkinliğinden bahsedilebileceğini henüz yeterli veri bulunmadığını ancak uygulamaya değer bir uygulama olduğu gibi Kişiye zararı az ama beklenenden fazla da etkisi olduğu karşılaştırmalı çalışmalarda kanıtlanmıştır. Biz de bundan yararlanarak hem disk içine ozon vererek diskin küçülmesini sağlamaya çalışıyoruz. Hem de oradaki enflamasyonu çözmeye yardımcı oluyor, çift yönlü etki yapıyor. Bunun yanı sıra bazı adalelerin içine veya faset eklem dediğimiz eklemlerin içine ozon uygulaması yaparak da faydalı etkilerini gözlemliyoruz hastalarımızda. Bu anlamda da ozon uygulamasını kullanıyoruz.”
.Ozon tedavisi nasıl yapılır? Kaç seans sürer? etkisi nedir?

“Ozon, özel bir oksijen tüpüne bağlı jeneratörden üretiliyor. Yine steril bir ortamda yapılır, skopi kullanılır yine ozon uygulayacağınız yeri görüntülemeniz gerekir. Daha sonra o bölgeye 25 mg ya da 20 mg litre gibi düşük konsantrasyondaki ozonu enjekte ederiz. Seans genellikle iki üç saat sürer. Belde de faset eklemlerde de iki üç saat sürmesi önerilen süredir. Yine onda da işlemden sonra hastanın dinlenmesini bekleriz, üç beş gün işe gitmemesini öneririz. Benim gözlemim olarak fayda oranı da yüzde 60-70 oranındadır.”