Beyin Kanamaları

Mart 3, 2021 - 12:12

Farklı Oluşum Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri İle

BEYİN KANAMALARI

Beyin kanaması, zannedilenin aksine bir değil pek çok farklı sebepten dolayı ortaya çıkabilen oldukça karmaşık bir hastalık. Genel olarak beynin zarları arasında, beyin içerisinde veya kafatası ile saçlı deri arasındaki kanamaların tümüne birden beyin kanamaları deniyor. Bunların bazıları tedaviye ihtiyaç gösterirken bazıları hiçbir tedavi gerektirmiyor.

Beyin kanamalarının en fazla, travmaya uğramış olgularda görüldüğünü belirten Acıbadem Hastanesi Bursa Nöroşirürji Uzmanı Prof. Dr. Kaya Aksoy, özellikle trafik kazası, düşme gibi travmalardan sonra beyin kanamalarının görülebildiğini söylüyor. Travmadan sonrası cilt altında oluşan kanamalar, özellikle çocuklarda çok önemli. Çünkü bunlar herhangi bir şekilde tedaviye ihtiyaç göstermese bile, çocuğun kan miktarı az olduğu için, cilt altıyla kafatası arasında biriken kanama çocukta kansızlığa neden olabiliyor. O yüzden bu kanamanın miktarının mutlaka saptanıp çocuğa kan takviye edilmesi gerekiyor.

Epidural kanama: Beyin kanaması türlerinden bir diğeri, beynin en dış zarıyla kafatası kemiği arasında oluşan kanamalar. Bunlara, duvarın (beynin en dış zarı) dışındaki kanamalar veya diğer bir değişiyle epidural kanamalar deniyor. Bunlar, kemiğin kırılmasıyla, kemiğin içerisinden geçen damarların yırtılmasıyla ya da kemiğin kendi içinin kanamasıyla biriken kanamalardan oluşuyor. Prof. Dr. Aksoy bu tür hastalarda cerrahi müdahale açısından çok hızlı davranmak gerektiğini vurguluyor: “Özellikle, kaza geçirdikten sonra belirli bir dönem uyanık kalıp da daha sonra şuur kapanan hastaları muayene ederek, beyin zarıyla kemik arasındaki kanamanın varlığını saptadıktan hemen sonra acilen ameliyata almamız gerekiyor. Almadığınız takdirde ölümle, sakatlıkla ya da bir tarafın felciyle karşılaşmak mümkün. Acil servisten gelebilecek böyle bir hastayı, 10-15 dakika içerisinde ameliyathanede ameliyata başlar hale gelebilmeyi gerektiren bir vaka olarak kabul etmek lazım.”

Subdural kanama: Bir başka kanama türü olan subdural kanamalar ise beynin en dış zarıyla (dura) beynin ortadaki zarı arasında oluşuyor. Bu tür kanamalar da yine darbelerle olabildiği gibi, çok alkol almış kişilerin sarhoşluk sırasında kafasını nereye ve nasıl vurduğunu bilmediği için ufak travmaların ve darbelerin neticesinde uzun dönemli kanamalar şeklinde de kendini gösterebiliyor. Bu tür baskılara karşı beynin bir toleransı olduğunu belirten Prof. Dr. Aksoy, bu toleransın beynin plastisitesi ve elastisitesinden geldiğini söylüyor: “Beyin toleransını kaybettiği ya da sınırına geldiği anda reaksiyon verir hale gelir. Bu durumda hastanın nörolojik tablosunda bir değişiklik olur. Önemli olan bu plastisiteyi ve elastisiteyi aşmadan ve geriye dönüşü olmayan durumlar oluşmadan önce problemi ortadan kaldırabilmek.”

Bebek sallama sendromu: Bir başka kanama türü de beynin son, orta ve alt zarı arasında, su miktarının olması gereken yerden başka bir bölüme geçmesinin verdiği baskıyla ortaya çıkan su toplanması nedeniyle oluşan ve buna eşlik eden kanamalar. Bu durumda problem, su toplanmasının içerisine ufak kan sızması şeklinde görülebiliyor. Özellikle ülkemizde, annelerin gelenekler ve yanlış bilgiler sonucunda küçük çocuklarını uyutmak için ayağında ya da bir örtü yardımıyla elle oluşturulan salıncakta hızla sallanması bebek sallama sendromu denen ciddi bir hasara yol açabiliyor. Prof. Dr. Aksoy, anneleri konuyla ilgili şöyle uyarıyor: “Bu gibi durumlarda beyin zarlarının yırtılması, beyinle kafatası kemikleri arasında veya beynin en son zarı arasındaki askı toplardamarları dediğimiz bölümlerin yırtılması sonucunda kanamalar oluşabilir. Annelere özellikle çocuklarını uyutmak için kesinlikle bu şekilde sallamamalarını söylüyoruz. Bir çocuk sallanmadan da sonunda uykuya dalacaktır, ama sallamak çocuğun beynini sallamakla eşdeğer.”

Subaraknoid kanama: Beyin kanamalarının en önemlisi, vücuttaki bütün damarların korunması için, beyin omurilik sıvısının gezdiği zarların arasında bulunan bölümde seyredeni. Burası damarların herhangi bir şekilde sıkıştırılmamasını, bükülmemesini sağlayan bir mekanizma aslında. Beyin omurilik sıvısı içerisine bir kanamanın sızması, subaraknoid kanama denilen ve özellikle damarsal problemlerin olduğu hastalarda görülen durum. Eğer damarda damar sertliğine, tansiyonun artımına, yumaklaşmanın, balonlaşmanın veya damardaki diğer başka anomalilere bağlı olan bir kanama oluşursa, kanamanın ilk ortaya çıktığı nokta bu su sistemi oluyor. Ani bir sızma ile çok şiddetli baş ağrısı oluşuyor. Beyin omurilik sıvısı, beyinden omuriliğe kadar gittiği için, bu sızmanın neticesinde beyin basıncını artıyor ve ense sertliği meydana geliyor. Böyle bir beyin kanaması, damardaki balonlaşmanın ani patlamasıyla kişinin birden yere düşüp bayılmasına, çok şiddetli ve gelip geçici bir baş ağrısına sebep olabileceği gibi hastayı komaya sokar bir duruma kadar getirebiliyor.

Anormal damarlaşmalar: Beyinde kanama yapan bir başka sebep de anormal damarlaşmalar. Damarsal yumaklaşma denilen atardamarların ya da toplardamarların yumaklaşması veya bir, iki atar damarla beslenip bir iki toplar damarla kendisini boşaltan, görüntü olarak böğürtlene benzeyen bazı damarsal anomalilerin olduğu durumlarda da beyin kanamaları meydana geliyor. Bu damarsal durumların bazılarının doğumsal, bazılarının sonradan geliştiği varsayımları bulunuyor. Beynimizde, kalpten gelen kanı alan, iki adet önde iki adet arkada yer alan atar damarlardan oluşan büyük bir damar sistemi var. Bu damarlar dallanarak, birbirleriyle birleşerek beynin içerisinde bir poligon yapıp, her tarafı besliyorlar. Bu sistem içerisinde, atardamarla toplardamar arasında olması gereken ince yapıdaki damarların doğumsal yokluğu, atardamarın basınçla kanı aniden toplar damara geçirmesine ve damarlarda şişmeler oluşmasına neden olabiliyor. Anormal ağlaşma denen bu durum, beynin normalde belli bir yere gitmesi gereken kanı başka bir yere sevk etmesine sebep olduğu için çalma sendromlarına sebep oluyor. Yani bir tarafa hiç kan gitmiyor veya az gidiyor ve oraya gitmesi gereken kan başka bir tarafa gidiyor.

Tanı yöntemleri

Beyin damarları hastalıklarında, bazı şikayetlerin uzun süre ve belli aralıklarla devamlılığı söz konusu olduğunda tanı programları uygulanıyor. Tetkik yöntemleri kendi içinde belirli bir sıralama izliyor. Örneğin bir hastada baş ağrısı periyodik olarak devam ediyor ve belirli bir bölgede oluyorsa, bu hasta için en basitinden başlayıp daha komplike olanına kadar giden geniş bir tetkik yelpazesi bulunuyor. Tanı yöntemleri olarak, belden beyin omurilik sıvısı alınması, beyin damarlarını görüntüleme metotlarından MR ya da bilgisayar tomografik görüntüleme sistemi kullanılıyor. Çok ufak olan milimetrik boyuttaki damarsal problemler MR ya da bilgisayar tomografide görünmese bile, büyüyüp gerçekten soruna neden olabilecek diğer damarsal anomalileri bu tetkiklerle görmek mümkün. Hastanın kolundaki bir toplardamardan verilen kontrast maddeyle yapılan tetkiklerde bilgisayarın görüntüleme sistemiyle kafanın içerisindeki bütün arteriyel ve venöz damarsal sistemi görmek mümkün. Bilgisayar tomografi beyindeki bütün damarların sağlıklı olup olmadığını tıbbi anlamda kalptekiyle eşdeğer olarak ortaya koyabiliyor. En ileri tetkiklerden birinin ise dijital substruction anjiyografi (DSA) olduğu bilgisini veren Prof. Dr. Aksoy, “DSA, kalp anjiyosu yapar gibi beyindeki damarların patolojisini görme imkanı veren bir teknik. Ama ondan önce MR anjiyo, MR venografi gibi toplardamarların, atardamarların MR’da ve bilgisayar tomografide görülme imkanı sağlanması gerekiyor. Bu bazı hastalıkları engelleme imkanı veriyor” diyor.

Anormal damarlaşmaların tedavisi

Anormal damarlaşmaların tedavisi cerrahi yöntemlerle yapılıyor. Ancak ameliyatlardan sonra bu tür damarsal durumlar ortadan kaldırılsa da bazen daha önce tam kan gitmeyen yerde aşırı kanlanma sorunu yaşanabiliyor.

Beyindeki kan damarlarının ve beyin suyunun akımında fizik kanunlarının hepsinin geçerli olduğunu belirten Prof. Dr. Aksoy, bu mekanizmayı şöyle anlatıyor: “Beyindeki damarsal yapılarda beyin bu akımı bazen normal yaparken, fazla kan geldiğinde damarları kasmak, az kan geldiğinde damarları açmak suretiyle gerekli olan kanı temin etmeye çalışıyor. Ancak damarsal bir anomali olduğu veya kişinin tansiyonu çok yükseldiği zaman beyin bu otoregülasyon işlemini tam yapamıyor. Bu mekanizma işlemeyince de zayıf olan ya da damar sertliği olan bir yerden rahatlıkla kanama olabiliyor.”

Ateroskleroza, damar sertliğine ya da damardaki anomalilere bağlı gelişen kanamalarda ise kanamaların zamanlaması, kanamanın yeri, damarın yeri veya kanamanın ne kadar devam ettiği çok önemli. Bu kanama bazen bir sızma sonrasında ortadan kalktığı gibi, bazen de çok aşırı miktarlarda olabiliyor. Aşırı kanama, su yollarını yırtıp beynin diğer su boşluklarında veya beynin kendi dokusu içerisinde de kanama yapabiliyor. Beynin içerisindeki bölgeye göre kanamanın tedavisi de farklılıklar yaratıyor. Örneğin derinde, az miktarda olan ancak hastanın bir tarafını felç edecek kadar çok ağır problemler yaratmış bir kanamanın cerrahiye ihtiyacı olmuyor. Ancak hastada yarattığı problemler ömür boyu devam edip hiç iyileşmeyebiliyor. Bazı büyük kanamalara anında müdahale edilmesi ise hastada yerleşik problemlerin oluşmamasını sağlıyor. Hasta hızla normal durumuna dönebiliyor. Anormal damarlaşmaların bir kısmına müdahale edilirken bir kısmına edilemiyor. Büyük bir toplar damarın varis gibi bir yerde genişlemesi tedaviye ihtiyaç göstermiyor. Sara nöbetleri oluşturan, küçük böğürtlen gibi birkaç damarla beslenip birkaç damarla kendini boşaltan damarsal sorunlar ise mutlaka cerrahi tedavi gerektiriyor. Cerrahi yöntemin alternatifi olarak derinde, hayati bölgelerde, çıkartılmasında hastaya problemler yaratabilecek bölgelerde, küçük damarsal patolojilerde Gamma Knife kullanılıyor. Balonlaşma problemlerinde ise genellikle embolizasyon denilen radyolojik girişimlerle balonların içerisi kapatılıyor.

Tekrar kanama geçirme olasılıkları

Damarsal problemlerde eğer problem ortadan kaldırıldıysa hastada tekrar kanama oluşması riski de ortadan kalkıyor. Ancak beynin başka bir yerinde başka bir anevrizmanın (damar balonlaşması) gelişmeyeceği garantisi de yok. Damarsal problemlerde ailesel faktörler ön planda olduğu için, ailedeki bireylerden birinde anevrizma varsa diğer bireylerin de sağlıklı olsalar bile MR ve bilgisayarlı tomografi kullanılarak taranması gerekiyor. Kimi zaman farklı amaçlarla çektirilmiş bazı filmlerde, rastlantısal olarak bulunmuş damar balonlaşmaları da bulunabiliyor. Bunların kanama riski çok az, ancak risk sıfır değil. Rastlantısal olarak yakalanmış bir damar balonlaşmasının kanama riski yüzde 2,5. Kanamış, sızmış bir anevrizmanın ilk 72 saat içinde tekrar kanama riski çok yüksek. Damarsal anomaliler içerisinde, ağlaşmalar denilen yani atardamarın aradaki ince sistem olmadan toplardamarla birleştiği vakalarda tekrar kanama riski ise oldukça düşük.

Tümörler ve tedavisi

Tümörlerdeki ani kanamalar ani problemlere neden olabiliyor. Değişik tümörlerin içlerinin kanamaları, o zamana kadar belirti vermezken aniden kolda kuvvetsizlik, ağızda eğrilme ya da gözün hareketlerinin azalması gibi değişik bulgularla hastayı etkileyebiliyor. O zaman tetkik metotlarıyla tümörün nerede olduğu, ne cins olduğu, tedavi imkanının ne kadar olabildiği hastaya anlatılıyor. Beynin neresinde olursa olsun tümörlere nöroşirurjikal olarak ulaşma imkanı var. Ancak beyin içerisinde derinde yer alan çok ufak mili metrik boyuttaki bir probleme ulaşmak zor olabiliyor. Çünkü beyin yuvarlak bir organ olduğu için, probleme ulaşma işlemi 3 eksenli hesap gerektiriyor. Bunun için sterotaksik cihazları kullanılıyor. MR görüntüleriyle de 3 boyutlu ortamda lezyonun nerede olduğunu hesaplama imkanı var. MR’ın ameliyathanede kullanılması ise lezyonun ne kadarının çıkartabildiği, ne kadarının bırakıldığını görme imkanı veriyor. Ultrason da beyindeki küçücük bir tümörün 3 boyutlu görülmesini, yerinin tespitini sağlayan başka bir teknik.

Tümörün iyi ya da kötü huylu olması hasta açısından oldukça önemli. İyi huylu bir tümör, apandisit ameliyatı kadar kolay ve unutulur olabiliyor. Ancak kötü huylu tümörlerin tedavisinde yaşanan en büyük sorun, çıkarılan hücre sayısı logaritmik açıdan, her şeyin çıkartıldığı söylesen de, aslında pratikte oldukça düşük oluyor. Prof. Dr. Aksoy bu tip kanserlerde tedavinin sadece cerrahi değil, gelecekte mutlaka genetik ve moleküler anlamda da yapılabilmesi gerektiğinin altını çizerek şöyle konuşuyor:

“Cerrahların tam tedavi edemediklerini düşündükleri konu beyin kanserleridir. Beyinde yüzlerce tip tümör oluyor. Bunların çoğu bugün cerrahi olanaklarla çıkartılabiliyor. Duruma göre ilaç, radyoterapi, kemoterapi ya da gamma knife yöntemleri kullanılarak hastanın yaşamını kaliteli bir şekilde sürdürecek şekilde tedavi edilebiliyor.”

Başarı oranları ve tedavi sonrası hayat

Prof. Dr. Aksoy, özellikle travmalarda cerrahi tedavi başarı oranlarının çok yüksek olduğu belirterek, “Kanamaları boşaltmak suretiyle rahatlıkla hastaları normal hayatlarına döndürebiliyoruz. Esas problem bu kanamayı yaratabilecek şiddetteki darbenin beyinde meydana getirmiş olduğu tahribatlar. Bu gibi durumlarda beynin normal regülasyonunu tekrar sağlamak için beyne destek tedavileri yapıyoruz. Ama hücrelerin yenilenmesinde çok büyük katkımız olmuyor” diyor.

Özellikle kafa travmaları ve kanamaların olduğu hastalarda şuur durumunda problemler varsa çok iyi bir yoğun bakım şartları ve servisi olması gerekiyor. Yoğun bakımda karaciğer, kalp, solunum gibi bütün vücuttaki parametrelerdeki bozuklukların anında gözükmesi ve gerekirse anında müdahale edilmesi şart. Tüm bu imkanların mevcut olduğu Acıbadem Hastanesi Bursa’da hastalara uygulanan bakım, olası ölüm oranlarını azaltabiliyor. Transferin, yani kaza anından hastaneye gelişin iyi olduğu, bu sırada hastanın ekstra zedelenmediği ve hastanın acile girişinden itibaren iyi bakım şartlarına maruz kaldığı durumlarda ölüm oranları kesinlikle azalıyor. Çünkü en büyük ölüm nedeni hastanın kaza yerinden hastaneye ulaşımında veya hastane trafiğinde yaşanan problemlerden dolayı hastanın çok fazla zedelenmesi. Prof. Dr. Aksoy, beyin tümörlerindeki başarı şansının ise tümörün cinsine, tümörün yer aldığı bölgeye, aynı zamanda cerrahın becerisine ve deneyimine bağlı olduğunu vurgulayarak şöyle konuşuyor: “Deneyim çok önemli, çünkü tümörü çıkartmış olabilirsiniz, ameliyat sonrası hastanın MR’ında herhangi bir şey gözükmüyor olabilir, ama önemli olan ameliyat sonrası hastanın yaşam kalitesidir. Eğer hastanın tümörünü çıkarmayı, bir tarafı felçli ve kendi işlerini kendi göremeyecek şekilde sağladıysanız, o zaman bu doğru yapılmış bir iş değildir. Cerrahın nerede duracağını bilmesi lazım. Her zaman tümörün tamamını çıkartmak gerekmiyor. Kalan kısımları başka tedavilerle de ortadan kaldırmak mümkün.”

Damarsal problemleri ise uygulanan tedavilerle çözmek mümkün. Ancak damarsal problemlerden kaynaklanan kanamanın etkisiyle bilinci tamamen kaybolmuş, bir takım reflekslerini kaybetmiş olan bir hasta hemen ameliyat edilmiyor. Özellikle damarsal balonlaşma ve damarsal ağlaşmalarda hastanın bilinç durumu, normalizasyonu sağlandıktan sonra ameliyat ediliyor.

Hipertansiyona bağlı kanamalarda ise hastanın kan yoğunluğunun miktarına bağlı olarak hasta hemen ameliyata alınabiliyor. Bir hipertansiyon hastasının beyin kanaması sonrası yaşama yüzdesi kanamanın yerine ve büyüklüğüne göre değişiyor. Bu oranın tamamen kişiye özgü olduğunu belirten Prof. Dr. Aksoy, “Örneğin noktasal bir kanama tam bacağa ve kola gelen liflerin olduğu yerden geçiyorsa, hastanın bacağında ya da kolunda tamamen felç yaratabiliyor. Kanama herhangi bir müdahale olamadan kendi kendine eriyor ama orada yaratmış olduğu hasar kalıcı oluyorsa, hastada inme oluşuyor. Bazen çok büyük kanamalar, hayatı tehdit eder, hastanın şuurunu bozar gibi olsa da çıkartıldığında hastada hiçbir bir problem kalmayabiliyor” diyor.

HİPERTANSİYON HASTALARINA ÖNERİLER

– Aşırı sıcaklarda dışarı çıkmayın.

– Hipertansiyon ilaçlarını mutlaka düzenli kullanın. Aynı ilacı senelerce kullanmaktansa arada doktor kontrolüne gidip, ilaçlarınızı değiştirip değiştirmemeniz gerektiğini öğrenin.

– Beslenmenizi düzenleyin, varsa obezitenin ortadan kaldırılması gerekiyor.

– Hipertansiyon dolayısıyla bir kez beyin kanaması yaşayan bir hastanın birden fazla kanama riski var. Bu yüzden hastaların hastalığın risklerinin bilincinde olması ve doktoruyla işbirliği içerisinde olması gerekiyor.