Çocuklarda İdrar Kaçırma

Çocuklarda idrar yapma işlev bozukluğunun en önemli belirtisi idrar kaçırmadır. İdrar kaçırma şikayeti genel bir belirtidir. Kabaca idrar yapma işlev bozukluğu 2 grupta incelenir.

1. İSTENMEYEN YER VE ZAMANDA GERÇEKLEŞEN FİZYOLOJİK İDRAR YAPMA (ENÜREZİS)

Enürezis tek başına gece olabildiği gibi, hem gece hem de gündüz olabilir. Sadece gece gerçekleşen idrar kaçırma şikayetinde çocuğun başka bir şikayeti yoktur. Buna enürezis nocturna denir ve  bu durum 5 yaşından küçük çocuklarda hastalık olarak değerlendirilmez. Çoğunlukla kendiliğinden geçer. Ancak 5 yaşından sonra devam ederse psikolojik sorunlara neden olacağından tedavi edilmesi gerekir. Çünkü bu yaştan sonra geceleri olan bu altına kaçırma çocuk için olduğu kadar aile için de sıkıntı verici bir durumdur. Çocuk altını hem gece hem gündüz ıslatıyorsa buna enürezis diürna denmektedir ki daha çok dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromunun bir belirtisi olarak karşımıza çıkar ve bu konu daha çok çocuk psikiyatrisinin konusudur.

2. KONTROL EDİLEMEYEN İDRAR KAÇIRMA (İNKONTİNANS)

Enürezis dışındaki tüm idrar kaçırma durumlarıdır. Sürekli ve aralıklı olabilir. Başlıca 3 nedeni vardır.

a) Sinir sistemini ilgilendiren bir hastalıktan kaynaklanan, mesanenin depolama yetersizliği, boşaltma yetersizliği veya hem depolama hemde boşaltma fonksiyonunun yetersizliği seklinde olabilir. Buna nöropatik mesane denmektedir. Çocuklarda bu grup hastalıkların en sık nedeni merkezi sinir sisteminin yetersiz gelişimidir. Buna nöral tüp defekti denmektedir. Bu defektlerden spina bifida veya myelodisplazi olarak bilinen grupta omuriliğin yetersiz gelişimi, etrafındaki omurların yetersiz gelişimi, bazende lezyonun kemik yapıdaki omurlarda mevcut defektten arkaya doğru taşan bir kese şeklinde olabilir. Bu kese şeklindeki lezyonlara meningosel, meningomyelosel gibi isimler verilmektedir. Bu lezyonların tedavisi cerrahidir. Ancak defekt kapatılsa bile sinir sisiteminin gelişimsel defekti olduğu için mesane fonksiyonları bozuk olacak idrarı tutamama veya kaçırma şeklinde belirti verecektir.

b) Nörolojik veya anatomik bir neden olmaksızın idrar kaçırılması. Bu grup fonksiyonel inkontinans olarak adlandırılır. Aşırı etkin mesane kası aktivitesi ve beraberinde mesanenein depolama yeteneğindeki ve/veya boşaltım kontrol mekanizmasındaki yetersizlikten kaynaklanır.

c) Yapısal nedenlerden kaynaklanan idrar kaçırma. Doğumsal mesane, idrar kanalı anomalilerinden kaynaklanabildiği gibi edinsel olarak travma sonrasında ortaya çıkabilir.

Basit bir idrar kaçırma veya idrarını kontrol edememe belirtisinin arkasında sebepleri sayılan tüm bu kompleks sorunlar olabilir. Bu açıdan her hastanın yeterince değerlendirilmesi, tanının doğru konması ve sebebe uygun tedavi edilmesi gerekir.

Çocukların küçük yaşlarda idrarını kontrol edememelerinin nedeni mesanenin ve onun sinir sistemiyle ilişkisini sağlayan bağlantıların yetersiz gelişimidir ve bebek ve çocuklarda nörolojik yetersiz gelişim nedeni ile idrarını tutamama normal bir durumdur. İdrar ve dışkı kontrolünün normal seyri sırayla; dışkının gece kontrolü, dışkının gündüz kontrolü, idrarın gündüz kontrolü ve en son idrarın gece kontrolü şeklindedir. Bu süreç genelde 3-5 yaşlarında tamamlanır.

İdrar kaçırma nedenlerinden olan nörolojik veya anatomik bir  neden olmaksızın idrar kaçırılması yani foksiyonel inkontinans da tanının konup tedavinin düzenlenmesi biraz daha detaylı araştırma gerektirmektedir. İdrar yapma işlev bozukluğu yani disfonksiyonel idrar yapma mesanenin boşalma fazıyla ilgili bir mesane ve mesane çıkımı işlev bozukluğudur. Bu bozukluk gündüz idrar kaçırılmasının en önemli nedenidir. Buna sebep olan başlıca durumlar ise;
Sıkışma sırasında idrar kaçırma (aşırı etkin mesane),
Kıkırdama sırasında idrar kaçırma,
Az etkin mesane.

İdrarını peşpeşe küçük hacimler halinde fışkırtarak veya ıkınarak idrar yapma şeklinde ortaya çıkan idrar yapma işlev bozukluğu,
Kabızlığa, vezikoüreteral reflüye ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına bağlı idrar yapma işlev bozukluğu
Kazanılmış mesane-mesane çıkışı fonksiyon bozukluğu sendromu,
Tüm bu disfonksiyonel idrar yapma nedenlerinin belirtileri;
İdrarını tutamayıp kaçırma
Hemen tuvalete koşma
Ayaklarının ucuna basarak yürüme, bacaklarını çaprazlama, yumruklarını sıkma gibi haraketler ile idrar kaçırmanın önlenmeye çalışılması
İdrarın ince ve uzun sürede yapılması
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
Mesaneden idrarın tekrar böbreklere geri kaçışı
Kabızlık ve kötü tuvalet alışkanlığı ıkınarak ve kesik kesik idrar yapma
İdrararını kaçırmamak için çaba sarfedilmesine rağmen kilotun ıslanması
İdrarın ıkınarak yapılması
Uzun süre idrarını tutma ve daha sonra istemsiz olarak kaçırma
Kahkaha ile gülerken mesanenenin aniden boşalması

Tüm bu nedenlerin ortaya konup hepsine uygu tedavinin başlanması tedavideki esas amaçtır. Her bir nedenin kendine özgü farklı tedavisi vardır. Amaç idrar yapma fonksiyonunu düzenlerken, oluşabilecek mesaneden geri kaçışlar ve idrar yolu enfeksiyonunun önlenmesidir.

ÇOCUKLARDA GECE İDRAR KAÇIRMA (ENÜREZİS NOCTURNA)

Doğumdan itibaren hep olabileceği gibi, belli bir dönem normalken daha sonra ortaya da çıkabilir. 5 yaş öncesi gece altını ıslatma hastalık olarak kabul edilmezken, 5 yaş sonra oluşu hastalık olarak kabul edilir. Her yıl %15-17 oranında kendiliğinden düzelir. %15 oranında gece idrar kaçırmaya kabızlık ve dışkı kaçırma şikayetleti de eklenmiştir.

İDRAR KAÇIRMA NEDENLERİ
Genetik
Psikolojik
Gelişimsel
Ürodinamik
Uyku bozuklukları
ADH (İdrar çıkışını azaltan hormon) eksikliği

EN ÖNEMLİ NEDENLER
Geceleri aşırı idrar oluşumu
Mesane kası aktivitesi
Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşük oluşu
Uyanma eşiğinin yüksek oluşu
İdrar yolu enfeksiyonu

Doğumdan itibaren hep olanlarda daha çok genetik, nörolojik nedenler ile dikkat eksikliği ve uyanma eşiği yüksekliği ve gece idrar oluşumunun fazlalığına neden olan su dengesi bozukluğu önemli nedenler arasında yer almaktadır.

Enürezis Nocturna tedavisi
Çocuğun motivasyonu ve davranış tedavisi
Alarm cihazları
İlaç tedavisi

İdrar çıkışını azaltan hormonun (ADH) verilmesi, mesane kasının istemsiz kasılmalarını azaltan ilaçlar ve psişik sorunları düzelten ilaçlar.
Kuru yatak eğitimi ana baba ve çocuk üçlüsü tarafından gerçekleştirilir:
Çocuğun akşam yemeğinden sonra fazlaca sıvı alınmasına izin verilmez (akşam 17 den itibaren total sıvı alınımını sadece %20 si çocuğa verilir),
Çocuk yatmadan önce tuvaletini yapar, en az 4 ay boyunca çocuk gece tuvalete kaldırılır.
Diüretik (idrar çıkışını artırıcı ) etkisi olan kafeinli içecek (cola) ve yiyeceklerden (çikolata ve kakao) uzak durulur.
Kuru kalınan günler ödüllendirilir.
Psişik sorunlu çocuklarda psikoterapi uygulanır.

Alarm cihazları: Daha çok 7 yaşından sonra yaklaşık 16 hafta süre ile kullanılır.

İLAÇ TEDAVİSİ
Tedavi basamakları:
1. Basamak: Enüretik alarm ve normal doz sentetik ADH (idrar çıkışını azaltan hormon)
2. Basamak: Yüksek doz sentetik ADH (idrar çıkışını azaltan hormon). Yanıt alınamıyorsa istemsiz mesane kası kasılmasını önleyici ilaçlar.
3. Basamak: Antideprassan

Doç. Dr. Salih Somuncu
Medical Park Göztepe Hastanesi Çocuk Cerrahisi Uzmanı
www.medicalpark.com.tr