Çocuklarda Kabızlık

Çocuklarda dışkılama ile ilgili sorunlar bazen çok ciddi sıkıntılara neden olabilmektedir. Bu sorunlardan en önemlileri de kabızlık, dışkı kaçırma (enkoprezis) ve kilot kirlenmesidir (soiling). Bazen bu sorunlar öylesine büyüktür ki, karşıdaki hekim bile zaman zaman çaresizlik içinde kalıp, acaba başka ne yapabilirim diye düşünmek zorunda kalabilir. Sağlıklı bir dışkılama fonksiyonu, birbiri ile iç içe geçmiş ve birbirini dengede turtan 3 işlevin birleşimi şeklindedir. Bu işlevler; barsak içeriğinin kalın barsaktan rektuma taşınması, belli aralıklarla rektumun boşatılması (defekasyon) ve dışkılamar arasında barsak içeriğinin vücutta tutulabilmesidir (kontinans). Bu 3 işlevi kontrol eden mekanizmalarda herhangi birinin anatomik veya fizyolojik anormalliği bu dengeyi bozacaktır.

Dışkılama fonksiyonu bozukluğu ile ilgili farklı tanımlamalar kullanılmaktadır. Klasik olarak kabızlık denilen durumda çocuklarda dışkılama sıklığı dikkate alınmadan dışkının katı olması anlaşılır ve buna ‘’konstipasyon’’ denir. Dışkı hem katı hem de dışkılama sıklığı seyrekse buna ‘’obstipasyon’’ denir. Kabızlığın çözümsüz kalması durumunda barsak içinde taşlaşmış dışkı birikmesine ise ‘’fekal impaksiyon’’ denir. Kabızlığın uzaması ve yeterince tedavi edilememesi, taşma şeklinde dışkı kaçırılmasına neden olmaktadır ki buna da ‘’enkoprezis’’ (kilot kirlenmesi, soiling) denmektedir. Konstipasyon ve enkoprezis çocuklarda sıklıkla birlikte karşılaşılan bir durumdur.

Kabızlık, çocuklarda bir tanıdan ziyade bir belirtidir. Nedenleri de şöylece özetlenebilir: 1.Normal dışkılama (defekasyon) evrelerinin bir veya birkaçında oluşan aksaklıklar. 2. İnce barsağın uç kısımlarını ve kalın barsağı ilgilendiren bir barsak hareketi (motilite) bozukluğu. 3. Dışkının içeriğinden ve kendisinden kaynaklanan anormallikler.

Kabızlık tanısının konması için bazı kriterler gerekmektedir. Bunlar: 1.Çocuğun haftada üçten daha az sayıda dışkılaması. 2. Çocuğun her 4 dışkılamadan birinde ağrı çekmesi veya aşırı miktarda ıkınması. 3. Her 4 dışkılamadan birinde dışkının sert ve parça parça şeklinde olması. 4. Kilot kirlenmesi ile (soiling) birlikte olsun olmasın rektumda sürekli dışkının bulunmasıdır.

KRONİK KABIZLIĞIN NEDENLERİ

1. Sebebi belli olamayan (idyopatik)
2. Anatomik patolojilere bağlı olarak: Anal fissür, öne yerleşimli anüs, anal atrezi (anüs yokluğu) veya anal stenoz (anüs darlığı), genişlemiş kalın barsak sendromu.
3. Sinir sistemi ile ilgili (nörojenik) nedenler: Doğumsal omurilik hastalıkları (spina bifida ve meningomyelosel gibi), omurilik tümörleri, beyin felci (serebral palsi), mental gerilik, Hirschsprung hastalığı, barsak sisiteminin sinirsel gelişim hastalıkları .

4. Hormonal ve metabolik hastalıklar: Tiroid bezinin az veya fazla çalışması (hipo-hipertirodizm), bazı böbrek hastalıkları, kanda kalsiyum veya potasyum seviyesinin düşük oluşu.
5. İlaçlara bağlı: Anetezik ajanlar, epilepsi ilaçları, antidepresan ilaçlar vb.
6. Sistemik hastalılar:Şeker hastalığı (diabetes mellitus), scleroderma.

Bebeklik döneminde ortaya çıkan bir kabızlık çoğu zaman anne sütünden ek gıdalara geçişte ortaya çıkmaktadır. Bu önemli bir kabızlık nedenidir. Bu dönemde eşlik edebilecek bir anal çatlak (fissür), olayı daha da kısır döngüye sokabilecektir.

Dışkı içeriğindeki anormallikler de kabızlığa neden olmaktadır. Beslenme yetersizliği, aşırı inek sütü içimi, mamaların yeterince sulandırılmaması da önemli nedenlerdir. Yine kistik fibrozis gibi hastalıklar dışkı içeriğini bozarak kabızlığa neden olabilirler.

Çocuklardaki kabızlığın nedeninin izah edilemediği, herhangi bir anatomik, nörolojik veya başka bir nedenin olmadığı, dışkılama ve kalın barsak hareket bozukluğu ile karşımıza çıkan ve çocuklardaki kabızlığın %90-95 nedeni ilan ve ‘’Fonksiyonel kabızlık’’ denen bir hastalık grubu vardır. Sebebi tam olarak izah edilemese de bazı nedenlerden bahsedilmektedir. Bunlar; yanlış beslenme, tuvalet alışkanlığı, barsak hareketlerinin yavaşlığı, barsağın hareket sistemini kontrol eden sinirlere ait hastalıklar, iç sfinkterin kasılı oluşu, ağrılı defekasyon ve psikolojik faktörlerdir. Özellikle psikolojik bazı etkenlerin ve tuvalet terbiyesinin önemli olduğu bu konuda düşünülmektedir.

Kabızlıkta nedenin ortaya çıkarılması için kullanılan bazı tanı yöntemleri vardır. Bu yöntemler: 1.Hastanın hikayesinin çok iyi alınıp, kabızlık ve eşlik eden sorunların saptanması, başlangıç zamanı, kabızlığın irdelenmesi gerekir. 2. Fizik muayene: Dikkatlice yapılan karın muayenesi, anal-rektal muayene, genital muayene ve nörolojik muayene ile birçok bulgu elde edilebilir. Kabızlığın nedenine yönelik önemli ipuçları elde edilebilir. 3.Laboratuvar çalışmaları: Düz karın grafisi, kalın barsak grafisi, anal kanalın ultrasonografik olarak incelenmesi (endosonografi), dışkılamanın grafi olarak değerlendirilmesi (sinedafakografi), anorektal basınç çalışmaları (manometri), biopsi bu yöntemlerden en sık kullanılanlardır.

Kronik kabızlığın tedavisinde öncelikle nedenin ortaya çıkarılması ve nedene yönelik tedavi uygulanması gereklidir. Mevcut bir anatomik bozukluk cerrahi olarak düzeltilmelidir. Kabızlığa neden olabilecek dahili bir hastalık varsa tedavi edilmelidir.

Çocuklarda kabızlığın önemli bir kısmını oluşturan ‘’Fonksiyonel kabızlık’’ tedavisi ise başlı başına bir konudur. Fonksiyonel kabızlık tanısı konulmuşsa; tedavi planlanırken öncelikle aileye hastalık ve tedavi süreci etraflıca anlatılmalıdır. Tedaviye uyulduğu sürece bu durumun düzeleceği mutlaka vurgulanmalıdır. En başta birikmiş ve sertleşmiş gaitanın çıkarılması gerekir. Daha sonra ilaç ve diyet yardımı ile barsak hareketleri düzene sokulmalı, gaita içeriği normal hale getirilmelidir. Sonrasında eğitim ile dışkılama alışkanlığına yön verilmelidir. Tedavi sırasında yapılacak girişimler ve ilaç dozları minimum düzeyde tutulmalıdır. Altta yatan başka bir hastalık saptanmamışsa, çocuk uzun yıllar ve yüksek miktarda laksatif (ishal yapıcı ilaç) kullanmışsa ve kullanmaya devam etmek zorunda ise, kalın barsak filmlerinde ileri derecede genişleme saptanmışsa cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Genişleyen barsak kısmının çıkarılması hiç değilse, kalın barsak geçiş süresini hızlandırmış olur ve ihtiyaç duyulan ilaç miktarının azalmasına neden olur. Bu yüzden cerrahi tedavi son çare ve son alternatif olarak elde tutulmalıdır.

Kronik kabızlığın ve enkoprezisin (dışkı kaçırama) tedavi bazen meşakkatli ve uzun süreli olabilmektedir. Bu aşamada çocuk hastalıkları uzmanı, çocuk cerrahı ve aile birlikte sabırla tedaviyi sürdürmek zorundadır.

Doç. Dr. Salih Somuncu
Hisar Intercontinental Hospital
Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Bölümü