Covid-19’un ve Tedavisinde Kullanılan İlaçların Kalp Ritmine Etkileri

Covid-19 kalpte ritim bozukluğu olan kişileri nasıl etkiliyor? Covid aynı zamanda kalpte ne gibi etkiler bırakıyor? Kalbinde ritim bozukluğu olan kişilerde bu etki nasıl seyrediyor? Covid-19 tedavisinde kullanılan ilaçlar kalpte ritim bozukluğu olan kişilerde yan etkilere neden olabiliyor mu? Kalpte ritim bozukluğuna ve COVID-19’a dair merak edilen tüm soruları Sağlık Bilimleri Üniversitesi Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Kardiyoloji Kliniği Eğitim Görevlisi Prof. Dr. Ahmet Taha Alper yanıtladı.

RİTİM BOZUKLUĞU NASIL BİR PROBLEM?

. Ritim bozukluğu nasıl bir problemdir? Kalbin hızlı ya da yavaş atması da bir ritim bozukluğu mudur?

‘‘Kalbin kendine ait elektriksel bir aktivitesi vardır. Kalp kendisinin kontrolünü kendisi yapar. Beyinden kısmen bağımsız şekilde, beyinden herhangi bir uyarı olmadan kendi elektriksel aktivitesini üretir. Bu aktivite düzgün bir şekilde olmazsa kalbin pompa fonksiyonunu yerine getirmesi mümkün değildir. Kalbin esas fonksiyonu vücudumuza kan pompalamaktır. Bu mekanik bir hadisedir ama bu mekanik hadisenin gerçekleşebilmesi için elektriksel aktivitenin doğru bir şekilde o kaslara yayılması gerekir. Ritim bozukluğu ise kalbin elektriksel aktivitesinin çeşitli seviyelerinde ortaya çıkabilir. Ya çıkışında veya iletilmesinde bir problem vardır. Böyle durumda nabızda ciddi yavaşlamalar olur. Ama bazen hiçbir organik, yapısal problem olmadan istenmeyen noktalardan ritim bozukluğu ortaya çıkabilir. Bu bazen çok hızlanarak bazen de yavaşlayarak ortaya çıkar. İşte bu hızlanmalar temel elektriksel sistemin dışında ortaya çıkan elektriksel aktivitelerle oluşur.’’

. Ritim bozukluğu başka ne tür yakınmalara yol açar?

‘‘Ritim bozukluğu bazen tamamen sessiz de gidebilir. Hiçbir şikâyet yaratmayabilir. Ama birçok zaman da çarpıntı, halsizlik, baş dönmesi, bayılma gibi şikayetlerle ortaya çıkabilir. Bazen çok ilerlerse hasta özellikle kendisinin çok farkında değilse veya semptom yaratmıyorsa çok ileri evrelerde kalp yetersizliği ile de kendini gösterebilir.’’

‘‘RİTİM BOZUKLUĞU VE PANİK ATAK BİRBİRİNİ BESLER’’

. Kalbin düzensiz atmasını kişinin kendisi de hissedebilir mi? Bazen psikolojik kökenleri de var mıdır?

‘‘Ritim bozukluğu ile panik bozukluk, halk arasında bilinen tabiriyle panik atak arasında çok büyük bir ilişki vardır. Ritim bozukluğu panik atağı besler. Kişide bir panik atak yoksa bile zamanla panik atak geliştirir. Hastalarda bu uzun salgın döneminde de çarpıntı ataklarının sonunda bir panik bozukluk gelişmesi söz konusu olmaktadır. Bunlar, ritim bozukluğu ortadan kaldırıldığında genelde bir süre içerisinde düzelir. Bu ikisini birbirinden ayırt etmek çok önemlidir. Çünkü panik atak teşhisi konulmuş ama elektrokardiyografide o sırada ritim bozukluğu yakalanamadığı için, hastada organik bir problem yokmuş, sanki onu kendisi hissediyormuş gibi bir şeye maruz kalır. Hastanın çok şikâyeti olmasını, çevresi de panik atak olarak yorumlar. Ve önünde sonunda birisi EKG çektirmeyi akıl eder ve EKG’de o ritim bozukluğu çıkar. Ama organik bir problem olmadan da bazen panik bozukluk ortaya çıkabilir. Kaygı da ritmin bozulmasına neden olur. İkisi birbirini besler. Kaygı tedavi edildiğinde o da düzelir. Bazen hastanın duygu durumları da düşünülerek değerlendirme yapılmalıdır.’’

. Gülmek, güzel düşünceler, mutlu hissetmek, kalp sağlığına gerçekten iyi gelir mi?

‘‘Gülmek, umut, depresyon, kaygı gibi birçok şeyin ölçeği çok objektif delillendirmelerle insan hayatına yansıyabildiği ortaya konmuştur. Kahkaha attığınız zaman 24 saat etkisi sürüyor. Suni gülmelerin bile faydası oluyor.’’

RİTİM İLAÇLARI ÖMÜR BOYU MU KULLANILIR?

. Ritim ilaçları ömür boyu mu kullanılır?

‘‘İlaçtan önce hastanın kendi hayatına dikkat etmesi gerekir. Eğer kilosu varsa kilosunu vermeli; uyku düzeni kötüyse uyku düzenini yoluna sokmalıdır. Onun dışında astım ve grip gibi başka ilaçları almamalıdır. Astım ilaçları bazen ritim bozukluğunu çok ciddi bir şekilde tetikleyebilir. İlaç kullanmak durumundaysa ve ilaç kullanmaktan bıkmışsa elimizde kateter ablasyon dediğimiz yöntem var. Ritim bozukluğunun düzeyine, hastanın kalbini etkileme düzeyine göre ablasyon tekniklerini uygulayarak ritim bozukluğu gelişen odağı bulup yakarak ortadan kaldırabiliriz.’’

ABLASYON NASIL YAPILIR?

. Ablasyon nasıl yapılır? Anestezi nasıldır? Hastanede yatmak gerekir mi?

‘‘Ablasyon çok farklı hasta gruplarında uygulanır. Nispeten daha kolay olan kateter ablasyonlar olduğu gibi daha riskli ve daha komplike olan büyük bir kalp operasyonu gibi düşünebileceğimiz ablasyonlar da var. Bazen üç saat hatta daha uzun sürelerle kateter ablasyon yapılabilir. Bazen de bir saatlik bir işlem olarak yapılır. Hastalık farkları olduğu için kendi aralarında başarı oranları da farklıdır. Mesela SVT dediğimiz bir ritim bozukluğundaki ablasyon başarı oranımız genellikle yüzde 90’ın üzerindedir ve nüks oranı yüzde 1 bile değildir. Tecrübeli ellerde işlem riski çok çok düşüktür. Böyle hastalara çok fazla ilaç başlamayıp ablasyon yapmayı tercih ederiz. Ama atriyal fibrilasyonda ablasyon işlemi daha kompleks bir işlemdir. Riski biraz daha yükselir; başarı oranı biraz daha düşer. Karıncık kaynaklı hayatı tehdit eden ritim bozukluklarında ise işlem daha uzun ve daha riskli olabilir. Nüks olasılığı daha yüksektir. Ablasyon bazen genel anestezi altında yapılır. Ama SVT’leri çoğunlukla hastayla konuşarak yapmayı tercih ederiz. Çünkü bu işlemin iki aşaması vardır. SVT’lerde ne olduğunu, nerden olduğunu, nasıl kaynaklandığını bulabilmek için özellikle ritim bozukluğunu tetiklemek gerekir. Eğer hasta uyutulursa ritim bozukluğu işlemin başında tetiklenemez; bu da işlemi sabote eder. O yüzden hastada hafif düzeyde heyecan olması, ritim bozukluğunu daha kolay tetiklememizi sağlar.’’

RİTİM BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN COVID TEDAVİSİ

. Kalpte ritim bozukluğu olup covid tanısı alan bir hastada tedaviye yaklaşım nasıldır?

‘‘Covid-19’un tedavisinde özellikle erken dönemde kullanılan sıtma ilaçları ve bazı antibiyotikler ritim bozukluğunu tetikleyebiliyor. Bu nedenle ritim bozukluğu olan bir kişinin sıtma ilaçlarını ve bazı antibiyotikleri diğer ilaçlarla kullanması mümkün değildir. Bunu hastalarımıza da söylüyoruz. Hastalara şu anda Sağlık Bakanlığı’nın kullandığı favipiravir daha çok veriliyor. Bu ilaç ritim bozukluğu hastalarında güvenle kullanılabilir. Çünkü ritim ilaçları ile etkileşimli bir ilaç değil.  Biraz karaciğer enzimlerinin asit düzeylerinde oynama yapabilir. Ama covid-19’un erken döneminde çok sık olmasa da bazı hastalarda kalbin direkt enfeksiyonu şeklinde seyredebiliyor. Fakat son dönemde covid hastalarında yapılan MR çalışmaları bizi çok rahatsız etti. Çünkü hasta covid-19’u asemptomatik geçirmiş olsa bile bu hastalarda ciddi kalp kası tutulumları söz konusu oluyor. Bunların uzun dönemde nasıl bir etki bırakacağını şu anda tam bilemiyoruz. Hastanın beş-on yıl sonra MR’ında hiç beklenmedik bir şekilde kalbin bir yerinde, zamanında geçirdiği viral enfeksiyonun arazı görülebilir.’’

COVID-19 SONRASI NASIL BİR MUAYENEDEN GEÇİLMELİ?

. Özellikle kalpte ritim bozukluğu olan kişiler covid-19 olup iyileştikten sonra bir uzmana gidip covid-19 açısından bir muayeneden geçmeli mi?

‘‘Hasta öncelikle ritim bozukluğunu belgelendirmelidir. Hastanın şikayetleri gerçekten ritim bozukluğu ile ilişkili olabilir. Ama öncesinde bir elektrokardiyografi, holter monitörizasyonu ya da elektriksel aktiviteyi gösteren başka cihazlarla belgelerse o zaman ritim bozukluğunun ciddiyetine göre hastadan başka tetkikler isteyebiliriz. Bir kalp ultrasonu yapılarak kalp fonksiyonunda ne kadar problem olduğu; sonrasında da bir MR yapılarak düzeyi tespit edilebilir. Belki sonra daha kompleks elektro fizyolojik çalışmalar yapılıp ciddi bir ritim bozukluğunun olup olmadığının değerlendirilmesi gündeme gelebilir. Ama bundan hemen, acaba bizde de ritim bozukluğu gelişecek mi; kalbimiz ciddi bir hasar aldı mı gibi bir panik haliyle herkesin MR çektirmesine gerek yoktur. Öncelikle basamak basamak gidilmelidir. Gerçekten kliniğe ciddi bir çarpıntı, elektrokardiyografi ve holter ile tespit edilmiş bir ritim bozukluğu yansıması var mı? Bunlara rastladığımız da oldu. Covid geçirdikten birkaç ay sonra ritim bozukluğu hiç olmayan hastalarda holterde ritim bozukluklarını ve MR’da tutulumlarını da gördük. Dolayısıyla bundan sonra ne yapılabileceğinin kararını vermek çok kolay değil.’’

COVID-19’UN TEDAVİSİNDE VE SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

. Covid-19’un tedavisinde ve sonrasında özellikle kalp hastalığı olan kişilerde nelere dikkat edilmelidir?

‘‘Covid, endotel dediğimiz damar duvarının iç kısmındaki asıl önemli tabakayı tutabiliyor. En içteki bu tabaka kanın akışkanlığını sağlar. Aslında gençliğimiz endotele bağlıdır. Çünkü biz bir kan havuzu içerisinde yaşıyoruz. İğneyi vücudunuzdaki herhangi bir yere batırdığınızda kan çıkmayan bir yer yok. Kan ağı içindeyiz ve o ağ damarlar sayesinde sağlanıyor. Covid bu endotel tabakasına saldırıyor. Endotel tabakasındaki kanama pıhtılaşma dengesini bozabiliyor. Bu nedenle covid geçiren hastalarda D-dimer düzeylerine genellikle bakılıyor ve çok yüksek tespit ediliyor. D-dimer kan pıhtılaşma değerini gösteren çok önemli bir parametredir. Bunun tedavisi için tam bir uzlaşma yok. Fakat özellikle yüksek riskli olan hastalara ben daha güçlü kan sulandırıcıları bir süre kullandırtıyorum. D-dimeri takip edip D-dimer düşene kadar da verebiliyoruz. Bazen daha yüksek riskli hastalara rutin verdiğim oluyor. Covid pıhtılaşmayı arttırmasının yanında direkt akciğer embolisi de yapabiliyor. Tamamen sağlıklı bir insanda pıhtılaşma eğiliminden dolayı kalp krizi de ortaya çıkabiliyor.’’

‘‘BİLİNÇLİ HASTALAR SITMA İLACI VERİLDİĞİNDE DANIŞIYORLAR’’

. Covid-19 testi pozitif çıkanlara klasik ilaçlar gönderilmeden önce kalp, diyabet gibi problemleri olduğu soruluyor mu?

‘‘Özellikle ilk başta ritim bozukluğu olan hastaya sıtma ilacı hemen reçete ediliyordu. Fakat daha sonra bu azaldı. Şimdi, Türkiye’de de üretilen favipiravirin kullanıldığına şahit oluyorum. Ondaki etkileşimi de henüz bilmiyoruz. Ancak daha önceki literatürden böyle bir olumsuz beklenti içinde değiliz. Ama çok nadiren de olsa sıtma ilacı hidroksiklorokininin hala reçete edildiğini görüyorum. Bu hastaların çoğu bilinçli hasta; bana danışıyorlar ve kesinlikle kullanmamaları gerektiğini söylüyorum. Bazen bazı antibiyotikler de eklenebiliyor. Özellikle ritim düzenleyici ilaç kullananların bunları da dikkatli kullanılmaları gerekiyor. Çok elzem değilse ritim düzenleyici ilaç bir süre kesilebilir. Hasta bu kar zarar hesabını doktoruyla karşılıklı yapıp antibiyotik ihtiyacı varsa onu kullanabilir.’’

İLAÇLAR NE KADAR GÜVENİLİR?

. Covid-19 tedavisi için verilen ilaçları hiçbir problemi olmayan insanlar da yan etkileri var diye kullanmıyorlar. Bu yüzden uzmanlar ve Sağlık Bakanlığı yetkilileri hastaları, ilaçları almazlarsa ağırlaşabilecekleri konusunda uyarıyorlar. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz?

‘‘Favipiravir bazı hasta gruplarında oldukça etkili gözüküyor. Hastalığın ilerleyişinde bir yavaşlama, bir durdurma yaptığına dair çok ciddi anektodal geri dönüşleri oldu. O yüzden favipiravir kullanmaktan çekinmesinler. İlaçların oldukça da organize bir şekilde dağıtıldığını ve herkese ulaştırılabildiğini düşünüyorum. Milyonlarca insanın hasta olduğu bir pandemide ufak tefek şeylerin olması kaçınılmazdır. Fakat yine de sıtma ilacının reçete edildiğini söyleyebilirim. Favipiravir, Japon menşeili bir ilaç. Şu an bir de remdesivir var; bildiğim kadarıyla nadiren ulaşılabiliyor. Remdesivirin de sonuçları çelişkili ve mortaliteyi azaltmadığına dair yayınlar çok fazla. Favipiravire dair de çok çok güçlü deliller yok ama en azından anektodal tecrübe çok fazla. Pleconaril de çok eski bir sıtma ilacıdır ve romatizmal hastalıklarda kullanılanılır. Hidroksiklorokin içerir. Eğer kişide yapısal bir kalp hastalığı, ritim bozukluğu yoksa pleconaril kullanması çok büyük bir olumsuzluğa yol açmayacaktır.’’

KALP PİLİ OLANLARIN VE AV TAM BLOK HASTALARININ DURUMLARI…

. Kalp pili olan ve AV tam blok hastalığı bulunanlar nelere dikkat etmeliler? 

‘‘Kalp ritim bozukluğu, kalpte tıkalı damarları, yüksek tansiyonu ve şeker hastalığı olanları bırakın bu kadar risk faktörünü taşımayan, tamamen sağlıklı insanların bile covidden kaybedildiğine şahit oluyoruz. O yüzden mesafemizi korumak, maskemizi takmak, izole olmak, hijyene dikkat etmek dışında yapılabilecek pek fazla şey yok. AV tam bloğun ise en önemli tedavisi kalp pili takılmasıdır. Onun dışında bir tedavi söz konusu değildir. Kalp pili dünyanın sonu değil; insanların çoğu bir süre sonra kendi üzerlerinde kalp pili olduğunu bile hatırlamıyor. AV tam blok hastalarının önemli bir kısmında mekanik bir problem yoktur. Sadece elektriksel bir problem vardır. Kalp kası sağlıklı bir kişiye kalp pili taktığınızda hasta uzun yıllar hiçbir şikayeti olmadan hayatına devam eder. Ama tam blokla yaşanmaz. 100 yaşında da olsa hastayı tam blokla evine göndermeyiz.’’

. Covid-19 kalpte ritim bozukluğu olan hastalarda nasıl seyrediyor?

‘‘Kalpte ritim bozukluğu olan hastalar çoğunlukla covidi atlattılar. Fakat genç sağlıklı olmasına rağmen ciddi ritim bozukluğu olup uzun süre ritim bozukluğu yaşamayan ama covid-19 sürecinde yeniden hayatını tehdit eden ritim bozukluğu ile karşı karşıya kalan hastalar da oldu. Sadece covid-19’a bağlamamak lazım. Covid-19 zaten bir enfeksiyon ve vücudu başlı başına strese sokuyor. Başka bir enfeksiyon olsa belki yine o ritim bozukluğunu yaşayacaktı. Ancak covid-19 tanısı alan hastalar, test sonucunu bildiren doktorlara kalp problemiyle ilgili mutlaka bilgi vermelidirler.  Hastalar bundan korkmasınlar; elimizde çok ciddi ritim düzenleyici ilaçlar, kalp pilleri ve farklı farklı seçenekler var. Yani o hastalık sürecinde o ritmi kontrol altına alma imkanlarımız var.’’

KALP YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA COVID-19 NASIL SEYREDİYOR?

. Kalp yetersizliği olan hastalarda covid-19 nasıl seyrediyor?

‘‘Covid-19’dan önceki dönemde kış ayları geldiğinde kalp yetersizliklerin genellikle bazı enfeksiyon durumları ile beraber azdığını hep şahit olurduk. Hastada ek birtakım hastalıklar varsa, basit bir gribal enfeksiyon diye düşündüğünüz şey çok ağır seyredebiliyor. Çünkü kalp yetersizliği olduğunda kalbin bağışıklık sistemi çok iyi çalışamıyor; o mikrobu yenebilme gücünüz zayıflıyor. Eğer kalp yetersizliği varsa covid-19 ile birlikte olmuşsa bu hastanın çok daha yakın takip edilip hem kalp yetersizliği tedavisinin hem de covid-19 tedavisinin çok uygun bir şekilde yapılması gerekiyor. Birden fazla branşın bu hastayı takip etmesi gerekiyor. Mutlaka bir kardiyolog, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, belki hastanın diğer durumuna göre göğüs hastalıkları uzmanının bir arada hastayı takip etmesi gerekiyor. Çünkü bu hastayı tamamen toparlayabilmek çok kolay değil.’’

‘‘COVID ŞİKAYETLERİ BİRAZ DA ALINAN VİRÜS MİKTARIYLA İLİŞKİLİ’’

. Kalp yetersizliği olan bir hasta hiç belirti vermeden ayakta covid-19 geçirmiş olabilir mi?

‘‘Kalp yetersizliği olan bir hasta hiç belirti vermeden ayakta covid-19 geçirmiş olabilir. Covid-19’da ölüm oranlarının çok çok yüksek olmadığını, çoğunluğun semptomsuz geçirdiğini düşünüyorum. Yani bir hastalık kalp yetersizliği de olsa kişi bunu hiçbir şikâyet olmadan geçirebilir. Çünkü bu biraz da aldığı viral yükle ilişkilidir. Çok az bir miktar virüs almışsa ilk seferde onu bağışıklık sistemi dengeleyebiliyor. Bir salgın olduğu için tabii ki gripten çok çok yüksek bir oranı var ve bu bizi çok etkiliyor. Herkes bir anda covid olursa bütün sistem çöküyor. Yoksa bir kalp krizi kadar ölüm riski yüksek bir hastalık değil. Kalp krizinin ölüm riski, büyük bir kalp kriziyse çok çok yüksektir. Bazı durumlarda yüzde 40’lara ulaşır. Covidde bu kadar risk yok ama salgın olduğu için bir anda milyonlarca insanı ve bütün sistemi etkiliyor. Bu da çok yüksek ölüm sayılarına ulaşılmasına sebep oluyor. O nedenle ciddi bir baskıyla karşı karşıyayız.’’

RİSK GRUBUNDAKİ HASTALAR EVDE Mİ, HASTANEDE Mİ TEDAVİ EDİLMELİ?

. Bir belirtisi olmayan ama kalpte ritim bozukluğu, kalp yetersizliği bulunan, stent takılı olan, bypass geçirmiş, kalp kapağında sorun olan kişiler evde mi yoksa hastanede mi tedavi edilmelidir?

‘‘Bu biraz da hastanenin şartları ve yatak sayısıyla ilişkili bir durumdur. Çok fazla risk faktörü olan bir hastayı hastanede takip etmek isteyebilirsiniz. Ama hiçbir şikâyeti yoksa evde de bu hastayı gözlemleyebilirsiniz. Fakat bazen çok hızlı ilerlemeler de olabilir. Hasta sabahleyin çok iyiyken akşama doğru hemen çok hızlı bir şekilde ilerleyebiliyor. Eğer toplum olarak kurallara çok riayet eder hasta sayımız azalırsa riskli hastalarımızı da artık hastanelerde takip etme imkânı bulabiliriz. Ama bütünüyle asemptomatik hastaların bir kısmı hastanede de yatmak istemiyor. Hastanede yatmanın dezavantajı, özellikle covid servisinde yatıyorsanız belki de virüs alışverişiniz hala devam edecek. Böyle bir hastayı yakın takip etmek gerekir. Şikayetlerde en ufak bir değişiklik olursa hemen hastaneye yatırmak belki de en doğrusudur.’’

. Kalp hastalarının kan sulandırıcı kullanmaları onlar için bir avantaj olabilir mi?

‘‘Covid-19’un özellikle hem pıhtılaşma problemi hem de kalp tutulumu yarattığı düşünülürse  kesinlikle avantaj olabilir. Mesela tansiyon ilaçlarının bazılarının covid-19’da olumlu etkileri olduğunu biliyoruz. Hatta bazı kalp ilaçlarının virüsü öldürdüğüne dair şeyler de var ama çok geniş çaplı çalışması yok. O yüzden kalp hastaları ilaçlarını kesinlikle almaya devam etmeliler. Özellikle de kalp yetersizliği varsa ilaç kullanımı çok hassas.’’

‘‘HASTANELERDE GERÇEKTEN CEPHEDE GİBİ BİR SAVAŞ VERİLİYOR’’

. Türkiye’de hastalığın bu kadar yayılmasının nedeninin insanların bu hastalıktan korkmaması yeterince ciddiye almaması diyebilir miyiz?

‘‘90 yıl önce bir vatan mücadelesi verdik. Bugün pandemide de bir kurtuluş mücadelesi veriyoruz. Bunun bilincinde hareket etmeliyiz. Bireysel korumanın ötesinde çevremizdeki dostlarımızı yakınlarımızı da koruma altına almalıyız. Hastanelerde gerçekten cephede gibi ciddi bir savaş veriliyor. Doktor arkadaşlar hep psikolojik hem de fiziksel olarak büyük bir baskı altındalar. O baskıyı hafifletme adına, bu milletin ferdi olarak hepimizin bu savaşın farkında olmamız gerekiyor. Bilinçsizce bir hareket mutlaka o ateşin bir gün bizi de yakması demektir. Bu savaş artık kapımıza dayandı. O mikrobun sinsi bir şekilde yayılmasında bir anda istemediğimiz bir görev alabiliriz. Ve şu an elimizdeki tek silah aşıdır. Ben kendi aşımı yaptıracağım. Çünkü başımıza ne geleceğini bilmiyoruz. Çevremdeki birçok arkadaşım gönüllü oldu. Gayet de iyi durumları. Bu aşıyı hepimiz olmalıyız.’’