Diyabet Hastalarına Pankreas Nakli

Pankreas Nakli diyabetik hastalarda normal kan şekeri kontrolü sağlaması sebebiyle diyabetin en iyi tedavi yöntemi olarak kabul edilmiştir. İlk pankreas nakli 1966 yılında Amerika’da Minnesota Üniversitesi’nde yapılmıştır. Gerek başlangıçtaki cerrahi teknik problemler, gerekse o dönemde bulunan immünsupresyon ajanların yeterli etkinlikte olmaması sebebiyle başarılı sonuçlar alınamamıştır. 1990’lardan itibaren etkili immünsupresyon ajanlarının kullanıma başlanması ve cerrahi tecrübenin artması sonucunda, günümüzde yüzde 90 oranında hastalara insülinden uzak yaşam sağlanabilmektedir.

Pankreas nakli Amerika ve Avrupa’da olduğu gibi ülkemizde de resmi kurumların giderlerini karşıladığı, uygun diyabetik hastalarda en etkili tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Florence Nightingale Hastanesi Böbrek ve Pankreas Nakli Programı Direktörü Doç. Dr. Barış Akın, pankreas nakliyle ilgili detaylı bilgi verdi.

Niçin pankreas nakli yapılır?
Pankreas nakli sayesinde diyabetik hastalar insülin tedavisinden kurtulurlar. Uzun yıllar yediklerinin ve aktivitelerinin insülin tedavisine göre ayarlandığı bir düzende yaşarken pankreas nakli sonrası herkes gibi yiyebilir ve egzersiz yapabilirler. Diyabetik bir hasta için pankreas nakli sonrası yaşam kalitesindeki artış mutlaka çok değerlidir. Ancak pankreas naklinin esas amacı diyabet hastalığının yıllar içersinde oluşturacağı ciddi problemlerin gelişmesinin önlemesidir.

Diyabet hastalarında kan şekerinin düzenli kontrol altında bulunmaması sonucu tüm vücuttaki hücreler hasar görür. Yıllar içerisinde diyabetin oluşturduğu hasar sonucunda genç yaşta görme kaybı, böbrek yetmezliği, koroner hastalığı, damar tıkanıklığı sebebiyle amputasyonlar gibi ilerleyen dönemde hastanın yaşam süresini ve kalitesini önemli ölçüde değiştiren problemler gelişir. Tip-1 diyabetli hastalarda normal popülasyona göre kör olma riski 25 kat, böbrek hastalığı 17 kat, ekstremitelerinde gangren gelişmesi 5 kat, koroner kalp hastalığı 2 kat  daha fazla görülmektedir. Bu sebeple diyabetik hastalarda kan şekerinin düzenli olarak kontrol edilmesi ve normal değerlerine yakın tutulması önemlidir. Pankreas nakliyle kan şekerinin ideal olarak kontrolü sağlanır ve diyabetin sebep olacağı bu problemlerin gelişmesi önlenir.

Diyabet hastasında böbrek yetmezliği geliştiğinde ne olur?
Diyabetik hastalarda en sık gözlenen problemlerden biri olan böbrek yetmezliği geliştiğinde ve diyaliz tedavisi başladığında, her 10 hastadan 3 tanesi 5 yıl sonunda hayatta kalmaktadır. Başarılı böbrek nakli sayesinde (Canlı vericiden böbrek naklinde) her 10 hastanın 9 tanesi 5 yılda, 7 tanesi 10 yılda yaşamını sürdürebilir. Sağlık durumu daha büyük bir girişimi kaldırabilecek durumda olan diyabetik hastalarda, böbrek yetmezliği de geliştiğinde, pankreas ve böbreğin aynı zamanda nakledilmesi ile, tek bir operasyon sonucunda diyaliz ve insülin tedavisinden kurtulmak mümkündür.  Bu sebeple diyabetik ve böbrek yetmezliği olan hastalarda pankreas nakli için ideal zamanlama, böbrek ile pankreasın aynı zamanda nakledilmesidir. Bu sayede diyabetin nakledilen böbreğe vereceği hasar da önlenmiş olacaktır.

Pankreas nakli hangi diyabetik hastalara uygulanır?
Pankreas nakli Tip I diyabetik hastalarda uygulanır. Diyabet gelişmesinin iki önemli mekanizması vardır. Bunlardan biri insülinin vücutta yeterli salınmamasıdır. Diğeri ise vücutta yeterli insülin olmasına rağmen insülinin cevap verecek dokularda etkisini göstermesine direnç olmasıdır. Tip I diyabetik hastalarda insülin salınması yeterli değildir ve pankreas nakli sayesinde insülinin nakledilen pankreastan salgılanmasıyla kan şekeri normal düzeye düşürülür. Tip I diyabet hastaları genellikle 30-40 yaşlarından önce diyabetin ortaya çıktığı hastalardır. Pankreas nakli için uygun bir aday olup olmadığınızı diyabetinizi takip eden doktorunuzla veya bizle görüşebilirsiniz.

Pankreas naklinde başarı oranı nedir?
Organ nakli ile ilgili en güvenilir sonuçlara ulaşabilmek için transplantasyon faaliyetlerinden sorumlu organizasyon olan Amerika’daki UNOS (United Network of Organ Sharing) ve Avrupa’daki Eurotransplant değerlendirilmelidir. Organ naklinde 1, 3 ve 5 yıllık hasta yaşam oranına ve nakledilen organın işlevini devam ettirmesi (graft yaşamı) oranlarına bakılarak değerlendirme yapılır. UNOS(United Network of Organ Sharing) tarafından açıklanan Amerika’nın organ nakli sonuçlarına göre böbrek –  pankreas nakli sonrası ilk yılda hastaların %90’ı yaşamını devam ettirir ve bu hastaların %90’ında böbrek ve pankreas çalışmaya devam eder. Bu hastaların beş yıl sonra %80’i yaşarken %75’inde pankreas fonksiyoneldir. Pankreas ile birlikte nakledilen böbrek ise ilk yıl sonunda %92, beş yıl sonunda %80’inde çalışır halini korumaktadır. Amerika’daki organ nakli ve sonuçları ile ilgili daha detaylı bilgiye www.unos.org web sitesinden ulaşabilirsiniz.

Pankreas nakli böbrek nakli sonrası mı yapılmalıdır?
Böbrek yetmezliği olan diyabetik hastalarda pankreas nakli için ideal zamanlama, böbrek ile pankreasın aynı zamanda takılmasıdır. Ancak bazı durumlarda pankreas nakli böbrek naklinden sonra uygulanabilir. Bu çeşit pankreas nakli iki durumda olur. Birinci durum daha önce böbrek nakli yapılmış diyabetik hastalara daha sonra pankreas nakli uygulanmasıdır. İkinci durum ise böbrek pankreas nakli için bekleyen ve canlı vericiden böbrek nakli olma olanağı olan diyabet hastalarında ilk önce canlıdan böbrek nakli, daha sonra kadavradan bulunduğunda pankreas nakli yapılması şeklindedir. Bu sayede diyabetik hastalarda yaşam süresi üzerine daha önemli etkisi bulunan böbrek nakli, bekleme listesinde uzun bir süre bekleyerek zaman kaybetmeden bir an önce gerçekleşmiş olur. Hasta, pankreas için nakil listesinde beklerken diyaliz tedavisi alması gerekmeyecektir. Bu hastalarda pankreas naklinin başarısı eş zamanlı böbrek- pankreas nakline oranla daha düşük olmakla birlikte böbrek nakli açısından sonuçları aynıdır.

Sadece pankreas nakli yapılır mı?
Diyabet hastalarının çok az bir kısmında böbrek yetmezliği gelişmeden yalnız pankreas nakli yapılması kararı verilebilir. Ciddi diyabetik komplikasyonları önlemek, sık gelişen hipoglisemi ataklarını önlemek ve kan şekerinin tüm medikal tedavilere rağmen bir türlü kontrol edilemediği diyabet hastalarında uygulanır. Sadece pankreas nakli sonrası önemli yan etkileri olan immünsupresyon tedavisinin riskinin kabul edilebilmesi için ciddi diyabetik problemlerin gelişmesinin daha büyük riskler doğurabileceği hastalarda uygulanmalıdır. Bu gruba iyi bir örnek sık ve tehlikeli düzeyde hipoglisemi atakları gelişmesi sebebiyle ölüm riski bulunan diyabetik hastalardır.
Sadece böbrek nakli yapılmasına kıyasla böbrek ve pankreas naklinin birlikte yapılması daha büyük bir girişimdir. Bu sebeple sağlık durumu iyi olmayan hastalarda sadece böbrek nakli yapılması daha uygun bir yaklaşımdır. Kalp damarlarında tıkanık, miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği olan hastalar kardiyologlar tarafından dikkatle değerlendirilmeli ve pankreas nakli öncesinde kardiyak problemlerin çıkma riski değerlendirilmelidir. Koroner damar hastalığı olan hastalarda gerekli görülür ise koroner-bypass ameliyatı sonrası kalbin performansı değerlendirilerek pankreas nakli yapılabilir.
Pankreas nakli ameliyatı nasıl yapılır?
Pankreas naklinde kişinin kendi organlarına dokunulmaz ve yeni organlar karnın alt kısmına yerleştirilir. Operasyon dört ile altı saat kadar sürer. Genellikle pankreas sağ tarafa böbrek sol tarafa yerleştirilir. Kadavradan pankreas bezi baş kısmının yapışık olduğu ince barsak parçası ile birlikte çıkarılarak nakil edilir. Pankreasa kan gelmesini sağlayan iki büyük damar, yine kadavradan alınan ‘Y’ şeklindeki bir damar kullanılarak birbirine bağlanır ve pankreasın tek bir ana damardan kan alması sağlanır. Bu sayede pankreasa giden bir büyük arter ve kan getiren portal ven, alıcının karın içinde bulunan iliak damarlarına dikilerek birleştirilir. Pankreas naklinde operasyon esnasında ya da takip eden saatlerde kan şekeri düşmeye başlar. Hasta birkaç gün içerisinde tamamen normal kan şekeri düzeylerine sahip olur. Hastalar genellikle 10 – 15 gün içerisinde taburcu edilirler.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar neler?
Hemen ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar transplant merkezinin tecrübesine bağlı olarak büyük oranda değişir. Operasyon sonrası kanama (yüzde 3-10), greft trombozu ve kaybı (yüzde2-10), mesane anastamoz kaçağı (yüzde 5) hemen operasyon sonrası rastlanabilecek komplikasyonlardır. Genellikle ilk sene içerisinde gözlenebilen akut red (yüzde 5-30) yeni bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaçlar sayesinde önlenebilmekte ya da başarıyla tedavi edilebilmektedir. Geç dönemde yine mesane anastamoz kaçağı  (yüzde 5), aşırı sıvı kaybı, ürolojik komplikasyonlar  gözlenebilir.

Pankreas adacık hücresi nakli nedir?
Bazı gelişmiş organ nakli merkezlerinde, gelecekte diyabet hastaları için başarılı bir tedavi yöntemi olabilecek pankreas adacık hücresi nakli konusunda büyük ödenekleri olan hayvan ve klinik çalışmaları yapılmaktadır. Bu tedavi yönteminde beyin ölümü gelişen kişiden pankreas bezi alındıktan sonra bazı enzimatik ve santrifüj yöntemleri ile adacık hücre grupları ayrılır ve bu hücreler karaciğere giden dolaşıma verilerek adacık hücrelerin karaciğer içerisine yerleşip insülin salgılaması sağlanır. Bu yöntemin tam pankreas nakline kıyaslandığında en önemli avantajı ameliyat yapılmadan naklin gerçekleşmesidir. Ancak adacık hücre naklinin uzun dönem sonuçları bilinmemektedir ve kısa dönem sonuçları yeterince başarılı değildir. Ayrıca nakil yapılacak kişiye birden fazla pankreasın gerekmesi sebebiyle organ bulunmasının pratik olarak güçlüğü bu yöntemin dezavantajlarındandır. Adacık hücresi naklinin başarısının artması ve tam pankreas nakli gibi yerleşmiş bir tedavi haline gelmesi için günümüzde çalışmalar sürdürülmektedir.

Kaynak: www.bobreknakliturkiye.com