Diyabette Komplikasyonlar

Ocak 17, 2021 - 17:15

Etiler Memorial Polikliniği İç Hastalıkları Bölümü’nden Uz. Dr. Murat Görgülü, “Diyabetle baş etmenin yolları!” hakkında bilgi verdi.

Kan şekeri kontrolünün sağlanmaması, kısa ve uzun dönemde ciddi sağlık problemleri oluşturabiliyor.
Türkiye’de yaklaşık 3 milyon insanın sorunu olan Diyabet, yaşam kalitesini düşürdüğü gibi ölümle sonuçlanabilen ağır durumlara da neden oluyor.

Halk arasında şeker hastalığı olarak bilinen “Diyabetes mellitus”, erken yaşlarda başlayarak insülin kullanımı gerektiren Tip 1 diyabet ve nispeten daha geç başlayıp erken dönemde insülin kullanımı gerektirmeyen, ilaçlar ve diyetle kontrol edilebilen Tip 2 diyabet olarak ikiye ayrılır. Her iki tipte de amaç, hastanın açlık ve tokluk kan şekerlerinin normal sınırlar içinde tutulmasıdır. İyi kontrol edilmeyen diyabetli hastalarda vücudun metabolik düzenini bozar ve ilerleyen dönemlerde birçok uç organı etkileyen yapısal bozukluklar ile erken başlayan, hızlı seyreden ve yaşamsal organları ilgilendiren damar sertliği ve tıkanıklığı gelişerek, sakatlık ve ölümle sonuçlanabilen ağır durumlar oluşturabilir.

Diyabet hastalığının iyi kontrol edilmemesi sonucu oluşabilecek komplikasyonlar, akut (kısa süre içinde gelişen) ve kronik (daha uzun sürede gelişen) olarak başlıca ikiye ayrılır.

Akut komplikasyonlar, daha çok kan şekeri kontrolünün kısa sürede bozulmasına bağlı; yeni başlamış, tanı konulamamış diyabetlilerde ya da tedavinin yan etkisi olarak gözlenir.

Başlıca akut komplikasyonlar şunlardır:
1- Şeker yüksekliğine ve kullanılamamasına bağlı kanda asit artışı (Diyabetik ketoasidoz koması): Genellikle Tip 1 diyabetli hastalarda, yeni başlamış diyabetli çocuklarda ya da bilinen diyabetik hastada ek bir travmaya bağlı olarak gelişen ağır bir tablodur. Ameliyat, enfeksiyon, bilinçsiz idrar söktürücü ilaç kullanımı, kortizonlu ilaçların kullanımı, sıvı kaybı, gebelik gibi durumlar insülin gereksinimini arttıracağından ketoasidoza zemin hazırlar. Temel bozukluk, yetersiz olan kan insülin hormonu nedeniyle vücudun ve hücrenin enerji gereksiniminin glukozdan sağlanamaması ve çeşitli mekanizmalarla vücuttaki yağların enerji verecek şekilde dönüşümünün yapılmasıdır. Yağların enerji kaynağı olarak kullanılma mekanizması sonucunda vücutta büyük zehir etkisi yapan aseton asetik asit deriveleri oluşur, aseton da bunlardan biridir. Komadaki hastanın bilinç düzeyi her aşamada olabilir, hasta hızlı ve derin soluk alıp verir, buna asidotik solunum tipi adı verilir. Hastanın kasları ve derisi gerginliğini kaybetmiş olarak görülür; genellikle karın ağrısı vardır, hastanın soluğu aseton kokar, hastanın kan gazında asidoz, idrarda keton ve kan şekeri yüksekliği tanıyı koydurur. Hastaya acil olarak kaybettiği sıvı ve elektrolitlerin verilmesi ile düzenli olarak kilosuna göre insülinli dextroz infüzyonu yapılır. Tedavi edilmezse hastada toksik tablo ağırlaşır ve ölüm gerçekleşir.

2- Kanda asitli madde artmadan sıvı kaybına bağlı yoğunluk artışı (Nonketotik hiperosmolar koma): Özellikle diyabetik olduğunu bilmeyen yaşlı hastalarda çok yüksek kan şekeri nedeniyle aşırı sıvı kaybına bağlı olarak gelişen ve kan tuzlarında da orantısızlık oluşması sonucu oluşan bir tablodur. Hastalarda başlıca sıvı kaybının yol açtığı klinik tablolar gelişir, bu tablolar çok hafiften, ağıra kadar değişebilir. Halsizlik, ağız kuruması, bilinçte dalgalanmalar, bazen bilinç kapanıklığı, çarpıntı, hafif ateş, tansiyon düşüklüğü başlıca klinik bulgulardır. Bu hastalarda da genellikle olayı tetikleyen bir durum olabilir, kortizonlu ilaç, idrar söktürücü kullanımı, aşırı beslenme, enfeksiyonlar koma başlangıcına neden olabilir. Hastaya uygun sıvı ve elektrolit tedavisi verilmesi, erken dönemde insülin kullanılarak kan şekeri kontrolünün sağlanması bu tip komanın tedavisini oluşturur.

3- Laktik asidoz koması: İnsan enerji metabolizmasının son ürünlerinden biri olan laktik asit karaciğer ve böbrek tarafından yeniden glukoza çevrilerek enerji olarak kullanılır ya da çeşitli metabolik olaylar sonucunda su ve Co2’ye dönüştürülerek vücuttan atılır. Özellikle ağızdan diyabet ilacı kullanan yaşlı hastalarda, bazı şeker düşürücü ilaçların yan etkisi olarak ve zamanla oluşan kalp, böbrek ve karaciğer yetersizliği nedeniyle vücutta biriken laktik asitin dönüşümü ve atılımı aksar ve vücutta düzeyi artmaya başlar. Çok tehlikeli bir koma türü olan laktik asidoz komasının tanısı ve tedavisi de oldukça zordur. Tanı kesin olarak kanda laktat düzeyinin 5 mEq/l’nin üzerinde olması ile konulur; hastada asidotik solunum, değişken bilinç bozukluğu, karın ağrısı, bulantı ve ağır koma hali gözlenebilir. Tedavide en önemeli basamak, neden olan etkenin ortadan kaldırılmasıdır. Kalp yetersizliğinin, böbrek yetersizliğinin tedavisi ya da neden olan ilacın kesilmesi gibi, daha sonra hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, kan şekerinin insülinle ayarlanması ve asidozu düzeltmek için bikarbonat uygulaması yapılır.

4- Kan şekeri düşmesi(Hipoglisemi): Diyabetli hastalarda en sık gözlenen metabolik bozukluklardan biridir. Özellikle insülin ya da sülfanilüre grubu şeker düşürücü hapları kullanan hastalarda görülür. Hastalar ilaçlarını aldıktan sonra zamanında yemeklerini yemez, az yer yada şiddetli efor harcarlarsa hipoglisemi gelişebilir. Bulgular nörolojik (sinir sistemine ait) ve adrenarjik ( böbrek üstü bezi katekolamin salınımına bağlı) olarak ikiye ayrılır. Nörolojik bulgularda; duygu durum değişiklikleri, ağlama krizleri, unutkanlık, koma, el, kol, yüz uyuşması gibi bulgular. Adrenarjik bulgularda ise; çarpıntı, titreme, soğuk terleme ve acıkma hissi sayılabilir. Tedavi olarak hafif olgularda; ağızdan kesme şeker, meyve, meyve suyu alımı yeterli olurken ağır vakalarda hastanın kan elektrolit düzeyi takip edilerek şeker içerikli serumlar uygulanmalıdır.

Kronik komplikasyonlar kan şekerinin iyi ayarlanamaması sonucu daha geç dönemde oluşan ve damar sistemi ile bazı yaşamsal organları etkileyen durumlardır. Kronik komplikasyonlar diyabetli hastalarda sakat kalma ve ölümlerin en önemli nedenidir. Kronik komplikasyonlar tuttukları organ ve damar büyüklüğüne bağlı olarak mikroanjiopatik (küçük damar hastalığı) ve makroanjiopatik (büyük damar hastalığı) olarak ayrılırlar.

MİROANJİOPATİK komplikasyonlar başlıca şunlardır:

1- Şeker hastalığına bağlı gözdibi damarları bozulması (Diyabetik retinopati): Özelikle uzun süre yüksek seyreden kan şekeri, diyabetin süresi ve tansiyon, kolesterol, ilaç kullanımı gibi ek risk faktörlerinin olması diyabete bağlı göz damar ağında bozulma, kanama ve damar geçirgenliğinde değişkenliğe neden olur. ABD’ de körlüğün en sık nedeni diyabetik retinopatidir. Göz dibi damar ağında zayıf duvarlı yeni damar yumaklarının oluşumu ve kanamaları, makula ödemi, mikrovasküler tıkanma ve sızıntı ile birlikte göz siniri etrafında ödem gelişmesi ile zamanla ağsı tabaka ve görme siniri hasarı artarak körlüğe neden olabilir. Tedavi başlıca kan şekerinin normal tutularak retinopati gelişimini engellemektir. Hafif vakalar düzenli takip altına alınır, orta ve ağır vakalarda FFA (Fundus Fluoresant Anjografi) yapılarak, gerekirse lazer fotokoagulasyon uygulanır. Damarsal yapının çok arttığı vakalarda grid fotokoagulasyon uygulanabilir. Hastalar düzenli olarak göz ve göz dibi muayenesi takibine alınır.

2- Şeker hastalığına bağlı böbrek bozukluğu(Diyabetik nefropati): Uzun süren kontrolsüz diyabetli hastalarda 5 ile 10 yıl arası değişen süreler içerisinde böbrek etkilenmesi başlayabilir. Diyabetin başlangıç yaşı, ırk, diyabetin süresi de böbrek etkilenmesinin şiddetini değiştirir. Yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, sigara gibi risk faktörlerinin varlığı da böbrek tutulumunu arttırır. Hastalarda başlangıçta hiçbir bulgu yoktur, yalnızca erken nefropati evresinde çok idrar çıkarma olabilir. Hastalık ilerleyip orta ve ağır duruma geldiğinde; böbrekten protein kaybı ve toksik madde atılımının azalması nedeniyle çeşitli klinik bulgular gelişir. Albümin kaybına bağlı olarak; vücutta yaygın ödem, cilt rengi bozukluğu, kaşıntı, ishal, karın ağrısı, nefes darlığı gibi etkiler görülür. Erken dönemde 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ve protein atılımı bakılarak tanı konulabilir. Hastalık ilerledikçe böbreklerden protein atılımı artar ve süzme kapasitesi azalarak tam böbrek yetersizliğine gidebilir. ABD’de kronik böbrek yetersizliğinin en sık nedeni diyabettir. Tedavi birincil olarak kan şekerinin tam ayarlanmasıdır; hipertansiyon, sigara gibi ek risk faktörlerinin tamamen ortadan kaldırılması önemlidir. Ayrıca tolere eden hastalarda normal kan basıncı olsa dahi ACEİ ve ARB türevi antihipertansif ilaçları kullanmak gerekir, diyette protein kısıtlaması uygulanır, ilerlemiş vakalarda diyaliz ya da transplantasyon tedavisi uygulanmaktadır.

3- Diyabetik nöropati:(Şeker hastalığına bağlı sinir sistemi bozukluğu) Diyabetli hastalarda nedeni tamamen açıklığa kavuşmamış olmakla beraber, diyabetin süresi ve kan şekerinin ayarsızlığına bağlı olarak zaman içinde sinirlerde de bir takım bozukluklar gelişir. Sıklıkla eldiven çorap tarzı duyu kusuru dediğimiz el ve ayaklarda uyuşma, batma, yanma, karıncalanma ile olan tip PNP (polinöropati) görülür.

Ayrıca tek sinir tutulumuna bağlı tek kolda güç kaybı ya da göz siniri tutulumuna bağlı şaşılık, görme bozukluğu gibi durumlar gelişebilir. İç organların uyarımını yapan sinirlerin tutulumu ile; kalpte ritm bozuklukları, önlenemeyen ishaller, büyük abdest ve idrar kaçırma durumları da gelişebilir, bazı hastalarda terleme bozukluğu da gelişebilir. Bu hastalarda özellikle sinir kılıfının hasar gördüğü gözlenir, küçük damarlardaki tıkanıklık ve yapısal bozukluklar bu damarlar tarafından beslenen sinirlerde de bozulmaya yol açar. Tedavisi başlıca kan şekerinin düzenlenmesidir, hastalara ayrıca B vitamin komplekslerinin verilmesi, parasetamol verilmesi, amitriptilin türevi antidepresanlar hastalardaki nöropatik ağrıları azaltmakta fayda sağlar. Yeni çıkan bazı antiepileptik ajanlar da nöropatik ağrılara iyi gelmektedir. İç organlarla ilgili nöropatik durumlarda hastaya klinik bulguya göre tedavi ya da bazı durumlarda sinir blokajı uygulanabilir.

Diyabetin bu gruplarda sınıflandırılmayan bir takım başka komplikasyonları da vardır:

Diyabetik hastalarda göz merceğinde bir tür protein yapısında madde birikmesine bağlı olarak erken başlayan ve hızlı ilerleyen katarakt oluşabilir.

Diyabetik hastalarda özellikle damarlarda oluşan darlık ve sinir harabiyetine bağlı olarak diyabetik ayak yaraları sık karşılaşılan durumlardır.

Diyabetik hastada kanda yoğunluk ve pıhtılaşma eğilimi artmıştır, bu da tıkayıcı damar hastalıklarını arttırır.

Diyabetik hastalarda özellikle kan şekeri ayarı iyi değilse bağışıklık sistemi zayıflar.

Diyabetik erkek hastalarda damar ve sinir bozukluğuna bağlı impotens( seksüel yetersizlik) riski artar.

Diyabetik hastalarda depresyon eğilimi yüksek olabilir.

Diyabetik hastalarda görülen başlıca makroanjiopatik komplikasyonlar ise; kalp, beyin, kol, bacak ve bağırsaklar gibi organlara kan götüren, nispeten geniş çaplı damarlardaki tıkanmalara bağlıdır.