Endoskopik Mide Küçültme Ameliyatı Nedir, Kimlere Uygulanabilir?

Obezite, ülkemizde ve dünyada günden güne artan bir sağlık sorunu haline geldi. Obezitenin nedenleri arasında sağlıksız beslenme, yetersiz fiziksel aktivite, hormonal ve metabolik etmenler bulunur. Spor ve diyetle kilo veremeyen çoğu kişi, eğer uygun koşullar oluşmuşsa ameliyatsız mide küçültme ameliyatına başvurur.

İstanbul Bariatrik Center’dan genel cerrahi uzmanı Op. Dr. Murat Üstü ameliyatsız tedavi yöntemlerinden endoskopik mide küçültme ameliyatı hakkında merak edilen sorulara yanıt verdi.

Endoskopik mide küçültme ameliyatı nedir ve ne amaçla yapılır?

Obezite çocuk yaşlardan neredeyse başlamak üzere bütün dünyada ve Türkiye’de giderek artan bir sağlık sorunu haline gelmiş durumda. Özellikle covid pandemisi döneminde bu sorunun katlanarak arttığını ne yazık ki üzülerek izliyoruz.

Obezite giderek çocuk yaşlara indiği gibi obezitenin ağırlığı da giderek artmakta Ve yine bu covid döneminde ortaya çıkan çok ağır bir tablo var ki obez hastalarda covid de çok ağır bir şekilde seyrediyor. Bütün bu verileri topladığımızda biz obeziteyle mücadele etmek için elimizdeki bütün yöntemleri seferber etmiş durumdayız.

Bunların arasında klasik bildiğimiz diyet egzersiz ilaç tedavileri psikoterapi ve benzeri ameliyatsız ve girişimsiz yöntemler olduğu gibi aynı zamanda bir takım endoskopik ve cerrahi yöntemler de var. Obezite cerrahisi yine obezite pandemisine paralel bir şekilde giderek artış gösteriyor ama bir de arada obezite ameliyatına uygun olmayan ancak çözmesi gereken ağırlıkta da bir obezite hasta grubu var. İşte biz bu grup için endoskopik yöntemler geliştirmeye uğraşıyoruz.

Uzun yıllardır bunlarla ilgili çok sayıda çalışmalar yürütülüyor. Endoskopik mide küçültme işlemi de aslında ameliyatı burada kullanmamakta fayda var çünkü bir ameliyat değil. Endoskopik olarak yapıldığı için bir ameliyata göre çok daha az yan etki içeriyor ve en basitinden karna girilmesi gerekiyor laparoskopi yapılması gerekmiyor bütün her şey ağızdan endoskopla girilerek midenin içerisinden gerçekleştiriliyor. Endoskopik mide küçültme yöntemi ortalama 10 yıldır diyebilirim dünyada birçok merkezde geliştirilmek üzere çalışmaları sürdürülen ama son dört beş yıldır da son derece popüler hale gelmiş bir obezite tedavisi yöntemi.

Endoskopik mide küçültme yöntemi hangi hastalar için uygundur?

Obezite cerrahisinde bizim uyguladığımız bir takım sıkı kriterler var. Bunlar uluslararası çalışmalarla uluslararası dernekler tarafından belirleniyor, deklare ediliyor yayınlarla ortaya koyuluyor ve bu kriterlerin dışında obezite cerrahisi uygulanmaması aslında etik olarak gerekiyor.

Vücut kitle endeksiniz yani boyunuzun metre karesini hesaplayıp kilonuzu buna böldüğünüz zaman bulduğunuz değer eğer 40 ve üzerindeyse obezite cerrahisini hak ediyorsunuz yani doğrudan obezite cerrahisi olabilirsiniz.

35 ve üzerindeyse ve bir yandaş hastalığınız varsa örneğin şeker hastalığınız, yüksek tansiyonunuz, hiperkolesteroleminiz, uyku apneniz, karaciğer yağlanmanız varsa bu durumda da yine obezite cerrahisini hak ediyorsunuz. 30-35 aralığında artık yavaş yavaş obezite cerrahisinin ince elenip sık dokunması gereken bir gruba giriyoruz. Bu grupta diyabet varsa obezite cerrahisi uyguluyoruz. Yani diyabet bizim için bir ayrıcalık gibi. Yani 30'un üzerinde ve diyabeti olan her hastaya buna artık obezite cerrahisi de demiyoruz metabolik cerrahi diyoruz. Cerrahi yöntemler önerebiliyoruz. Ancak arada bir gri bölge var. Normal vücut kitle aralığı 20 ila 25 vücut kitle endeksi. Obezite cerrahisinin alanı 30 ve sonrasında başlıyor diyabet varsa ya da 35 ve sonrasında başlıyor.

Endoskopik mide küçültme ameliyatı tam olarak nasıl yapılır? İşlem sırasında anestezi uygulanır mı? Hastanın hastanede yatması gerekiyor mu? veya bu işlem ne kadar sürüyor? 

Endoskopik olarak mideye bir takım işlemler yapabildiğimiz birçok farklı cihazlar var ancak bizim en çok kullandığımız cihazın yaptığı işlem şu; midenin içerisine ağız yoluyla endoskopik yolla giriyoruz. Midenin içerisine ulaştıktan sonra erimeyen dikişlerle midenin çıkışına yakın bir bölümden başlayarak yukarıya doğru gelecek şekilde seri halde dikişler koyuyoruz ve bu dikişleri aralıklı olarak koyduğumuz için dikişleri birleştirdiğimizde bağladığımızda midenin hacmi küçülmüş oluyor yani mide adeta tüp mide ameliyatındakine benzer şekilde dar bir yapı kazanmış oluyor.

İşlem sonrası yapılan bir takım röntgen çalışmalarıyla ortalama %80lik bir hacim azalması sağlamak mümkün bu da çok ciddi bir etki aslında. Hastanın yemesini %80 oranında azalması anlamına geliyor. Tabi burada hastanın mutlaka işlem sonrası bir diyet programına uyması gerekiyor.

"İŞLEM EN FAZLA 2 SAAT SÜRÜYOR"

İşlem bir miktar uzun sürüyor yani ortalama 1-1 buçuk saat kadar sürüyor bazen iki saate kadar sürdüğü oluyor. Bu nedenle anestezi altında yapılması gerekiyor mutlaka. Ve ameliyathane koşullarında yapılması gerekiyor. Ancak endoskopik yöntemlerle yapıldığı için ağrı gibi birtakım şikayetler veya kanama vb. komplikasyonlar çok düşük düzeyde olduğu için hastanın sadece bir gün o da gözlem amaçlı yatırılması yeterli oluyor. Hatta yurtdışında birçok çalıştığımız merkezde günü birlik tedavi şeklinde de yapılabiliyor. Yani sabah gelip işlem uygulanıp akşamüzeri gözlemden sonra çıkıp evinize dönebiliyorsunuz.

Endoskopik mide küçültme yönteminin sonuçları kalıcı mı? Ne kadar süre kalıcı? 

Konulan dikişler tam kat konuluyor. Yani midenin bütün tabakaları geçilerek konuluyor ve bu dikişlerin özelliği erimez dikişler olması. Yani bu dikişlerin benzerlerini biz ameliyatlarda da kullanıyoruz. 20 sene sonra bile o hastayı açsanız o dikişte en ufak bir değişiklik olmadığını görüyorsunuz. Yine endoskopik işlemde de bu geçerli. Özellikle zaman geçtikçe ve iyileşme dokusu bağ dokusu bu katlanılan dokuyu birbirine yapıştırdıkça işlemin kalıcılığı da artıyor bu zaten istenilen bir etki. Ancak çok erken dönemlerde eğer dikiş açılırsa veya bir nedenle dikişlerin açılması gerekirse işlem geriye döndürülebiliyor yani mide tekrar eski haline getirilebiliyor. Ama uzun vadeli etkileri konusunda birçok çalışma var bu çalışmalar yurtdışında birçok merkez tarafından aynı anda yürütülüyor. Şu ana kadar aldığımız sonuçlar son derece umur vaat edici. Az önce de belirttiğim gibi, %80’e yakın mide hacminde azalması ve ortalama 5 yıllık bir süre içerisinde korunabilen vücut ağırlığının %20’sine yakın bir kayıp yani atıyorum 100 kiloluk bir hasta için 20 kiloluk bir kayıp neredeyse söz konusu olabiliyor. 

Gastrit bypass veya tüp mideyle karşılaştırdığımızda endoskopik mide küçültme yöntemi bir alternatif midir? 

Şimdi tüp mide ameliyatı ya da gastrit bypass gibi ameliyatlar cerrahi yöntemler bu kullandığımız ameliyatsız yöntemler ya da endoskopik yöntemler asla tabi bu ameliyatlara kıyaslanmamalı etkinlikleri mide balonun üzerinde ancak cerrahi yöntemlerin biraz altında gibi düşünebilir. Çünkü cerrahi yöntemlerde mideye birtakım işlemler yapıyoruz. Örneğin tüp mide ameliyatında midenin yaklaşık %80'lik bir kesiti çıkarılıyor.

Gastrit bypass ameliyatında yine mide küçültülüyor mideyle bağırsak arasına bir bağlantı yapılıyor bunlar çok radikal değişiklikler. Tabi ki bu ameliyatlar çok güçlü çok etkili ve oldukça düşük komplikasyonlarla yapılabilen ameliyatlar.

Endoskopik işlemler ise benzer etkiyi ameliyatsız olarak simule etmeye taklit etmeye çalışan yöntemler. Balonla cerrahinin arasında diyebiliriz etkinlikleri için.

Örneğin obezite hastalığı olan bir vaka var ve mide balonu yöntemi veya endoskopik mide küçültme yöntemine karar verirken neye göre karar veriyorsunuz? Veya mide balonuyla endoskopik mide küçültme yöntemi arasında nasıl farklar var? 

Ben klasik olarak bütün hastalarımla görüşmelerimde o hasta cerrahi adayıysa bütün cerrahi yöntemleri anlatırım. Hasta cerrahi sınırının altındaysa da elimizdeki bütün alternatif seçenekleri sunarım. Şöyle karar veriyoruz; eğer kişi 10-15 kilo kaybı onun için ciddi bir tetikleyici olacak ve ondan sonra beslenme alışkanlıklarını kalıcı hale getirebilecek kararlılıkta görünüyorsa mide balonu yeterli olabilir. Ancak kişiye daha uzun vadeli daha kısıtlayıcı daha balondan daha zorlayıcı bir yöntem gerekiyorsa bu durumda endoskopik mide küçültme yöntemini tercih etmeyi tavsiye ediyoruz.

Endoskopik mide küçültme ameliyatına hastalar nasıl hazırlanmalı? Ameliyat öncesi yapması gerekenler nelerdir? 

Bu hastalar genellikle morbid obezite grubunda olmadıkları için obezite ameliyatına hazırlanır gibi çok geniş kapsamlı bir hazırlık dönemi geniş kapsamlı konsültasyonlar ya da çok 15 gün süreyle örneğin ameliyat hastalarına önerdiğimiz diyetler gibi koşullar çok fazla gerekmiyor. Sadece endoskopik bir işlem olduğu için midenin boş olması gerekiyor. Ortalama 3 günlük bir işlem öncesi diyet tavsiyemiz oluyor. Bunları uygulamaları yeterli oluyor tabi hastanın sağlık durumu genel sağlık durumu gözden geçiriliyor. Kan tahlillerine bakılıyor herhangi bir kanama diyatezi veya başka problemleri olup olmadığına bakılıyor gereken konsültasyonlardan sonra işleme uygun bulunurlarsa eğer işlem aşamasına geçiliyor. 

İşlem tamamladıktan sonra hasta nelere dikkat etmeli? 

İşlem sonrasında en önemli ilk gün özellikle hissedilebilecek olan şikayet özellikle mide bölgesinde bir kasılma hissi. Orada bir adeta kramp şeklinde gelen ağrı bazen bulantı ve kusma gerçekleşebiliyor. Bunlar çok kısa süreli oluyor 3-4 saat kadar sonra tamamıyla ortadan kalkıyor. Genel durumda bir sıkıntı yoksa hasta sıvıyı da tolere edebiliyorsa bir gün sonra hasta hastaneden taburcu olabiliyor. Hastanın dikkat etmesi gereken özellikle iyileşme döneminde yani dikişlerin yeni konduğu dönemde hacmi çok fazla zorlamamak çok fazla miktarda gıdayla çok fazla miktarda sıvı alarak dikişlerin açılmasına yol açabilecek bir zorlamada bulunmamasını öneriyoruz hastalarımıza. 

Endoskopik mide küçültme ameliyatı için gelen hastalar hekimlerini seçerken nelere dikkat etmeli? 

Bariatrik cerrahi veya obezite cerrahisi bence cerrahinin bence özellikle son yıllarda çok büyük bir gelişme gösteren dallarından birisi. Benim başından beri inandığım bir şey var ki bariatrik cerrah, bir obezite cerrahisi uzmanı mutlaka aynı zamanda iyi bir bariatrik endoskopist olmak zorunda. Yani endoskopiyi gerek tanısal gerek tedavi yöntemlerinde gerekse cerrahinin bazı komplikasyonlarını düzeltmek müdahale etmek konusunda etkin bir şekilde kullanabilmesi gerekmekte. Bu konuda eğitimli olması gerekiyor yani endoskopi deneyiminin yeterli olması gerekiyor kişinin.

Obezite cerrahisinde belli bir kariyeri olan endoskopiye de hakim olan bir bariatrik cerrah tarafından yapılan endoskopik mide küçültme işlemleri en iyi sonuçları verecektir. Bunun dışında tabi ki başka branşlar tarafından iç hastalıkları ile ilgili gastrontoloji uzmanları tarafından da yapılmaya başlandığını biliyorum bu işlemlerin. Burada dikkat edilmesi gereken obezite hastasıyla uzun yıllardır tanışık olan bu hastaların takibi konusunda deneyimli olan merkezlerin tercih edilmesi gerektiği. 

Endoskopik mide küçültmede dikişlerin açılmadan vücutta kalma süresi nedir?

Bu işlem sırasında midenin bütün katlarından dikiş geçiliyor hatta deneysel olarak yapıldığında bu dikişler geçilirken bakıldığında laparoskopi de aynı seansta yapıldığında dikişlerin midenin bütün tabakalarını aldığı görülüyor. Bu nedenle oldukça güçlü dikişler ama tabi ki sonuçta dinamik bir organdan bahsediyoruz. İşlemin zaten belli bir yerde başarısızlığa uğram ihtimali varsa bunun nedeni çoğunlukla hastanın diyet uyumsuzlukları ya da bu dikişlerden bazılarını yırtılması olabiliyor. Yani dokunun o dikişi bırakması olabiliyor. Ama 10 yıllık çalışmalar var elimizde dediğim gibi oldukça umut vaat edici %20’ye yakın bir kilo kaybının ortalama 5 yıllık bir süreyle korunabildiğiniz hatta 5 yıl sonra çekilen grafilerde filmlerde midenin o küçültülmüş formasyonunu koruduğu gösterilmiş durumda. Ama buna şunu eklemek lazım tabi 30 sene önce yapılmış bir endoskopik mide küçültme işlemi var mı derseniz yok. Çünkü cihazın geliştirilmesi ve uygulamaya geçilmesi 30 yıllık bir geçmişi içermiyor ne yazık ki.

Endoskopik mide küçültme ameliyatının maliyeti nedir? Hastalara tavsiyeleriniz nelerdir?

İşlemin en büyük dezavantajı maliyeti diyebilirim aslında. Çünkü cihazın tek kullanımlık olması ve çok gelişmiş bir teknoloji içeriyor olması nedeniyle oldukça maliyetli bir işlem. Bu nedenle çok yaygın kullanım bulamayan bir işlem açıkçası. Ama eğer kilo problemleri ameliyat sınırının altındaysa mide balonu gibi kısa süreli bir tedaviyle bunu çözemeyeceklerini düşünüyorlarsa ya da bunu denemiş ve başarısız olmuşlarsa cerrahi aşamasından önce denenmesi gereken denenmeye değer bir yöntem olduğunu düşünüyorum. Çünkü bizim obezite cerrahisinde yaşadığımız en büyük sıkıntılardan birisi ameliyata uygun olmayan gruptaki hastalara da cerrahi işlem uygulanması.

Cerrahi işlemler belki hastaya başlangıçta çok yüz güldürücü sonuçlar sağlıyor ama endikasyonu olmayan hastalarda yapıldığında uzun vadeli ve gerçekten pişmanlığa yol açabilecek birtakım sorunlara da yol açabiliyor. Obezite cerrahisinin radikal bir cerrahi olduğunu hiçbir zaman unutmasınlar. Bunu basit bir çözüm gibi hiçbir zaman düşünmesinler tüp mide ameliyatı deyip basitçe tüp mide dediğimizde hani çok basitleştiren bir isim belki ama midenin %80’inin çıkarıldığını hiçbir zaman unutmasınlar. Bu nedenle ellerindeki bütün minimal invaziv vücuda en az zararı olacak seçenekleri de mutlaka gözden geçirsinler.

MİDE BALONU YÖNTEMİ 

Arada bizim ameliyat önermediğimiz ama yıllarca uğraşmasına ve yıllarca diyet yapmasına rağmen kilo problemini de bir türlü çözemeyen bir oldukça kalabalık bir hastadan oluşan bir grup var. İşte bu grup için bu yöntem uygun bu grupta ameliyat öncesi tedavi olarak bizim endoskopik tedaviler olarak önerebildiğimiz en çok bilinen mide balonu yöntemi var ancak mide balonu yönteminin en önemli dezavantajı geçici bir tedavi yöntemi olması. Yani birçok marka var, piyasada kullanılan mide balonu var ama ortalama 4 aydan başlayıp 12 aya kadar süren sürelerle midenizde kalabilen silikondan bir balon.  Endoskopik olarak yerleştiriliyor midenizin içerisinde şişiriliyor ve yer kaplayıcı etkisiyle yeme miktarının azaltılması hedefleniyor. Mide balonunun evet çok riski düşük bir yöntem son derece kolaylıkla uygulanabilen bir yöntem özellikle yine covid döneminde bizim imdadımıza yetişen bir yutulabilir mide balonu sayesinde endoskopik işlem dahi gerektirmeyen ya da anestezi dahi gerektirmeden yapılabilen bir işlem buna karşılık en büyük dezavantajı geçici olması. Yani midenizde o yer kaplayan aparat çıkarıldığında tekrar eski haline dönüyor birçok hasta eğer yeme alışkanlıklarını oturtamadıysa değiştiremediyse. İşte burada ameliyatla mide balonunun arasındaki bu boşluğu doldurmak üzere endoskopik bir cihaz geliştirme ve bu cihazla midenin içerisine bazı işlemler uygulayarak örneğin klipsler uygulayarak veya dikişler koyarak hacmi küçültme hedefi olan birtakım işlemler bunlar. Mide balonundan daha kalıcı etkililer daha uzun süre etkililer. Ortalama 5 yıllık çalışmalarda vücut ağırlığının yaklaşım %20sinin kaybedildiği kanıtlanmış yöntemler. Ve ameliyattan çok daha az riskli neredeyse ayaktan tedavi şeklinde uygulanabilecek hastanın yatırılması bile gerekmeyen ve normal hayata çok hızlı bir şekilde dönülebilecek yöntemler.