Erkek Kısırlığı

Kısırlık (infertilite) toplumda yüzde 15 olarak görülen bir sağlık sorunudur. Bu yaklaşık her 6–7 çiftten birinin çocuğunun olmayacağı anlamına gelir ki toplum için önemli bir sağlık ve sosyal bir sorundur. Ülkemizde yılda yaklaşık 600 bin evlilik olduğu düşünüldüğünde her yıl ortalama 90 000 çift kısırlık sorunu ile karşı karşıya kalıyor demektir.

Bu sayı sorunun ekonomik ve sosyal boyutunu göstermesi açısından da dikkat çekicidir. Çiftler arasında kısırlık nedeni önceleri kadın ve erkek arasında eşit olarak paylaşıldığı düşünülürken, günümüzde erkekten kaynaklanan nedenler % 60’ların üzerine çıkmıştır. Bunun nedeni erkek de testislerin vücut dışında yerleşik olması ve testislerin olumsuz her çevresel etkiye karşı duyarlı olması ve giderek artan çevre kirliliği olarak tanımlanabilir.

Çok miktarlarda sperm üretebilmek için hızla bölünüp çoğalabilme özelliğine sahip testise ait sperm kök hücreleri bu özelliklerinden dolayı dış kaynaklı olumsuz etkenlere çok duyarlıdır ve olumsuz etkilenirler.

Erkek kısırlığının en sık görülen nedenlerinin başında varikosel yüzde 42 ile gelmektedir. Varikosel testis toplardamarlarında varis gelişmesidir. Genişleyen damarlar kan akışında bozulmalara, ısı artışına ve beslenme bozukluğuna yol açarak sperm üretiminde aksamalara neden olur. Ameliyat ile bu genişlemiş damarlar bağlanıp ters kan akımı kesilerek düzeltilebilir. Varikoselin ilaç ile tedavisi yoktur.

Yüzde 40 civarında normal gebelik olmasına olanak sağlar, ayrıca yüzde 70 oranında sperm özelliklerinde iyileşmelere neden olarak yardımcı üreme tekniklerinin başarısının artışına katkıda bulunur. Daha sonra nedeni anlaşılamayan, tanımlanamayan kısırlık grubu yüzde 22 ile yüzde 36 arasında bir oranla yer alır.

Bu grupta teknolojik gelişmelere bağlı olarak tanı olanakları geliştikçe tanımlanamayan sorunların altından sıklıkla etken faktörler olarak genetik nedenler ortaya çıkmaktadır. Çocukluk hastalıkları olarak inmemiş testisler, testisleri tutmuş kabakulak hastalığı sayılabilir. Hormon hastalıkları olarak testosteron yetersizlikleri, tiroid hastalıkları görülebilir.

Sigara, alkol ve uyuşturucu kullanımları yine toplumlarda sık görülen alışkanlıklardır ve ciddi olarak sperm kalitesini bozup kısırlığa neden oldukları kanıtlanmış kötü alışkanlıklar olarak ön sıralarda yer alırlar. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, testis tüberkülozu, üriner sistem enfeksiyonları gibi mikrobik hastalıklar sperm kanallarında tıkanmalara neden olarak kısırlık nedeni olabilirler.

Çeşitli meslek hastalıkları olarak sayılabilecek, aşırı sıcakta çalışmak, radyasyona maruz kalmak, bazı kimyasal toksik materyellerle çalışmak gibi kötü çevresel koşullar erkek kısırlığında önemli roller oynayabilirler.

Çocuğu olmayan çiftlere yaklaşım bazı özellikleri gerektirir. Öncelikle çiftler birlikte muayene odasına kabul edilip bu sorunun tek tek bireysel değil çiftlerin birlikte sorunu olduğu onlara gösterilmelidir. Konuşma sırasında bunun bir suç yada kabahat olmadığı yalnızca tedavisi de olabilen bir hastalık olduğu onlara inandırılmalıdır.

Daha sonra tıbbi muayenenin gerekleri hekim tarafından yapılır ve gerekli testlerde istenerek çift tedaviye hazırlanır. Tedavinin ana prensibi çiftlerin doğal yolla çocuk sahibi olabilmelerine olanak sağlayacak tüm imkanların değerlendirilmesi ve öncelik verilmesidir. Bu mümkün olamaz ise aşılama tüp bebek veya mikro enjeksiyon gibi çeşitli yardımcı üreme teknikleri kullanılabilir.

Erkek kısırlığının değerlendirilmesinde laboratuar test sonuçları hekimin en önemli yardımcısıdır. İlk yapılması gereken test semen analizidir. Bu test semenin bazı kimyasal özellikleri ile birlikte sperm sayısının, hareketliliğinin ve şekil yapısının bilinmesine yardımcı olur. Bu test erkeğin kısır olup olmadığını değil sorunun nereden kaynaklanabileceği hakkında bilgi vermesi açısından önemlidir. Sperm üretiminin fizyolojisi hakkında bilgi vermesi açısından hormon düzeylerinin bilinmesi hekimin değerlendirme yapabilmesi için çok gerekli olabilir.

Testosteron düşüklüğü, tiroid hormon bozuklukları tedavi edilebilirler.  Sperm sayısının çok düşük yada hiç olmadığı durumlarda genetik testler, kromozom analizi ve Y-kromozomu üzerindeki sperm üretiminden sorumlu genlerin eksikliklerinin araştırılması gibi, hekime tedavinin planlanması hakkında çok değerli bilgiler verecektir. Erkek kısırlığında sperm özelliklerinin, sayı hareketlilik ve şekil özellikleri gibi, yetersiz oluşu ya da azoospermi dediğimiz hiç sperm olmaması gibi durumlar şiddetli erkek infertilitesi olarak tanımlanır.  Yardımcı üreme teknikleri kullanılarak hastalara yardımcı olunmağa çalışılır, genel deyimi ile tüp bebek yapılır.

Ne tür bir uygulama yapılacak olursa olsun kullanılacak spermin elde ediliş yöntemi ya da dölleme de kullanılacak spermin seçilmesi sonucun başarılı olmasında önemli bir rol oynayacaktır. Azoospermik olgularda, eğer tıkanıklık varsa TESA dediğimiz yöntem ile iğne ile testise girilip sperm elde edilir. Sperm üretiminde sorun var ise, o zaman açık cerrahi yöntem olan mikroTESE dediğimiz yöntem ile testis den sperm elde edilmeğe çalışılır. TESA yönteminde testis de sperm üretiminin var olduğu bilindiği için sperm bulma şansı %100’e yakındır.

Ayrıca daha önce menideki sperm ile yapılan tüp bebek uygulamalarında başarısız sonuçlar alınmışsa başarıyı arttırmak için menide sperm olmasına rağmen TESA uygulanabilir ve başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. MikroTESE ile testis den operasyon mikroskobunun sağladığı 20–30 kat büyütme eşliğinde uygun sperm üreten tübül yapıları tespit edilerek oradan sperm elde edilmeğe çalışılır ve önemli oranda sperm bulma şansı verir. Bu yöntem ile yüzde 50’nin üzerinde hastada sperm elde edilebilmektedir.

Elde edilmiş spermlerden mikroenjeksiyon (dölleme) için kullanılacak olanlarının seçimi başarıyı doğrudan etkileyeceği için önemlidir. Bu konuda son yılların önemli bir gelişmesi IMSI denilen yaklaşık 6000X büyütme sağlayan özel mikroskop eşliğinde spermlerin yapısal bozukluklarının daha iyi gözlemlenebilip en iyisinin seçilebilme şansının yakalanabilmiş olunmasıdır.

Ayrıca spermin dölleme anından canlı bebek doğana kadar olan süreçlere (embriyo gelişimi, embriyonun rahime tutunabilmesi ya da düşük olması gibi) olumsuz etkisi olabilecek ve yine son zamanların en çok incelenen konularından olan sperm DNA fragmantasyonu (DNA hasarları) erkek kısırlığının tanı ve tedavisi açısından üzerinde sıkça durulan bir konu olmuştur.  Varikosel ve/veya serbest radikallerin ortamda çok bulunması ile meydana geldiği düşünülmektedir. Varikosel ameliyatı ya da antioksidan tedaviler ile düzeltilmeğe çalışılır.

Düzeltilemediği durumlarda IMSI yardımı ile sperm seçimi yapılarak kullanılabilir.  Gelişen teknolojinin insan yaşamında vazgeçilemez bir unsur haline getirdiği cep telefonları da yaydıkları radyasyon nedeniyle pantolon cebinde taşındıkları takdirde kısırlığa yol açabildikleri hakkında son yıllarda yayınlar yapılmaktadır.

Erkek kısırlığı alanındaki teknolojik gelişmeler bu hastalığın tedavisinde 20 yıl öncesine göre hayal bile edilemeyecek olanaklar sağlamış ve binlerce çiftin çocuk sahibi olmasını mümkün kılmıştır. Gelecekte sperm oluşturmaya yönelik kök hücre araştırmaları olumlu sonuçlar verdiği takdirde erkek kısırlığında bir sona ulaşılabileceği ümit edilmektedir.

Doç. Dr. Semih Özkan
Memorial Hastanesi Üroloji Uzmanı
www.memorial.com.tr