Gebelik Diyabeti

İlk defa gebelik sürecinde tanı konulan şeker hastalığı veya şeker ayar bozukluğuna Gebelik Diyabeti (Gestasyonel Diyabet= GDM) adı verilir. İlk kez 1950’li yıllarda tanımlanmıştır. Görülme sıklığı ülke ve etnik gruplara göre değişiklik göstermekle beraber ortalama 100 hamilede 4 kadındır. Ayrıca daha düşük oranda hamilelik öncesi bozulmuş glikoz toleransı veya bilinen diyabeti olan kadınların hamile kalmasıyla diyabetli hamile oranı yüzde 7’yi bulur ise de bizim konumuz diyabeti ilk kez hamilelik döneminde saptananlar olacaktır.

Diyabetle ilgili temel bilgilerimizde hastalığın insülin eksikliği veya insülin direnci sonucu ortaya çıktığını biliyoruz. Diğer taraftan genetik yatkınlık haricinde metabolizmamızı çeşitli hormonal dürtülerle zorlayan infeksiyon, operasyon, kaza ve ciddi ruhsal stres gibi örselenmelerin (travma!) karbonhidrat metabolizmasını etkileyerek şeker hastalığını su üstüne çıkardığını veya ayarlı gidişini bozduğunu da hatırlayalım.

Buradan hareketle hamileliğin de getirdiği fizyolojik, ruhsal ve hormonal (göbek kanı-plasental hormonları) aşırı yükle bazı anne adaylarında karbonhidrat metabolizmasını bozması sürpriz olmamalıdır.

Göbek kordonu tarafından üretilen hamilelik hormonları insülinin etkisini zorlaştırıp diğer hormonları da etkileyerek kan şekerini yükseltirler. Bu zorlayıcı etki genellikle hamileliğin 20-24. haftalarında belirginleşir ise de yüksek riskli hamilelerde kan şekeri daha önce yükselmeye başlar. Doğumla birlikte plasenta vücuttan ayrılıp hormonları ortadan kalkınca gebelik diyabeti de sonlanır.

GDM’yi hamile bir kadında yeni başlayan tip 1 diyabet, önceden bulunan bozulmuş glikoz toleransı (BGT) veya fark edilmemiş tip 1 ve tip 2 diyabetin hamilelikte belirginleşerek yeni fark edilmesinden ayırt etmelidir. Bu diyabetli hamilelere “Önceden Diyabetli Gebe” (Preexisting diabetes of pregnant) adı verilir. Yani GDM, risksiz veya riskli hamilelerde hamilelik süresinde yeni ortaya çıkan ve gebelik sonrası çoğunlukla kaybolan karbonhidrat metabolizması için kullanılmalıdır. Gebeliğin ilk yarısında çok yüksek kan şekerleri ve yoğun insülin tedavisi gerektiren durumlarda gebelik öncesi diyabetin varolduğu ve doğum sonrası annenin yakın takibi düşünülmelidir.

GDM tanısı konulan anne adayının ve doğacak bebeğin hamilelik süresinde ve sonrasında sağlığını koruma görevi kadın doğum uzmanları ve diyabet hekimlerince sağlanır. Böylece emniyetli hamilelik ve doğum süreci sonrası sağlıklı bir bebek kazanılır. Doğum sonrası annenin risk faktörleri tekrar değerlendirilerek gerekli ve mümkün olan düzeltmelerle sağlıklı yaşamı, tekrarlayabilecek olası hamilelikte ve sonraki hayatında diyabetin yeniden ortaya çıkışı önlenebilir veya en azından geciktirilebilir. Hamileliklerinde GDM ortaya çıkması muhtemel hanımların risk faktörleri Tablo-I’de sunulmuştur.

GDM’NİN ÖNEMİ

GDM saptanan annelerde düşük ve preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) riski artarken erken veya zor doğum, anne karnında çocuğun ölümü ve doğum yaralanmaları çok sıktır. Çocuk açısından da makrosomi (tosuncuk doğumu= 4000 gr +üstü), organ anomalileri ve çocuğun ileride obez veya erken diyabetli olma riski yüksektir.

GDM saptanan hamilelerin doğumdan sonra ¾‘ü tamamen sağlıklı olarak izlenirken ¼‘ü  bozulmuş glikoz mektabolizması veya aşikar diyabetik olarak hayatına devam eder. Bir diğer deyişle hamileliklerinde GDM saptanan kadınların doğumdan sonraki hayatlarında diğer risk faktörlerine ilave olarak değiştirilebilen risklerden beslenme ve yaşam şekli değişikliği yapıp yapmadığı ile ilişkili olarak yüzde 15-50’sinde (ortalama yüzde 25) aşikar diyabet gelişecektir. Dolayısıyla bu kadınlara doğumdan sonra en çok 12. hafta (3 ay) sonra tekrar diyabet araştırması ve ömür boyu diyabet kontrolü önerilir.

GEBELİKTE DİYABET TANISI NASIL KONUR?

GDM tanısı konusunda standartlar çok çeşitlidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerikan Diyabet Derneği (ADA) ve kadın doğumcular çeşitli tanı kriterleri geliştirmişlerdir. En çok kullanılan kritere göre tüm hamilelere 24-28. haftada 50 gr glikoz içirilerek birinci saat tokluk kan şekerine bakılır. Bu değer, 140 mg/dl’nin altında ise normal kabul edilir. 140 mg/dl’yi geçiyorsa 12 saatlik açlıktan sonra 100 gr glikoz ile 3 saatlik yükleme testi uygulanır. Bu testin kabul edilebilir değerleri Tablo- II’de sunulmuştur. Bu değerlerden herhangi ikisinin beklenenden yüksek çıkması GDM tanısı koymamıza yeterlidir.

Eğer gebede Tablo- I’de sunulan risklerden mevcutsa tarama testi olan ilk basamak (50 gr glikoz ile 1. saat TKŞ) atlanarak doğrudan 100 gr glikozlu olan Tablo II’deki şeker yükleme testi erkene alınarak 16-18. haftada uygulanmalıdır.

Riskli gebelerde erkene alınan bu test sonuçları normal çıksa bile 24-28. hafta aynı test tekrar uygulanmalıdır. Çok yüksek riskli hamilelerde tarama, hatta 2. basamak test, gebeliğin ilk ayına çekilir. Normal çıkması halinde bile 14-16. ve 24-28. haftalarda yinelenir. Ayrıca herhangi bir hamilede aynı diyabet tanısındaki ölçütlerde olduğu gibi sabah bakılan AKŞ: 126 mg/dl’den veya tesadüfi (herhangi bir anda) bakılan kan şekerinin 200 mg/dl’den iki kez yüksek saptanması da GDM tanısı koydurur.

GDM tanısı konulduktan sonra hamile, kadın doğum uzmanı ile bir diyabetolog tarafından beraberce takip edilmelidir. Bu kadınlarda hafif şeker yükseklikleri öncelikle diyet ve egzersizle düşünülmeye çalışılır. Bu önlemlerin yetersizliği (kan şekerinin hedeflenen değerin altında gitmemesi, HbA1C yüksekliği, fruktozamin yüksekliği) veya ultrason ile anne karnındaki bebeğin beklenen ortalama ağırlığından yüzde 25 fazla olması durumunda şeker düşürücü tedaviye başlanır. İstenilen kan şekeri hedefleri açlık 90 mg/dl, 2. Saat tokluk ise 120 mg/dl’dir. Bu değerlerin çocuğu iri doğum ve diğer problemlerden koruduğu kanıtlanmıştır. GDM’de evde glukoz takibi, sık fruktozamin ve HbA1C ölçümleri çok önemlidir. HbA1C’de hedef ise yüzde 5’in altıdır.

GDM tedavisinde diğer diyabetlilerde olduğu gibi diyet (TBT= Tıbbi Beslenme Tedavisi) ve egzersiz çok önemlidir. Hafif şeker yüksekliklerinde bu iki ana metodla şeker düşürülmeye çalışılır. TBT için muhakkak bir diyetisyen yardımı alınmalı, şeker yükseltmeyecek fakat çocuk ve annenin ihtiyaç ve gelişmelerine yetecek bir beslenme takip edilmelidir. Bu diyetin esasını glisemik indeksi (Gİ) düşük, uygun karbonhidratların yeterli oranda alındığı, vitamin ve mineralden zengin bir diyet teşkil eder. Uygun tahıllar, süt ürünleri, sebze, meyve ve et grupları ile yağ olarak zentinyağı tercih edilmeli; Gİ yüksek rafine, konserve ve katkı maddeli hazır gıdalardan kaçınılmalıdır.

Egzersizde ise haftada en az 4 gün uzun yürüyüşler (4-5 km) yapılmalıdır. Ayrıca aerobik egzersizler de her gün 30-45 dakika tekrarlanmalı, bu konuda da uzman fizyoterapist yardımı istenmelidir.
GDM’nin ilaçla tedavisinde bugün en çok tercih edilen ilaç insülindir. AKŞ’nin 105 mg/dl, 1. Saat TKŞ’nin 155 mg/dl’den yüksek seyretmesi insülin tedavisine başlanmasını gerektirir. Bazal ve hızlı etkili human tipi insülinlerle hamile beslenme ve fizyolojisine en uygun tedavi saptanır. Yeni analog insülinlerle yeterli gözlem henüz oluşmamıştır. İnsülin tedavisinin konunun uzmanı veya diyabet merkezlerince yapılması tercih edilmelidir. Çok yüksek ve oynak kan şekeri veya yüksek riskli hamilelerde insülin pompasına geçilmelidir.

Son yıllarda metformin (oral antidiyabetik) kullanımını destekleyen yayınlar görülmektedir. Özellikle Avustralya, Yeni Zelanda gibi ülkelerde ve batıda küçük GDM gruplarında metformin kullanıldığı bildirilmiştir. Hatta metformini birinci trimestrede, yani hamileliğin başlangıcından itibaren kullananlar da olmuş, anne ve çocukların pek çoğunda problem yaşanmadığı ifade edilmiştir. Fakat anne karnında plasental geçiş gösteren bu ilacın yeni doğanlarda uzun vadede neler getireceği henüz bilinmemektedir. Bu nedenle bu tedavi, şimdilik risk ve faydaları aileye iyice anlatılarak ve yazılı onam alınarak diyabet merkezlerince uygulanmalıdır.

İyi tedavi edilen GDM’lilerin bebeklerinde herhangi bir sağlık problemi ve diyabet oluşmaz. Annelerde ise ilk 10 yıl içinde diyabet gelişme riski 3 kat fazla ve ortalama %25 oranında görülecektir. Bu nedenle GDM’li anneler bilgilendirilerek doğumdan sonra 6 ayda bir açlık ve tokluk kan şekerine bakılarak ömür boyu takip edilmelidir.

GEBELİK DİYABETİ GELİŞTİREBİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ

• Diyabet oranının yüksek olduğu etnik kökenliler,
• Daha önce ölü doğum yapanlar,
• Daha önce organ anomalili doğum yapanlar,
• Daha önce yüksek ağırlıklı doğum yapanlar (makrasomi = 4000 gr üzeri),
• İleri yaş hamilelik,
• Birinci kuşak akrabası diyabetliler,
• Şişman hamile kalanlar,
• Önceki doğumunda gebelik diyabeti saptananlar,
• Anne karnında bebeğin beklenenden fazla irileşmesi (büyük eşit yüzde 25 +),
• Gebeliğinde beklenenden hızlı kilo alanlar,
• Bebeği anne karnında ölen veya bebek sıvısı artan hamileler,
• Aşikar diyabet semptomları olan hamileler,
• Sık idrar yolları veya yaygın cilt problemleri olan hamileler.

GEBELİK DİYABETİ TARAMA VE TANI TESTLERİ

• Tarama testi (Riskli hamilelerde 16-18. hafta, diğer hamilelerde 24-28. hafta) 50 gr glikoz içimi sonrası  1. saat kan şekeri’nin 140 mg/dl ‘den fazla olması
• Doğrulama testi (Tarama testinin pozitif çıkması halinde veya risk faktörleri olan hamilelerde 16-18. hafta, 24-28.hafta ) 12 saat açlıktan sonra 100 gr glikoz içirilip 3 saatlik OGTT uygulanır.
0. dakikada 95 mg/dl
60. dakikada 180 mg/dl
120. dakikada 155 mg/dl
180. dakikada 140 mg/dl
(Bu değerlerden en az ikisinin yüksek olması GDM tanısı için yeterlidir. )
*Ada, 4. Uluslararası GDM Toplantısı

Prof. Dr. Mehmet Danacı
Türk Diabet Cemiyeti (TDC), Göztepe Şubesi
www.turkdiabet.org