Hepatit B Virüsü

İlk kez 1965 yılında  Avustralya’lı doktor Blumberg  tarafından keşfedilen hepatit B yüzey antijeni ( HbsAg : hepatitis B surface antigen),  bir süre bulunduğu ülkenin adıyla  Avustralya antijeni olarak adlandırıldı.Bundan sonraki yıllarda virüs ve neden olduğu hastalık hakkında oldukça fazla bilgi edinilmiştir.Hepatit B virüsü yaklaşık 40-45 yıldır oldukça gündemde kalarak, bugün de gittikçe artan bir ilgiyle virüs yapısı, hastalık oluşturma özelliği, bulaşma yolları ve tedavi konusunda  bilim dünyasını meşgul etmektedir.

Hepatit B virüsü çok dayanıklı bir virüs olup, -20 derecede 15 ay, -80 derecede 24 ay, oda ısısında 6 ay ve 44 derecede 7 gün yaşayabilmektedir.
Hepatit B özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada bir halk sağlığı problemidir. Takriben dünya nüfusunun üçte ikisi ki bu yaklaşık  2 milyar insana tekabül eder, bu virüsle bir şekilde teması olmuş, yaklaşık 300-350 milyon kişi de bu virüsü hayatı boyunca taşıyıcı olarak barındırmaktadır.Yılda bunların  yüzde 1.5-2’si  kendi bağışıklık sistemleri ile kurtulabilmektedir.Bu virüsten kurtulma gittikçe artan oranlarda olan aşı sayesinde mümkün olabilir.

Dünyada ülkelerin sosyo ekonomik gelişmişlik düzeyine bağlı olarak hepatit B taşıma oranı yüzde 1 – 20 arasındadır. Sosyo ekonomik gelişmesi iyi olan ülkelerdeki oran düşük, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise yüksektir. Türkiye’de de  gelişmesi daha iyi olan batı bölgelerinde yüzde 3-5, doğu ve güney doğu anadolu bölgelerinde ise yer yer  yüzde 20’lere ulaşmaktadır.

Hepatit B virusu ne kadar erken yaşta alınırsa kronikleşme ( müzminleşme )  oranı o derecede yüksektir. Hastalık kronikleşince  önce kronik hepatit sonrada karaciğer sirozu ve sonunda bazı hastalarda karaciğer kanseri gelişebilir. Kronikleşme yaşa göre değiştiğinden, hepatit B virüsü taşıyan anne doğumda bebeğe bulaştırılırsa  yüzde 90 gibi yüksek oranda kronik enfeksiyon gelişir. Çocukluk çağında hepatit B kapılırsa kronikleşme oranı yüzde 25-50 oranında, ancak erişkin yaşta virüs alınırsa kronikleşme oranı yüzde 5 gibi düşük orandadır.

Anti-HBs hepatit B virusuna karşı geliştirilmiş koruyucu antikoru temsil eder.Anti-HBc IgM aktif haldeki enfeksiyonu,Anti-HBc IgG ise kronik enfeksiyonu temsil eder.

Virus vücuda girdikten sonra karaciğer hücresi yüzeyine yerleşmesi sonrası,lenfositleri uyararak karaciğer hücresini lenfositlerin hedefi haline getirir. Karaciğer hücresinde olan virüsu temizlemek için lenfositler karaciğer hücrelerini öldürür. Bu hücrelerin ölümü veya hasarlanmasının bir göstergesi olarak  ALT ve AST denen karaciğer enzimleri yükselir. Normalde kanda belli seviyelerde bulunan AST, ALT ve  bilirubin seviyeleri karaciğer hücreleri yıkımı sonrası seviyeleri  yükselerek hastada bariz sarılık oluşur.

HANGİ YOLLA BULAŞIR?
Anneden bebeğe bulaşma, eğer anne hepatit B virüsü  taşıyorsa doğumda bebeğe bulaştırabilir.Bebeğin bağışıklık sistemi tam gelişemediğinden, hepatit B virüsü sinsi olarak vucutta yaşamaya devam eder.

Bulaşma yolları en fazla kan ve kan ürünleriyle, seksüel yolla ve cilt yoluyla bulaşır. Berberlerde kullanılan jilet,ustura, kan taşı, manikür-pedikür malzemeleri, çocukların toplu sünnetlerinde enfekte malzemelerin kullanılması,aktif olarak hastalıklı kişinin yaşadığı evde ortak kullanılan havlu,diş fırçası gibi malzemelerde  bulaşma olmaktadır.

HASTALIK BELİRTİLERİ NELERDİR?
Hepatit B virüsü vücuda birkez girdikten sonra, üçte bir oranında sarılıklı hepatit veya üçte iki oranında ise sessiz hepatit geçirir. Sarılık bariz ise teşhis konulması kolay, ancak sarılık olmadan hepatit olunduğunda ise kişi yıllar sonra tesadüfen bu virüsu taşıdığını veya bu virüse  bağlı bir karaciğer hastalığına sahip olduğunu fark eder.Kişinin taşıyıcı mı yoksa kronik enfeksiyon mu olacağına bağışıklık sisteminin durumu karar verir. Eğer hepatit B virüsüne  bağlı kronik enfeksiyon gelişirse yıllar sonra siroz ve karaciğer kanseri gelişebilir.

Hepatit B virusu vücuda girdikten sonra 1-6 ay sonra hastalık gelişir. Hastalığın seyri değişik şekillerde olabilir. Başlıca görülme şekilleri, bazen hastanın hiçbir şikayeti olmadığı gibi, bazen basit bir gribal enfeksiyonu taklit ederek halsizlik, ateş ve yorgunluk şeklinde olabilir. Bazen de aşikar olarak bariz sarılık şeklinde ve nadiren de ani karaciğer yetmezliği sonunda koma şeklinde seyrederek ani ölüme neden olabilir.

Akut ve kronik hepatitte görülen belirtiler benzer olmakla birlikte akut hepatitte belirtiler biraz daha şiddetli olup, en sık görülen  belirtiler iştahsızlık,bulantı,kusma,hafif ateş,kas ve eklem ağrıları,yorgunluk,sigara ve yemek kokusundan tiksinme,eğer karaciğer koması gelişiyorsa uykuya meyil, derin uyku,koma hali olabilir. Vücutta fazla ağrı olmaz bazen hafif ve orta derecede karın sağ üst kesiminde ağrı olabilir.Hasta muayenesinde karaciğer ve dalakta hafif büyüme,avuçlarda kızarıklık ve vucutta küçük damar belirginleşmeleri denen örümcek  benzeri lekeler bulunabilir.Eğer sarılık varsa ciltte ve göz aklarında sararma.İdrar rengi çay şeklinde koyu olabilir
Hastalık kronikleşmiş veya siroza dönüşmüşse dalakta büyüme,bazen de karaciğerde büyüme,karında su toplanmasına bağlı karın şişliği,erkeklerde göğüslerde büyüme,bacaklarda şişme,erkekler de testislerde küçülme,karın duvarında gelişen damar genişlemeleri.Yemek borusunda ve bazen de bağırsaklarda  ve makatta gelişen varislerden kanamalar olabilir.

KORUNMA VE TEDAVİ
Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi hepatit B’de de en ucuz ve etkili yol bu hastalıktan korunmadır. Bu da aşıyla mümkündür. Bu amaçla tüm çocukların, gebelerin, sağlık personeli gibi risk grubu kişilerin, kışla,yatılı okul,yaşlı – bakım evleri ve kreşler gibi  toplu yaşam alanlarında  bulunanların, ailede hepatit B hastası bulunanların veya eşinde hepatit B olan kişilerin aşılanmaları gerekmektedir.

Hijyen çok önemlidir. Hepatit B hastasının kullandığı özellikle hastalığın akut geçirildiği devrede hastanın kullandığı, bardak, havlu, diş fırçası ve traş makineleri gibi özel eşyaları ayrılmalı.Tuvaletler mümkünse ayrılmalıdır.
Kontrolsüz ve çok eşli cinsel ilişkiden kaçınılması, eşlerden biri hepatit B taşıyorsa cinsel birleşmede prezervatif kullanılmalıdır.

Damar içi uyuşturucu kullananlarda ortak iğne kullanılması durumunda enfeksiyonun bulaşma riskinin yüksekliği nedeniyle bu kişilerin uyarılması.
Toplu sünnet şölenlerinde bulaşıcılık oranlarında artış olması riski vardır bu yüzden hijyen konusunda çok dikkat çekilmesi.Döğme,akupunktur,tatuaj ve piercing takılmasında dikkatli davranılarak azami hijyenik koşullara dikkat edilmelidir.

Özellikle diş hekimlerinde ve diş teknisyenlerinde,çeşitli endoskopik işlemlerde,ameliyat malzemelerinde ve çeşitli amaçla kullanılan sondalar gibi tıbbi malzemelerin sterilizasyonunda azami dikkat gösterimelidir.
Sağlık personelinin ve kanla teması olan sağlık personeli ve teknisyenlerin,hasta bakıcıların eldiven kullanmalarına teşvik edilmesi.

Alın kestirme,dil altı kestirme,kan kardeşliği nedeniyle jiletle çizik ve kesilerden sakınılması kan ve kan ürün nakillerininde, hepatit B yönünden dikkatli tarama ve tetkik testlerinin yapılması
Diyalize giren böbrek hastalarından hepatit B taşıyanlar ayrı makinede diyalize girmelerine devam edilmesi.

Hepatit B taşıyıcısı veya hepatit B’ye bağlı kronik enfeksiyonu olan hastaların özellikle ağrı kesiciler başta olmak üzere gereksiz ilaç kullanmaması ve alkol almaması sağlanmalıdır.

Aşılama takvimi belirtildiği gibi aşılama Hepatit B’den korunmanın en etkili yoludur.

Çocuklarda ve erişkinlerde aşılama takvimi benzerdir.İlk doz hepatit B aşısı yapıldıktan sonra, ikinci doz bir ay sonra ve üçüncü doz ise ilk dozdan 6 ay sonra yapılmalıdır. Sigara içme, şişmanlık, ileri yaşlarda yapılan aşılarda  ve bağışıklık sisteminde yetersizlik olan insanlarda aşıyla bağışılık oranı düşüktür.

Hepatit B taşıyıcısı veya kronik hepatit B hastası olan gebe bir anne adayının doğumda çocuğunun korunması için doğumdan hemen sonra çocuğa Hepatit B immunglobulin (HBİG) ve ilk doz hepatit B aşısı yapıldıktan sonra ikinci ve üçüncü dozlar yukarıda anlatıldığı gibi yapılmalıdır.

Hepatit B taşıyıcısı  ( inaktif hepatit B enfeksiyonu ) olan hastalarda mutlaka doktor kontrolünde olmalı ve 6-12 ayda bir hepatit B belirteçleri ve karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir.

Eğer karaciğer enzimleri( ALT ve AST ) 6 aydan daha fazla yüksek düzeylerde seyrederse biyopsisi yapıldıktan sonra biyopsi ile kronik enfeksiyon tanısı konmuş ise tedavi gündeme gelmektedir. Kronik karaciğer hastaları ilaç tedavisiyle üçte bir oranında  tedavi edilerek siroza ve karaciğer kanserine ilerlemesi önlenmektedir. Hastalık ilerleyerek siroz ve/veya kanser geliştiğinde seçilmiş hatalarda karaciğer transplantasyonu ile tedavi edilmektedir.
Tedavide bugün ağız yoluyla  alınan  tablet formunda ilaçlarla, haftada bir yapılan uzun etkili iğne olarak kullanılan interferonlar verilmektedir. Hangi tedavinin verileceği ve ne zaman tedaviye başlanacağı, ne kadar süreyle ilaçların kullanılacağı ve ilacın ne zaman kesileceğine doktor karar vermelidir.Bu ilaçların pekçok yan etkileri olduğundan yakın doktor takibinde kullanılmalıdır.
Ayrıca sosyal güvenlik kuruluşları interferon tedavilerini bir kez ve bir yıllık tedavi ile sınırlamaktadır.

Bezen hepatit ağır seyrederek karaciğer koması gelişir bu nedenle de karaciğer transplantasyonu gerekebilir.

Hepatit B’ye bağlı kronik hepatit tedavi edilmemsi veya tedavi etkisiz kalması durumunda siroza ilerler.Siroz karaciğerin geri dönüşü olmayan bir hastalığı olup,karaciğer hücrelerinin kaybı sonrası düzensiz oluşan yapılanma sonrası organ küçülerek işlevlerini yerine getiremez.Kanama pıhtılaşma faktör yapımındaki eksikliler sonucu kanama meyil,albümin yapılamaması sonrası vucut boşlukları olan karındaki periton zarları arasında,akciğer zarları arasında ve nadiren kalp zarı arasında su toplanmasına yol açarak,karın şişliği ve nefes darlığına yol açar.Bu sırada ayrıca kaslarda incelme sonrası hasta zayıflar.Yine albumin düşüklüğü sonrası bacaklarda şişmede olabilir.Karın zarında toplanan sıvını enfeksiyonu sık görülen bir durumdur.Buna peritonit denir hastayı hızla ölüme götürebilir.Ayrıca karaciğer küçülüp,bolca bağ dokusu oluşması sonrası normalde mide,bağırsak, dalak, böbrekler ve pankreastan gelip karaciğer içinden geçerek kalbe doğru gitmesi gerek kan,karaciğerin düzenli yapısı bozulduğu için bu kan karaciğer etrafından dolaşıp,kalbe doğru gider.Bu gidiş yolları karın duvarında belirginleşen damar yapılarına,yemek borusu alt uçta,anüs ve rektumda bazen midede ve barsak sisteminde varislere yol açar.Özellikle yemek borusu alt uçta ve midedeki varisler ciddi kanama sebep olarak hastanın hayatını tehdit edip müdahale edilmediği zaman ölüme yol açabilir.Gerek karın zarında aşırı biriken sıvı ve sıvının iltihaplanması sonrası,gerekse kanamalar sonrasında böbrek fonksiyonları bozularak böbrek yetmezliğine neden olabilir.Böbrek yetmezliği de hastanın hayatını tehdit eden önemli bir ölüm nedenidir.Ayrıca  hepatit B taşıyıcılarında oldukça nadir olmak üzere ve karaciğer sirozunun geç evresinde karaciğer kanserine neden olabilir.

Doç. Dr. Mehmet Sökmen
Sağlık Bakanlığı Ümraniye Devlet Hastanesi Gastroenteroloji Klinik Şefi