Human Papilloma Virus (HPV), Vajinal Smear ve Serviks Kanseri İlişkisi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Filiz Candan Topuz, HPV enfeksiyonunun çok yaygın bir enfeksiyon olduğunu, ABD‘de görülme oranının yenidoğanda yüzde 1, adolesan çağdaki gençlerde yüzde 20, 20-29 yaş arasında yüzde 40 olarak belirlendiğini kaydediyor. Enfeksiyonun 50 yaş ve üzerinde düşerek yüzde 5 civarında seyrettiğini belirten Topuz, şu bilgileri veriyor: “HPV‘nin yüzden fazla tipi vardır ve kanser gelişimi açısından bir kısmı düşük riskli, bir kısmı ise yüksek risklidir.  HPV enfeksiyonu yakın temas gerektirir ve mukozadaki hasar ve kişinin bağışıklığının düşük olması ile ilişkili olarak virus yerleşir ve çeşitli belirtiler ile karşımıza çıkar. HPV‘nin sıklıkla geçişi cinsel yolladır ve kondom koruyucu olmaz. Çünkü vajinal penetrasyon dışında  labioskrotal geçiş de mümkündür. Ayrıca HPV bulaşması mukoza ve deri hasarının olması durumunda ortak kullanılan havlu vb. nedeniyle kaplıca, hamam gibi sıcak ortamlarda daha kolay olabilir. Bağışıklık sistemini baskılayan AIDS gibi hastalıklarda ve sigara içmek HPV  ile birlikte serviks kanserine yakalanma olasılığını artırmaktadır. Sigara içen kadınlarda karsinojen maddeler servikal (rahim ağzı) mukusta birikir ve yıllar boyunca içilen sigaralar ile giderek artan maruziyet rahim ağzı kanseri için risk oluşturur. Sigara içen, erken yaşta cinsel yaşamı başlayan, multipartner ve bağışıklık sistemini düşüren bir hastalığı olanlarda, uzun süre doğum kontrol hapı kullananlarda, çok doğum yapmış kadınlarda rahim ağzında prekanseröz lezyon ve serviks kanseri oluşma riski yüksektir.“

SMEAR TESTİ

Serviks kanseri oluşmadan önce rahim ağzında prekanseröz değişiklikler olduğunu, bu değişikliklerin vajinal smear testi ile saptanabildiğini ifade eden Topuz, şunları belirtiyor: “Buradan dökülen hücrelerin jinekolojik muayene sırasında bir fırça ile alınıp incelenerek prekanseröz değişikliklerin anlaşılması mümkündür. Vajinal smearde normalin dışında atipik hücrelerin görünmesi prekanseröz lezyonun veya kanserin belirtisi olabilir. Prekanseröz lezyonları servikal intraepitelyal lezyon olarak tanımlarız ve üç sınıfa ayırırız; CİN 1, CİN 2 ve CİN 3. CİN (servikal intraepitelyal neoplazi) en sık 20’li yaşlarda rastlanır, rahim ağzı kanseri ise 40 yaş sonrası belirgin artar. Fakat karsinoma insitu dediğimiz erken evre rahim kanserinin pik yaptığı dönem 25-35 yaş arasıdır. Bu istatistik serviks kanserinin birden oluşmadığını ve bunun bir süreç olduğunu ve erken tanı için 25-40 yaş arası smear taramasının çok önemli olduğunu çok güzel bir şekilde göstermektedir. CİN ve serviks kanseri gelişmesinde HPV infeksiyonu başlıca faktördür. CİN lezyonlarının yüzde 80’inden fazlasında ve tüm rahim ağzı kanserlerinin yüzde 99,7‘sinde  HPV varlığı gösterilmiştir. HPV enfeksiyonu olan kadınların büyük çoğunluğunda CİN ve serviks kanseri gelişmez. Bağışıklık sistemi normal olan kadınların yüzde 90’ından fazlasında iki yıl içersinde HPV enfeksiyonu kendiliğinden geriler. Sadece yüzde 5‘inde smearde CİN belirlenebilir. 2 yıldan uzun yüksek onkojen HPV enfeksiyonunda CİN ve serviks kanseri gelişme ihtimali yüksektir.“

KOLPOSKOPİ İNCELEMESİ

Vajinal smearde anormal hücre görülen hastaları kolposkopi olarak adlandırılan özel bir mikroskopla rahim ağzı incelemesine aldıklarını söyleyen Topuz, “Rahim ağzı rahimin için döşeyen tek katlı kolumnar epitel ile vajinayı ve rahim ağzının bir kısmını döşeyen travmalara karşı dirençli çok katlı yassı epitelin birleştiği kısımdır ve buna transformasyon zonu denir. Rahim ağzı kanserlerinin çoğu bu zon üzerinden kaynaklanır. Genç yaşta bu zon rahatlıkla görülürken, 40 yaş sonrası servikal kanala doğru ilerler ve gözle görülmeyebilir. Kolposkopik muayenede bu zonu görmek önemlidir. Görülmediği zaman bu zondaki hücresel değişikliği saptamak için servikal kanaldan örnekleme yapılmalı. Bu nedenle genç kızlarda bu zon dışarda olduğu için ve kolumnar epitel travmalara dayanıklı olmadığı için HPV‘nin servikse tutunma olasılığı çok yüksektir. Kolposkopik muayenede şüpheli bir alan görürsek biopsi alabiliriz. Bu ağrılı bir işlem değildir, bu nedenle anesteziye gerek yoktur. Ancak ağrı eşiği düşük hastalarda ve servikal kanal örneklemesi gereken durumlarda anestezi gerekebilir. Biopsi sonucunda CİN 1 ve düşük dereceli lezyon gelen hastalarda tedaviye gerek yoktur, fakat CİN2- CİN3  yani orta ve ağır  lezyonlarda tedavi gerekir. Sadece CİN2 olan adolesan kızlar istisnadır. Adolesan dönemde rastlanan CİN2 lezyonlarının çoğu kendiliğinden gerilediğinden takip edilebilir. CİN 1‘de smear ve kolposkopi ile iki sene sıkı takip ve HPV  yükü takip edilebilir. Herhangi bir ilerleme olmaması durumunda 2 yılın sonunda rutin takibe geçilir. CİN 2 ve CİN 3‘de ise rahim ağzının LEEP dediğimiz bir işlem ile çıkartılması ve tamamının incelenmesi önerilir. Amaç burada kolposkopide belirlenemeyen bir kanser durumunu erken teşhis etmektir. Patoloji sonucunda CİN 2 veya CİN 3 cerrahi sınır temiz gelirse tedavi tamamlanmış olur, ek bir ameliyata gerek kalmaz. Hasta 2 yıl boyunca 6 ayda bir smear takibine alınır. Erken evre tümör boyutu 2 cm’in altında ise hastanın çocuk isteği dikkate alınarak organ koruyucu cerrahi (Trakelektomi) tercih edilebilir. Rahim alınmayacağı için hasta gebe kalabilir. Fakat ileri vakalarda serviks kanseri ameliyatı (Wertheim ameliyatı) yapılır. Bu ameliyat rahim ve yumurtalıkların tamamen alınması ve karın içi lenf bezlerinin çıkartılması ile yapılan jinekolojinin büyük ameliyatlarından biridir. Hastalık ilerlemiş ise  ameliyat yerine radyoterapi (ışın tedavisi) tercih edilebilir“ diyor.

HPV AŞILARI

HPV‘ye karşı aşı geliştirildiğini, dörtlü aşının Türkiye‘de 2007 itibariyle yapıldığını kaydeden Topuz, şunları aktarıyor “HPV virüsünün yüzden fazla tipi vardır, aşının içinde dört tip vardır. 16-18 nolu virüsler rahim ağzı kanserinin yüzde 70’inden, 6-11 nolu virüsler ise genital siğilin yüzde 90‘nından sorumludur. Henüz ülkemizde dokuzlu aşı olmamakla birlikte bu aşılama ile rahim ağzı kanserine karşı olan yüzde 70 koruma daha da artacaktır. Kadınlar HPV ile cinsel ilişkiye başladıktan sonra karşılaşmaktadır. Amaç bu dönemden önce HPV aşısı yapmaktır. Bu nedenle hedef yaş grubu 9-26 yaştır. HPV aşısı 15-26 yaş grubuna 0-2- 6. ayda olmak üzere 6 ayda tamamlanan üç doz şeklinde yapılır. 9-15 yaş grubuna ise 0 ve 6. ayda yapılan iki doz yeterlidir. Koldan yapılan bir aşıdır. 3 doz aşı olmuş birinin tekrar aşılanması konusunda bir bilgi yoktur. İlerideki çalışmalar bize aşı rapeli konusunda bilgi verecektir. Aşılama öncesi smear yapılması gerekmez. HPV enfeksiyonu geçiren hastalar da aşılanabilir. Aşı o anki hastalığın iyileşmesi konusunda fayda sağlamaz. Tedavi edici özelliği yoktur. Karşılaşacakları yeni HPV virüslerine karşı koruyucu olacaktır.“

Erken teşhisin çok önemli olduğu rahim ağzı kanserinde vajinal smearin jinekoloji pratiğine girmesiyle birlikte birçok kadın için hayat kurtarıcı adımların atıldığını belirten Topuz, “Bugün artık HPV aşısı yaparak önümüzdeki 20 yıl için rahim ağzı kanserinde ciddi azalmalar olacağı düşünülmektedir. Genç kızlarımızı aşılayarak, yılda bir kez jinekolojik muayene olup ve vajinal smear yaptırarak serviks kanserinden korunabiliriz“ uyarısını yapıyor.