İnmeyi Tanıyın

1. İnme önemli bir sağlık sorunu mudur?
İnme ülkemizde toplumda en sık ölüme yol açan kalp krizinden sonra en önemli 2. ölüm nedenidir. Yol açtığı sakatlık açısından bakıldığında inme toplumda tüm diğer kronik hastalıkların içinde 3. sakatlık nedenidir.

2.  İnme bulguları nelerdir?
İnme bulguları, özellikle bir vücut yarısındaki yüz, kol veya bacakta uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük (felç), ani başlayan nedeni bilinmeyen, şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı veya bilinç kaybı, bir ya da iki gözde ani görme kaybı, ya da görme azlığı, konuşma bozukluğu veya konuşamama, baş dönmesi, dengesizlik, şeklinde görülür. Burada anahtar nokta belirtilerin aniden yıldırım hızı ile ortaya çıkmış olmasıdır! İnme nadiren başlangıçta yavaş yerleşim gösteren bir seyir izleyebilir.

3 İnme tek bir hastalık mıdır?
İnme tek bir hastalık değildir, değişik tipleri vardır. İnme 3 tipte ortaya çıkar. Bunlar: İskemik inme (beyin damar tıkanması), hemorajik inme (beyin kanaması) ve subaraknoid kanamadır (beyin kanaması). Beyin dokusuna giden kan akımının, damarın pıhtıyla tıkanmasına bağlı olarak, azalması veya durması ile iskemik inme, beyin damarlarının yırtılması ile beyin kanaması, gelişir. Kanama beyin dokusu veya sadece beyni çevreleyen zarların içine olabilir. Tüm inmelerin %80’i iskemik, %20’si de kanamaya bağlıdır.

4 İnme ne sıklıkta görülür?
Her yıl toplumda ortaya çıkan yeni inme oranı 1000 kişide 2-3’dir. Bu şekilde bakıldığında İstanbul şehrinde her yıl 20 000-30 000 arasında yeni inme olgusu ortaya çıktığı söylenebilir.

5 İnmenin risk faktörleri nelerdir?
İskemik inmede değiştirilemeyen risk faktörleri: yaş, cinsiyet, ırk ve kalıtsal özelliklerdir. İnme genellikle 60 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür. Asıl önemli olan risk faktörleri değiştirilebilir olanlarıdır. Bunlar kalp krizine yol açan risk faktörleri ile aynıdır: hipertansiyon, sigara, şeker hastalığı ve yüksek kolesterol bunların başında yer almaktadır. İskemik inmenin bu hastalığa özğü diğer risk faktörleri içinde özellikle kalp hastalıkları gelmektedir. Kalp krizi geçiren hastalarda veya ritm bozuklukları olan hastalarda kalbin içinde oluşan pıhtılar beyin damarlarını tıkayabilir ve iskemik inmeye yol açabilir.

Beyin kanamalarında en önemli ve sık görülen risk faktörü hipertansiyondur.

İnme önlenebilen belki de tek nörolojik hastalıktır. Bireye verilecek en önemli ve basit mesaj ise varsa yüksek tansiyonun sürekli ve etkin tedavisi, sigara içilmemesi ve bol eksersizdir.

6 İnme riskini öngörmek mümkün müdür?
İnme için asıl önemli olan risk faktörleri değiştirilebilir, yani tedavi edilebilir olanlarıdır. Bunlar kalp krizine yol açan risk faktörleri ile aynıdır: hipertansiyon, sigara, şeker hastalığı, yüksek kolesterol bunların başında yer almaktadır.

İskemik inmenin bu hastalığa özgü diğer risk faktörleri içinde özellikle kalp hastalıkları gelmektedir. Kalp krizi geçiren hastalarda veya ritm bozuklukları olan hastalarda kalbin içinde oluşan pıhtılar beyin damarlarını tıkayabilir ve iskemik inmeye yol açabilir.

Kalp içinde oluşan pıhtılar dışında beyni besleyen büyük damarların (ör: şah damarı) damar sertliği olarak da adlandırılan “aterosklerozuna” bağlı ileri derecede darlıkları veya tıkanmaları da önemli bir inme nedenidir.

Günümüzde bir bireyin riskleri biliniyor ise o bireyin gelecekte hangi oranda inme, hangi oranda kalp krizi veya hangi oranda inme veya kalp krizi geçirme riski var hesaplanabilir. Bu riskin büyüklüğüne göre de gerekli önleyici tedaviler planlanabilir.

7 İnme geçirdikten sonra ne olur?
İnme sonrası en önemli sorun inmeye bağlı gelişen ölüm ve sakatlıktır. İskemik inmeli hastaların (damar tıkanıklığı) ilk 30 günde % 20’si, 1 yıl içinde ise %30’u ölümle sonuçlanmaktadır. Hayatta kalanların %25-30’u ise yaşamlarını başkalarına bağımlı olarak sürdürmektedir. Hemorajik inmelerde (beyin kanaması) ise, ilk 30 gündeki ölüm oranı %50’lere varmaktadır. Birinci ay sonunda hayatta kalanların sadece %10’u, 6 ay sonunda ise %20’si bağımsız yaşayabilmektedir. İnme nedeniyle ortaya çıkan sakatlığın en önemli nedeni çoğunlukla iletişimi zorlaştıran konuşma bozukluğu ve değişik derecelerdeki felçlerdir.

8 İnme tekrarlayabilir mi?
İlk kez iskemik inme geçiren bir insanda ikinci kez inme geçirme riski 1. ayda %5, 1 yılda %12, sonraki beş yıl boyunca yılda %5’tir. İleri yaş, sigara, hipertansiyon, kalb hastalığı, yüksek kolesterol ve şeker hastalığı tekrarlayan inme riskini arttıran faktörlerdir. Tekrarlayan kanama için en büyük risk faktörü tansiyonun kontrol altında olmamasıdır. Diastolik KB’ı (küçük tansiyonu) 90 mmHg’nın üstünde olanlarda kanamanın tekrarlama riski %10’un üzerindeyken, bu değerin altında olanlarda kanama tekrarı %1.5’tan düşüktür.

Bir kez inme geliştikten sonra etkili bir tedavi olanağı var mıdır? İnme tedavi edilebilen bir hastalık mıdır?
İnme geliştikten sonra erken tanı konulması ve tedaviye başlanması hayati öneme sahiptir. Damar tıkanıklıklarında günümüzde yararı kanıtlanmış en önemli tedavi yöntemi trombolitik (pıhtı çözücü) ilaç tedavisidir. Trombolitik ilaçlardan biri olan rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rTPA) ilk 3 saat içerisinde görülen hastalara intravenöz (toplardamar yoluyla) yolla uygulanabilir.

Son yıllarda pıhtı eritici (trombolitik tedavi) seçeneğinin gündeme gelmesi ile artık felçli kalmak bir kader olmaktan çıkmıştır. Bu tedavi ile tedavi edilen her 7 hastadan birinde felci bütünüyle ortadan kaldırmak mümkündür! Tedavi yalnız felci ortadan kaldırmakla sınırlı değil; hasta eski hayatına, işine, ailesine, sosyal faaliyetlerine geri dönebilirler. Hastalarımıza bu tedavi seçeneğini sunabilmek yalnızca toplumun inme konusunda bilinçlenmesi, bu hastalığı acil ve tedavi edilmesi mümkün bir durum olarak algılayabilmesi ile mümkün olacaktır.

Yeni biten bir çalışma tedavinin ilk 4,5 saate dek yapılabileceğini göstermektedir.

İlk 4,5 saatten sonra hastaneye başvuran gecikmiş hastalar acilen anjiyografi laboratuarına alınarak kateter yöntemi ile tıkalı damarlarına ulaşır, daha sonra tıkalı damar içine uygulanan rTPA ile tıkanıklık giderilmeye çalışılır.

Beyin kanamalarında ise değişik cerrahi yöntemlerle (“minimal invaziv cerrahi” ) beyin dokusu içinde biriken kan diğer çevre beyin dokusuna zarar verilmeden hızlıca ve kolaylıkla boşaltılabilir.

9 Hastanın veya yanındaki kişinin inme belirtilerini anlaması, tanıması niçin önemlidir?
Hastanelerde inme bakım ve tedavi organizasyonları ne kadar etkin olursa olsun, hastane acillerinde verilen hizmet kalitesi ne denli üst düzeyde olursa olsun eğer hastaların veya yakınları inme belirtilerini anlayamıyor veya tanıyamıyorsa hastaneye başvuru süreleri gecikecek ve sakatlığı önlemeye yönelik tedaviler uygulanamayacaktır.

10 Hastanın bu tedaviyi alabilmesi için hastaneye ne sürede ulaşması gerekli?
Hastanede yapılan tetkiklerin sonuçlarını almak için ortalama 45 dakika ile 1 saate ihtiyaç olduğu ve ilacın inme başlangıcından sonra en fazla 4,5 saatte damara verilmesi gerektiği düşünülür ise tedavinin uygulanabilmesi için hastanın inme başlangıcından sonra en geç 2 saat içinde hastaneye doğru yola çıkması gerekmektedir. Yolda kaybedilen zaman mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin hasta eğer ambülans çağırmış ise özel embülans kurumlarının bugün İstanbul’da hastayı evde hazırlayıp hastaneye ulaştırma süresi ortalama yaklaşık 75 dakikadır. 112 için bu süre biraz daha uzundur.

11 Trombolitik tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar ülkemizde bulunuyor mu?
İlaç kalp krizinde olduğu gibi 2006’dan bu yana damar tıkanıklığı olan inmeli hastalarda uygulanmak üzere SITS-MOST11 adında bir toplum çalışmasından sonra ilk olarak AB ülkelerinde sonra da ülkemizde de ruhsatlanmış durumdadır ve nörologlar tarafından kullanılabilmektedir. Doğal olarak da hastane eczanelerinde bulunmak zorundadır.

12 Pıhtı eritici (trombolitik tedavi) tedavi nasıl uygulanıyor?
Basitçe rtPA adı verilen (ülkemizde Actylise adı altında bulunuyor) bir pıhtı eritici ilaç toplardamar yoluyla 1 saatlik bir infüzyon şeklinde veriliyor.

13 Dörtbuçuk saat çok kısa bir zaman süresi! Hastaneye daha geç ulaşıldığında yapacak bir şey yok mu?
Tabii ki var! İnme başlangıcından sonraki ilk 6 saate kadar bilgisayarlı tomografi çekildikten sonra kateter yöntemiyle tıkanmış beyin damarına ulaşılması ve bu tıkanıklığın açılmasının yararları bilimsel olarak da kanıtlanmış durumdadır. İlk 3 saatten sonra hastaneye başvuran gecikmiş hastalar acilen anjiyografi laboratuarına alınarak kateter yöntemi ile tıkalı damarlarına ulaşır, daha sonra tıkalı bölgeye uygulanan pıhtı eritici tedavi ile tıkanıklık giderilmeye çalışılır.

Bunun dışında çok yeni gelişmelere tanık olmaktayız. Örneğin artık başvuru sırasında tedavi ile kurtarılabilecek bir beyin dokusu olup olmadığını anlayabilmek mümkün. Bunu MR denilen bir incelemenin saptadığı bulgulara göre belirleyebiliyoruz. Yapılan bu incelemede tıkalı bir damar ve bu damarın beslediği alanda çalışamayan ancak daha ölmemiş, canlı bir beyin bölgesi saptarsak yapılacak tedavilerin daha yaralı olabileceğine dair kanıtlar var artık!

14 Tıkalı damarı anjiyografik yöntemle açmaya çalıştığınızda mutlaka pıhtı eritici tedavi mi kullanıyorsunuz?
Başka olanaklar da var. Örneğin ilaçla erimeyen pıhtıları mekanik olarak bazı özel kateterlerle vucut dışına alabilmek mümkün. Tıkalı damara kalp krizinde koroner damarlara uygulandığı gibi balon ve stent uygulama şansı da var artık. Ancak bu yöntemlerin yararlılığından tam olarak emin olabilmek için daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyaç var.

15 Geç gelen hastalara mutlaka anjiyografi yapmak gerekli mi?
Geç gelen hastalarda tıkalı damarı anjiyografi yapmadan da açabilmenin yolları değişik araştırmalarla ortaya konulmaya başlandı. Örneğin son yayınlanan bir çalışmada MR ile kurtarılabilir canlı bir beyin dokusu varlığında aynen ilk 3 saatte yapıldığı gibi pıhtı eritici ilaç toplardamar yoluyla uygulanmış. İnme başlangıcından sonraki ilk 6 saatte yapılan bu uygulama sonrasında sonuçlar çok başarılı, ancak tedavinin daha yaygın olarak kullanılabilmesi için biraz daha deneyime ve özellikle sürdürülmekte olan bilimsel çalışmaların sonuçlanmasına ihtiyaç var..

16 İnmeli hastada tedaviye zamanında başlanmasını engelleyen en önemli faktör nedir?
Maalesef toplumun inme belirtileri konusundaki bilgisi yetersiz. Çoğu kişi aniden ortayan çıkan felcin inme belirtisi olabileceğini düşünebilmekte ancak örneğin ani ortaya çıkan uyuşma, karıncalanma, iğnelenme gibi belirtilere nadiren önem verir. Çoğu hasta genellikle bir yere oturup veya uzanıp yakınmalarının düzelmesini bekler. Ani konuşma güçlüğü, ani görme bozukluğu, ani baş dönmesi ve dengesizlik gibi durumlarda da kişinin tepkisi bundan farklı olmuyor genellikle; oturup beklemek! Bu da hastaneye gereken zamanda yani ilk 3 saatte ulaşmayı engelleyen en önemli sorun.

17 Hastanın hastaneye ulaşmasını engelleyen tek şey yalnızca hastanın veya yakınlarının inme belirtilerini tanıyamaması mıdır?
Tabii ki hayır! Hastaneye gelene dek nasıl bir sürecin işlediği de önemlidir.

Yapılan çalışmalar hastaneye gelmeden önce bir aile doktoruna veya ülkemizde daha sık görüldüğü şekliyle bu tipte bir tedavinin uygulanamayacağı bir hastaneye veya polikliniğe yapılan ilk başvurunun tedavi şansını ortadan kaldırdığını gösteriyor.
Eğer eve ambülans çağrılmışsa ambülans ekibinin hastanın evinde veya çağrıldığı saha da gereksiz yere fazla vakit yitirmemesi gerekmektedir. Hastayı gören ilk doktor veya ambülans ekibinin mutlaka tedavinin yapılacağı hastaneyi arayıp hastadan haberdar etmesi önemlidir. Yine hastayı gören ilk doktorun uygun olmayan tedavilerle zaman kaybetmemenin yanı sıra bu tedavilerle hastanın durumunun ağırlaşmasına yol açmamalıdır.

18 Bu hastalığı ortaya çıktığı anda nasıl tanıyacağız?
İnmeli hastanın tedavi şansı açısından en önemli basamak kişinin inme geçirdiğinin basitçe ve hızlıca anlaşılabilmesidir. Unutulmaması gereken şey yakınmalar başladıktan sonra başarılı bir tedavi için yalnızca 4,5 saat vardır. Fenalaşan bir kişinin yanındaysanız size “dişlerini göstermesini, kollarını kaldırmasını ve konuşmasını istemelisiniz”. Bu yolla yüzünün bir tarafa kaydığı veya kolunda bir felç olduğu, iyi konuşmadığı hemen anlaşılabilir. Bu durumda olan bir kişiyi hemen donanımlı bir hastaneye götürmek gerekir.

19 İnme geçiren kişi için öncelikle yapılması gerekenler nelerdir?
. Bir kişi inme geçirmekteyken yanında bulunuyorsanız yüzünde bir kayma olup olmadığını, sizi anlayıp anlamadığını, kol ve bacağını kaldırıp kaldıramadığını anlamaya çalışın. Bunlardan birini yapamıyorsa hastanın inme geçirdiğini kabul edin

. Uzman bir doktor görüşü alınmadan hastanın tansiyonunu düşürmek için ilaç vermeyin

. En yakın etkin tedavilerin kullanıldığı bir hastaneye götürün veya götürülmesini sağlayın.

. Hastane dışı bir sağlık kurumuna (muayenehane, poliklinik, dispanser, sağlık ocağı vs) başvurmayın

. Evde belirtilerin geçmesini sakın beklemeyin.

. Yakınmalar hızlıca düzelse bile bu saatler içinde daha ağır bir inmenin habercisi olabilir, hemen hastaneye gidin!

. Hastanede hasta hakkında karar verecek bir kişinin mutlaka hastanın yanında olmasını sağlayın.

. Dört buçuk saat var diye boşuna gereksiz zaman kaybedilmemeli, mümkün olan en kısa sürede hastaneye gelinmelidir.

20 İlk gören hekimlerin en sık yaptığı yanlışlar nelerdir?
Hastayı bir acil tedavi gerektiren hasta gibi görmemek en sık karşılaşılan yanlışlardan biridir. Hastanın tansiyonunu düşürmek uygulamada en çok karşılaştığımız ve yapılmaması gelenlerin başında yer alan bir uygulamadır. Hele hele bu amaçla idrar söktürücü ilaçların verilmemesi gerekmektedir. Hastaya sakinleştirici ilaç verilmesi, serum verilecekse içinde şeker (dekstroz) içeren serumların verilmesi diğer yanlışlar içinde sayılabilir.

21 İnme Merkezi ne demektir?
İnme geçiren hastanın nerede ve nasıl tedavi ve bakım gördüğü önemlidir. Pıhtı eritici tedaviden sonra inmeli hastaların tedavisinde son yıllarda sağlanan en önemli gelişme hastaların erken dönemde kalp krizi geçiren hastaların yatırıldığı koroner yoğun bakım ünitelerine benzer şekilde yapılandırılmış “İnme Merkez”lerinde veya daha sık kullanılan adıyla “İnme Ünitelerinde” bakım ve tedavi gördüklerinde belirgin fayda sağladıklarının belirlenmesidir. İnme hastaları hastanede her hangi bir yatağa yatırıldığında, bu yatak isterse bir genel nöroloji servis yatağı olsun ölüm ve sakatlık riski açısından inme ünitelerine göre daha büyük bir risk altındadır. Kalp krizi geçiren hastalar gibi tedavi şansı açısından zamana karşı yarışan inmeli hastaların bu konuda deneyim sahibi özelleşmiş bir doktor ve hemşire ekibinin denetiminde, hastanenin bu konudaki tedavilere ayrılmış özel bir mekânında, önceden belirlenmiş tedavi ve bakım protokolleri ile tedavi edilmeleri, modern inme tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Bu ünitelere pıhtı eritici ilaç alsın veya almasın her inme hastası yatırılır. Yapılan çalışmaların sonuçları bu şekilde yapılandırılmış ünitelere yatan her 12 hastanın birinde sakatlığın önlenebildiği gösterilmiştir.

Bu ünitelerin yararları bilimsel çalışmaların yanı sıra gerçek hayatta da gösterilmiş midir?
Bu ünitelerin yararları bilimsel olarak gösterildikten sonra AB ülkelerinde inme hastaları artık büyük oranda inme ünitelerine yatırılmaya başlandı. Bu ünitelerde yapılan tedaviler sonrasında elde edilen yararlar aynı bilimsel çalışmalarda sağlanan yararlar gibidir .

22 İnme merkezlerinde verilen hasta hizmetlerinden bahsedebilir misiniz?
Modern gelişmiş kapsamlı inme merkezleri veya inme ünitelerinde acil toplardamar yoluyla verilen pıhtı eritici tedavi dışında beyinde tıkanan damarı belirlemek ve kateter aracılığı ile pıhtı eritici tedavi yapabilmek amacıyla deneyimli uzman doktorlar tarafından 24saat/gün, 7 gün/hafta ve 365gün/yıl ilkesiyle beyin anjiyografik incelemeleri gerçekleştirilir. Beyin kanamalarında gereğinde beyinde biriken kanı boşaltmak için deneyimli bir beyin cerrahi ekibi hazır bulunur. İnme merkezlerinin diğer bir özelliği de hastaların tedavi ihtiyaçlarına göre konumlandırılmalarıdır. Uygulanan acil tedaviler sonrasında ilk 24-72 saat koroner yoğun bakım ünitelerinde kalbe yönelik verilen yoğun tedaviye benzer şekilde hastalar beyine yönelik yoğun tıbbi bakım ve gözetim altına alınır. Bunun için hastalar merkezin “İnme Yoğun Bakım Ünitesine” alınırlar. Bilinç bozukluğu olan hastalarda suni solunum desteği gerekebilir.  Bu merkezlerde hastalara rehabilitasyon olanakları sağlanmakta, inmeye yol açan neden saptandıktan sonra gerekli koruyucu tedavilere başlanmakta, hasta ve ailesine psikolojik destek hizmeti verilmekte, hastane sonrası tedavi ve rehabilitasyon programı hazırlanmaktadır. Bu hizmetlerin verilebilmesi için hastalar merkezin “İnme Rehabilitasyon Ünitesine” alınırlar.

23 İnme merkezlerini diğer birimlerden ayıran en önemli özellikleri sayabilir misiniz?
Genel olarak basitçe söylemek gerekirse bu merkezlerin diğer hizmet alanlarına göre en önemli ayrıcalıkları doktorun kısa sürede inme hastasını değerlendirebilmesi, uzman görüşün hemen alınabilmesi, girişimsel ve ilaç tedavi protokollerinin zamanında başlatılmasıdır. Günün her saatinde anjiyografi dâhil tüm teşhis yöntemlerinin uygulanabilmesi ve tedavi ekibin her an hazır durumda olması tedavi şansını garanti altına almaktadır. Bu merkezlerde tüm yapı inme hastasını en kısa zamanda ihtiyacı olan tedaviye ulaştırma prensibi üzerinde kurgulanmıştır. Bu merkezler ambülans sistemleri ile sıkı bir işbirliği içindedir. Hasta daha evde veya yolda iken merkezdeki ekip ambülans ekibi tarafından alarma geçirilebilmektedir.

Bir kişi inme geçirmekteyken yanında bulunuyorsanız sizi anlayıp anlamadığını, kol ve bacağını kaldırıp kaldıramadığını anlamaya çalışın. Bunlardan birini yapamıyorsa hastanın inme geçirdiğini kabul edin ve en yakın etkin tedavilerin kullanıldığı bir merkeze götürün veya götürülmesini sağlayın. Evde sakın beklemeyin, yakınmalar düzelse bile bu saatler içinde daha ağır bir inmenin habercisi olabilir!

İlk 4,5 saat içinde erken tedavi edildiğinde beyin damar tıkanıklığında tedavi edilen her 7 hastadan birinde felci veya inmenin diğer belirtilerini bütünüyle ortadan kaldırmak mümkündür!

İnmenin en etkili tedavisi onu önlemektir!
Hipertansiyon, sigara, yüksek kolesterol ve şeker hastalığı inmenin en önemli risk faktörleridir. İnmeden korunma bu risklerin bilinmesine ve uygun olarak tedavi edilmelerine bağlıdır.

Doç. Dr. Yakup Krespi
Florence Nihgtingale Şişli Hastanesi İnme Merkezi Direktörü
www.florence.com.tr