İyi Huylu Prostat Büyümesi ve Greenlight Lazer

Prostat bezi, erkeklerde idrar kesesinin hemen altında bulunmaktadır ve idrarın idrar kesesinden dışarı atıldığı üretra denilen kanalı çevreler. Erişkin bir erkekte prostat bezinin ağırlığı 25-30 gram civarındadır. Prostatın başlıca görevi, meninin sıvı olan kısmını imal edip cinsel boşalma sırasında bu sıvının dışarı atılmasına yardımcı olmaktır.

Prostat bezi 40’lı yaşlardan itibaren giderek büyümeye başlar. Özellikle prostatın iç kısmı büyüyebilir ve normalde bir kestane büyüklüğünde olan prostat bezi bir elma hatta portakal büyüklüğüne kadar erişebilir. Bu duruma iyi huylu prostat büyümesi veya medikal adıyla BPH (benign prostatic hyperplasia) denmektedir. Yapılan çalışmalarda 60 yaşındaki erkeklerin %50’sinde, 80 yaşındaki erkeklerin ise %90’ında iyi huylu prostat büyümesinin görüldüğünü bildirilmektedir. BPH ile Prostat kanseri ayrı hastalıklardır. BPH prostat kanserine yol açmamakla birlikte bir arada bulabilirler.
Prostat büyürken idrar yolunu tıkayarak idrar akışını engellemeye başlar. Bu hastalığın seyrinde, tıkanıklığın derecesine bağlı olarak hastalarda idrar yapmayla ilgili yakınmalar başlar. Hastaların yakınmaları 2 ana grupta değerlendirilir:

Tıkanmaya bağlı yakınmalar (Obstrüktif)

• İdrar kuvvetinin ve kalınlığının azalması
• İdrarı başlatmakta güçlük
• Kesik kesik idrar yapma
• İdrarın sonunda damlama
• İdrarı tam boşaltamama hissi
• İdrarda kan

İdrar kesesinin uyarılmasına bağlı yakınmalar (İrritatif)

• Sık idrar yapma ( gündüz ve gece )
• Ani idrar yapma isteği
• İdrar yapma hissi oluştuğunda idrar kaçırma
• İdrar yaparken yanma ve sızı hissinin olması

Bazen idrar yolu BPH nedeniyle tam tıkanarak hasta aniden idrar yapamayabilir ve bu hastalara acilen sonda takılması gerekebilir.
BPH’da prostatın büyümesi tek başına önemli bir bulgu değildir. Büyümeyle birlikte hastanın şikayetlerinin ortaya çıkması, şikayetlerin derecesi artması ve bu büyümenin idrar yollarında oluşturduğu olumsuz etkiler ( komplikasyonlar ) hastalığın önemini ortaya çıkartan unsurlardır.

BPH’ nın idrar yollarında oluşturduğu olumsuz etkiler (komplikasyonlar) şunlardır:

• Ani idrar tıkanması: İdrar yolu tam olarak tıkanır ve hasta idrar yapamaz. Buna bağlı olarak karın alt bölgede şiddetli ağrı oluşur. İdrar yolundan bir sonda takılarak idrar kesesinde biriken idrar boşaltılmalıdır.
• İdrar yolu iltihabı: İdrar yolunun tıkanıklığına bağlı olarak idrar kesesinde iltihap oluşabilir. Bu durumda hastada idrarda şiddetli yanma ve yüksek ateş oluşabilir.
• İdrar kesesi bozuklukları: Prostatın idrar yolunu tıkamasına bağlı olarak tam boşalamayan idrar kesesi giderek genişler, zayıflar ve zamanla kasılma yeteneğini kaybedebilir. İdrar kesesinin kasılma gücünü kaybetmesi içeride sürekli artık idrar kalmasına neden olur. Bazen ameliyat yapılsa bile bu bozukluk düzelmeyebilir.
• İdrar kesesi taşları: İdrar kesesinde tıkanıklık nedeniyle biriken idrarda oluşan iltihap veya minerallerin çökmesiyle mesane taşları oluşabilir.
• Böbrek bozuklukları: İdrar kesesi iltihapları böbrekleri etkileyebilir. Diğer yandan idrar kesesinde tıkanıklığa bağlı basınç artışı ve içeride sürekli artık idrar kalması nedeniyle zamanla böbreklerde genişleme ve işlev bozuklukları oluşabilir. Ender de olsa bazı hastalarda böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir.

Bu komplikasyonların oluştuğu hastalarda ameliyat gerekmektedir.

İYİ HUYLU PROSTAT BÜYÜMESİNDE TEŞHİS

Bazen hastalarda idrarla ilgili yakınmaların sebebi prostat büyümesi olmayabilir olabilir ( örneğin idrar söktürücü ilaçlar, şeker hastalığı, idrar yolu iltihapları, mesane kanseri, idrar kesesinin nörolojik bozuklukları, idrar yolu darlıkları gibi ). Bu nedenle iyi huylu prostatın tanısı için önce hastanın iyice sorgulanması gerekmektedir. Kullandığı ilaçlar, ailede şeker hastalığı öyküsü, geçirilmiş travma olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Şeker hastaları genelde daha sık idrar yaparlar. Diğer yandan BPH başlangıcı olan bir hasta soğuk algınlığı için antihistaminik veya dekonjestan kullanıyorsa yakınmaları daha da artacaktır. Bunun dışında muayene olacak hastalar muhtemelen şu sorularla karşılaşacaklardır:

1) Yakınmalarınız nelerdir?
2) Yakınmalarınız ne zamandır mevcut?
3) Ne sıklıkla yakınmanız oluyor?
4) Gittikçe kötüleşiyor mu?
5) Ailenizde prostat hastalığı ( özellikle prostat kanseri ) geçiren var mı?
6) Kullandığınız ilaçlar var mı, nelerdir?

Parmakla Rektal Muayene (PRM):
Hekim PRM ile prostatın büyüklüğünü, kıvamını ve şeklini inceler.İyi huylu prostat irileşmesinde prostat nisbeten elastik kıvamdadır ve hacminin arttığı saptanabilir. Prostatta sertlik hissediliyorsa kanserden şüphelenilmelidir.

PSA testi:
Prostat bezi, meninin kıvamını oluşturması için Prostat Spesifik Antijen (PSA) denilen bir enzim üretmektedir. Bunun çok az bir kısmı kan dolaşımına karışmaktadır. Kan düzeylerinin yükselmesi BPH veya Prostatit yani prostat iltihaplarında görülebileceği gibi Prostat Kanseri’nde de kanda PSA değerleri yükselmektedir. Yaşa özgü PSA değerleri ( örneğin 50 yaşından küçük olanlarda 2 ng/ml den az olmalı, 50-60 yaş aralığında 2.5 ng/ml den az olmalı ) yüksek olduğunda ve parmakla rektal muayenede sertlik bulunduğuında prostat kanseri kesin olarak dışlanmalıdır. Her PSA yüksekliği kanser varlığı anlamına gelmeyeceği gibi, PSA’nın normal olması halinde bile kanser var olabileceği diğer bir gerçektir.

İdrar analizi:
İdrar analizinde iltihap hücrelerinin bulunması veya kan hücrelerinin bulunması halinde buna yol açan başka bir hastalığın varlığı ekarte edilmelidir ( İdrar yolları iltihapları, İdrar yolu taşları, idrar kesesi tümörleri gibi ).

İdrar akış hızı:
Normal maksimum idrar akış hızı saniyeda 15 ml, ortalama akış hızı ise 10 ml olmalıdır. Normal idrar yapma süresi ise 30 saniye yani yarım dakikadır. BPH’da prostat idrar yolunu tıkıyorsa bu değerlerde azalma gözükecek ve idrar yapma süresi uzayacaktır. Bu testin sağlıklı olması için yapılan idrar miktarı en az 150 ml olmalıdır.

Ultrasonografik inceleme:
Ses dalgaları kullanılarak karın yüzeyinden veya rektal yoldan prostatın büyüklüğü, iç yapısı ve idrar yollarında oluşturduğu değişikliler hakkında bilgi alma yönünden yararlıdır. Rektal yoldan yapılan ultrasonografi aynı zamanda prostat biyopsisi yapılmasında kullanılmaktadır.

Semptom skor sorgulanması:
IPSS denilen bir sorgulama sistemiyle hastaların yakınmalarının derecesini anlamada yararlıdır. Tıbbi veya cerrahi tedavi sonrası hastaların takiplerinde tedavinin etkinliği anlamada yararlıdır.

PMR (Postmiksiyonel rezidü) tayini:
İdrar yaptıktan sonar idrar kesesinde kalan idrar miktarının saptanmasıdır. Genelde “bladder scan” denen özel bir ultrason cihazı ile yapılır. İdrar yolundan kateter konularak daha sağlıklı ölçüm yapılabilir, ancak hastaya rahatsızlık veren bir yöntemdir.

Ürodinami; Basınç-Akım çalışması:
İdrar etme ile ilgili yakınmaların prostat irileşmesinden kaynaklandığı yönünde şüphe olduğunda ( özellikle genç veya çok yaşlı hastalar; prostat hacminin büyük olmadığı hastalar ) idrar yolundan konulan bir kateterle idrar kesesi basınçları, idrar yolundaki akış hızı ve basınçları ürodinami cihazıyla ölçülür. Böylece hastanın yakınmalarının idrar kesesinin kasılma bozukluklarından kaynaklanıp kaynaklanmadığı anlaşılır.

Sistoskopi:
Prostatın idrar yollarını ne ölçüde tıkadığını anlamak ve prostat büyümesi dışında idrar yollarında mevcut diğer bir hastalığı saptamak amacıyla lokal anestezi altında idrar yolundan sistoskop denilen aletle girilerek yapılan bir incelemedir.
İntravenöz ürografi veya Bilgisayarlı tomografi:*
Prostat büyümesi dışında idrarda kan hücresi varlığında veya taş hastalığından şüphelenildiğinde damar yoluyla iyot içeren bir radyopak maddenin verilmesiyle veya ince kesit tomografi görüntüleriyle böbrekler ve idrar yolları hakkında daha detaylı bilgi alınması için kullanılır.
*Kreatinin seviyesi normalden yüksek olanlarda yapılmaz.

İYİ HUYLU PROSTAT BÜYÜMESİNDE TEDAVİ

A) Cerrahi olmayan tedaviler:
İzlem:
BPH olması tedavi edilmesi gerektiği anlamına gelmeyebilir. İdrar akımında zorluk ve buna bağlı belirti ve bulgular oluşmayan hastalarda ürolojik değerlendirmede böbrekler ve mesanenin zarar görmediği tespit edilebilirse hasta takibe alınabilir. En uzunu yıllık olmak üzere hekim tarafından hastaya önerilen sıklıklarla takip programlanır.
İlaçlarla tedavi:
BPH semptomları kişinin günlük aktivitelerini ve yaşam kalitesini bozmaya başladığında tedaviye geçilir. Genellikle ilk seçenek ilaçlardır.Bu yolla prostatın belirli oranda küçülmesini sağladıkları bildirilmektedir. Yan etkileri arasında libido kaybı, empotans (cinsel fonksiyon kaybı), memelerde büyüme ve hassasiyet, sperm sayısında azalma sayılabilir.

B) Minimal invaziv tedaviler:
Prostatik Stent uygulamaları:
Medikal tedavilere cevap vermeyen ve cerrahi tedavi gerektirdiği halde genel durum bozukluğu nedeniyle ameliyat edilemeyecek olan hastalarda uygulanabilir. İnce bir tüp içerisinden yerleştirilen ve açıldığında üretrayı genişleten helezonik yay şeklinde bir aparattır. Urolume, Memotherm en çok kullanılan stentler arasında sayılabilir. Genel anestezi ve hastanede yatış gerektirmemesi, kanama riskinin çok az olması, kısa sürede uygulanabilmesi gibi avantajları vardır. Başlıca dezavantajları arasında bazen stentin iyi yerleştirilememesi, stentin yerinden çıkıp hareket etmesi,irritasyona ve buna bağlı sık idrar yapmaya neden olması, idrar kaçırma ve ağrı hissi yapabilmesi olarak sayılabilir.

Transüretral Mikrodalga Tedavisi (TUMT)
Transüretral Mikrodalga tedavisi büyüyen prostat dokusunu küçültmek amacyla kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde bir katetere (sonda) bağlanmış olan küçük bir mikrodalga anteni idrar yolundan içeriye konularak, prostat dokusu civarına yerleştirilir. Mikrodalga anteni belirli düzeyde bir mikrodalga enerjisi yaymakta ve büyümüş olan prostat dokusunun ısınmasına yol açmaktadır. Prostat dokusu ısıtılırken çevresindeki dokular da korunmalıdır. İşlem sırasında mikrodalga anteninin civarında dolaşan serum, idrar yolunu ısıdan korumaktadır. Bunun yanısıra işlem sırasında mikrodalga enerji seviyesi kademeli olarak arttırılırken rektum ve idrar yolu civarındaki sensorlar aracılığıyla bu bölgedeki ısı artışları da kontrol edilmektedir. Eğer zarar verici düzeyde bir ısı artışı oluşursa sistem otomatik olarak kendini kapatmaktadır.

Transüretral mikrodalga işlemi, 30-45 dakika süren ve lokal anestezi ile uygulanabilen bir yöntemdir. Bazen hastalara damar yoluyla sakinleştirici bir ilaç vermek gerekebilir. İşlem sırasında hastalar idrar yolunda ve prostat civarında ısı hissedebilirler. Diğer yandan idrar kesesinin kasılmasına bağlı aşırı idrar yapma isteği de oluşabilir. Tedavinin bitmesiyle bu yakınmalar ortadan kalkmaktadır. Tedaviden sonra hastalarda 1 hafta süreyle idrar sondası bırakılır. İdrar sondası alındıktan sonra hastalarda 2-3 hafta sürebilen sık idrar yapma isteği, idrar kaçırma hissi, idrar yaparken sızı ve idrarda az miktarda kan bulunabilir. Hastaların çoğu normal aktivitelerine ve cinsel fonksiyonlarına 1-2 hafta içinde dönmektedirler.

Transüretral Mikrodalga tedavisi en çok orta derecede büyümüş olan prostatlarda ve orta derecede idrar yakınmaları olan hastalarda yarar göstermektedir. Kumadin ve aspirin gibi kan sulandırıcı kullananlarda kolaylıkla uygulanabilmektedir. Orta lob olarak adlandırılan prostat dokusunun idrar kesesi içerisine doğru büyüdüğü durumlarda bu yöntem yarar göstermeyebilir.Daha önce pelvis bölgesi ışınlananlarda, idrar yolu darlığı olanlarda bu yöntem uygulanmamalıdır. Ayrıca penil protez takılmış veya artifisyel sfinkteri olan hastalarda uygulanmamalıdır.

Sonuçlar açısından bakıldığında TUMT idrar akım hızını arttırmada ilaç tedavilerine göre daha etkilidir. Hastaların idrar yapma ile ilgili şikayetlerinde %40-70 oranında düzelme sağlarken idrar akım hızlarında %14-60 oranında düzelme sağlamaktadır. Transüretral mikrodalga tedavilerinde, transüretral prostat rezeksiyonlarına göre daha az oranda komplikasyon görülmektedir. Uzamış kateterizayon süresi, irritatif semptomlar ve dizüri ( idrar yaparken yanma hissi ) görülebilen başlıca komplikasyonlardır.

Transüretral Mikrodalga tedavisi, kolay uygulanabilmesi, anestezi gerektirmemesi ve iyi sonuçlar elde edilebilmesi nedeniyle son yıllarda diğer ameliyatlara iyi bir alternatif olarak gözükmektedir

Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP)
Transüretral Prostat Rezeksiyonu, iyi huylu prostat büyümesinin (BPH) cerrahi tedavisinde en sık uygulanan yöntemdir. Bu yöntemde hastaya genel veya lomber ( spinal veya epidural ) anestezi verildikten sonra idrar yolundan rezektoskop denilen özel bir alet ile girilerek prostat dokuları elektrik akımı kullanılarak kesilmektedir. Bir optik aracılığıyla hasta içerisindeki görüntülerin bir televizyon monitoruna aktarılarak 10-12 kat daha büyütülmüş görüntüler eşliğinde uygulanan bu ameliyat sırasında sürekli şekilde irrigasyon sıvısı kullanılması gerekmektedir. Elektrik akımı “loop” denilen yarım daire şeklindeki bir tel aracılığıyla dokulara iletilir ve prostat dokusu şeritler halinde kesilirken bir yandan loop yardımıyla kanamalar durdurulur. İdrar kesesi içerisinde biriken prostat dokuları daha sonra vakum sistemiyle dışarıya çıkartılır. Operasyon sonrası idrar yolundan bir kateter konularak 2 gün süreyle bırakılır.
Transüretral prostat rezeksiyonu’nun en önemli avantajları kısa bir sürede prostatın idrar yolunu tıkayan bölümünün çıkartılıp bir kavite oluşturulması ve çıkartılan dokuların patolojik incelemesinin yapılabilmesidir. Ender de olsa ameliyat sırasında veya sonrasında çoğunlukla kan verilmesine gerek olmayan kanama görülebilir. Yine az sıklıkla da ameliyat sonrası olsa idrar yolu darlıkları görülebilir
Prostat büyümesinde Greenlight Lazer
Son yıllarda lazer kullanımı tıbbın birçok alanında yaygınlaşmış ve günümüze kadar birçok lazer türleri prostat ameliyatlarında kullanılmıştır. Bu amaçla en son olarak Greenlight (Yeşil Işık) lazer yöntemi kullanılmaktadır. Greenlight lazer prostatektomi veya tıbbi adıyla PVP (photoselective vaporization of the prostate) yönteminde kullanılan KTP lazer , yeşil bir ışık oluşturmakta ve bu nedenle yöntem “Greenlight Prostatektomi” olarak anılmaktadır. KTP lazer prostat dokusu tarafından selektif olarak absorbe edilmektedir , yani prostat için seçici bir özelliği vardır. Greenlight lazer enerjisi aslında kandaki hemoglobin tarafından emilmekte ve prostat dokusu ile beraber kan damarlarını da buharlaşmaktadır. Bu yüzden işlem sırasında kanama yok denecek kadar az görülmektedir.

Greenlight Lazer Operasyonunun uygulanması
Operasyon genel anestezi altında veya lomber anestezi ile (genel anestezi vermeden bel bölgesinden yapılan bir iğne ile) yapılabilmektedir. Çok riskli hastalarda lokal anestezi yöntemleri de kullanılabilir. Hastanın idrar yolundan (Üretra) özel bir aletle (sistoskop) girilerek mesane ve prostat görülmekte, aletin içinden sevkedilen lazer probundan çıkan ışınlarla prostat buharlaştırılmaktadır. Lazer ışınıyla prostat dokusunun ani buharlaştırılması sonucu idrarın rahat akışına izin verecek bir kavite (boşluk) oluşturulmaktadır. Ameliyat sonrası patolojik inceleme için doku çıkartılmadığı için bu yöntem öncesi tüm hastaların mutlaka prostat kanseri yönünden incelemelerinin yapılmış olması gerekir.

Greenlight Lazer’in avantajları

• Aspirin, coumadin benzeri kan sulandırıcı ilaçları alan hastalarda ilaçları kesmeden uygulanabilmektedir. Antikoagülan denilen bu ilaçları alan hastalarda gerek açık gerekse TUR-P gibi kapalı prostat ameliyatlarından önce kanamaya yol açma riskinden dolayı bu ilaçların kesilmeleri gerekmektedir. Greenlight lazerde ise bu ilaçların kesilmesine gerek yoktur. Çünkü, greenlight kandaki hemoglobin tarafından emilmekte ve prostat dokusu ile beraber kan damarlarını da buharlaştırmaktadır. Bu yüzden işlem esnasında kanama yok denecek kadar az görülmektedir.
• Kanama miktarı yok denecek kadar azdır. Greenlight lazer işlemi esnasında prostatın buharlaşan kısmının altında bir de pıhtışma alanı (Koagülasyon zonu) oluşmaktadır. Bu yüzden işlem sırasında ve sonrasında kanama hemen hemen hiç olamamaktadır.
• Kısa kateter takma süresi: Greenlight lazer operasyonunda diğer operasyonlara oranla kateter süresi ve yatış süresi daha kısadır ( 24 saat ). • Hastanede kalış süresi çok kısadır. Greenlight lazer Amerika Birleşik Devletlerindeki bir çok merkezde günü birlik bir cerrahi işlem olarak yapılmaktadır. Hasta aynı günün akşamı evine gönderilebilmektedir.
• TUR sendromu riski bulunmamaktadır. Greenlight işlemi sırasında izotonik solüsyon kullanılmakta ve bu nedenle, TUR-P operasyonlarında kullanılan sıvıların emilmesine bağlı görülen, ‘TUR sendromu’ ile karşılaşılmamaktadır.

Greenlight lazer uygulaması ilk olarak ikibinli yılların başlarında 60-80 watt gücünde cihazların kullanımıyla başlamıştır. Son yıllarda ise teknolojik gelişmeler ile paralel olarak 120 wattlık modelleri (HPS) geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. Önceki modellere göre daha yüksek gücü olan bu cihazlar, daha kısa sürede çok daha fazla doku buharlaştırma avantajına sahiptirler. Böylece çok daha büyük prostatı olan hastalar lazer ile tedavi edilebilmektedirler.
Greenlight lazer işlemi’nin süresi prostatın büyüklüğüne bağlı olarak 20-60 dk arasında değişir. 30-50 gram arasındaki prostatlarda 20 dk, 100-120 gram prostatlarda ise 60 dakikada işlem bitebilir. Bütün bu avantajlarından dolayı Greenlight ile prostatın buharlaştırılarak tedavisi ülkemizde de giderek yaygınlaşan, bir çok hastanın tercih ettiği bir yöntemdir. Bu yöntemin tecrübeli ellerde yapılması iyi sonuçlar alınmasını sağlamakta ve hasta memnuniyetini arttırmaktadır.

Prof. Dr. Ali Rıza Kural
Florence Nightingale Şişli Hastanesi Üroloji Bölümü Başkanı