Kadınlarda Ağrı

Merkezi sinir sistemi ile ilgili bilgilerimiz günden güne artarken cinsiyet farkı ile ağrı arasındaki ilişki konusundaki bilgilerimiz yavaş olsa da sürekli olarak artmaktadır. Cinsiyet farklılığının ağrı üzerindeki etkilerinin, genler, hormonlar, sosyokültürel etkenler ve çevresel etkenler gibi birçok faktöre bağlı olduğu düşünülmektedir.

Ağrı ile ilgili epidemiyolojik araştırmaların çoğunda gebelik ve doğum ağrısı, adet ağrısı gibi ağrılarda dahil olmak üzere çeşitli geçici ve süregen ağrılı hastalıkların kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu gösterilmiştir. Kadınlarda daha şiddetli, daha sık aralıklarla ve daha uzun süreli ağrı şikayetleri görülmektedir. Eşit yaşam koşulları altında erkekle kadın arasında belirgin bir fark beklenmediği halde, karın ağrısı, iskelet-kas sistemine ait ağrılar ve baş ağrısı şikayetleri kadınlarda daha yaygındır. Tekrarlayıcı ağrı yakınmaları bakımından kadın ve erkek cinsleri arasındaki farklılıklar ergenlik çağı döneminde başlar ve erken yetişkinlik döneminde sürer.

BAŞ AĞRISI VE MİGREN KADINLARDA DAHA YAYGIN

Her iki cinsiyette farklı biyolojik, psikolojik ve sosyolojik faktörler değişik ağrı deneyimlerine neden olur. Biyolojik farklılıklar ve ağrı deneyimi ilişkisi ile ilgili çok fazla araştırma bulunmamaktadır. Beyindeki kimyasal, metabolik, fiziksel ve hormonsal değişiklikler; ağrı algılaması, iletimi ve duyarlılığı bakımından her iki cinste farklılığa yol açmaktadır. Deneysel araştırmalara ait bilgiler, biyolojik faktörlerdeki değişikliklerin kadınlarda baş ağrısı ve migren şikayetlerinin daha sık olmasına neden olduğunu düşündürmektedir.

Psikolojik ve sosyolojik faktörler, ağrının algılanması ve ağrılı duruma ilişkin davranışlardaki farklılıklarda etkilidir. Kadın ve erkek arasında ağrının algılanması bakımından beklenen farklılıkların psikolojik ve sosyolojik açıdan iki önemli nedeni vardır. Birincisi kadın ve erkek yaşamları boyunca farklı ağrı deneyimlerine sahiptir, ikincisi ise kadın ve erkeğin toplumda kendilerinden beklenen farklı sosyal rollerinin olmasıdır. Cinsiyetle ilgili farklı sosyal beklentiler ağrıya emosyonel cevabı da belirler.

Ağrılar karşısında erkek ve kadın aralarındaki farklı sosyal rol nedeniyle farklı tutum izlerler. Hekimler biraz da bu nedenle kadınların daha fazla emosyonel oynamalarının olduğuna ve psikosomatik hastalıklarının yaygın olduğuna inanırlar.

Kadınların çoğu adet ağrısı, yumurtlama ağrısı, gebelik ve doğum ağrısı gibi patolojik olmayan nedenlere ait ağrı deneyimine sahiptir. Tüm genç kızların yaklaşık % 50’si erken ergenlik döneminde adet ağrısı deneyimine sahiptir. Geç ergenlik döneminde ise bu oran % 75’e ulaşır. Geç ergenlik ve erken yetişkinlik çağında ağrıların şiddeti daha da artar. Adet ağrısı oranı 18-24 yaşlarda % 81 iken 35-49 yaşlar arasında % 45’e iner. Adet ağrısı olan kadınların % 33’ ü orta şiddette, % 32’si şiddetli ağrılı iken % 14’ünün dayanılmaz şiddette ağrıları vardır.

UTERUS (rahim) RETROVERSİYONU

Rahimin ters olması olarak bilinen geriye doğru (retrovert) rahim erişkin kadınların % 15-20’sinde bulunur. Doğumdan itibaren kız bebeklerin rahimi öne doğru (anterovert) veya arkaya doğru (retrovert) olabilir ve bu rahim pozisyonları normal anatominin varyasyonlarıdır. Karnın alt bölgesinde ya da sakrogluteal bölgede lokalize olan ağrı şikayetleri bazı olgularda her iki bölgede de olabilir. Ağrı genellikle adet öncesi dönemde daha şiddetli olup adetin birinci veya ikinci gününden sonra azalır ya da kaybolur. Ağrının yatay pozisyonla da azaldığı gözlenir.

Rahim ağzına halka yerleştirilip, retroversiyon düzeldikten sonra ağrının kaybolması 2-3 günlük süre içinde kademeli olarak oluşur. Bu durum ağrıya yol açan nedenin; pelvis bölgesinin pasif konjesyonunu sağlayan dolaşım dağılımı olabileceğini düşündürür. Ağrı şikayeti tedavi sonrası kaybolursa yerleştirilen halka 6-8 hafta bırakılabilir. Ağrı tekrar oluşmazsa halka çıkarılır ve gerekmedikçe başka tedavi uygulanmaz. Ağrı tekrarlarsa retroversiyonun cerrahi girişimle düzeltilmesi gerekebilir.

OVER (Yumurtalık) AĞRISI
TEKRARLAYAN AĞRILI FONKSİYONEL OVER KİSTLERİ

Alt abdomende tekrarlayan fonksiyonel yumurtalık kistlerine bağlı ağrı şikayetleri seyrek de olsa gençlerde rastlanır. Kistler, etrafı kist duvarı adı verilen dokuyla çevrili olan içi sıvı dolu keseler halindeki oluşumlardır. Yumurtalık kistleri genelde selim karakterde olmakla birlikte habis türleri de vardır. Sık olarak adet düzensizliği, karında şişlik, sindirim bozuklukları ve nadiren karın ağrısı şikayetlerine sebep olurlar. Ağrı, nadir görülmekle birlikte kist iltihaplanması, endometriozis, kistin kendi etrafında dönmesi veya yırtılması gibi etkenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

ARTIK YUMURTALIK DOKUSU SENDROMU

Kadın genital organlarına yönelik cerrahi operasyonlar sonrasında  oluşan endometriotik yara dokusuna veya çevrede kalan aktif yumurtalık dokusuna bağlı oluşan ağrılı durumlar “artık overyen doku sendromu” olarak adlandırılır. Tedavide cerrahi girişimle kalan yumurtalık dokusunun dikkatli olarak çıkarılması önerilir.

BELİRGİN PATOLOJİ OLMAKSIZIN GELİŞEN SÜREGEN PELVİK AĞRI

Jinekolojik kaynaklı olan fakat herhangi bir nedenin ya da lezyonun bulunmadığı kronik, tekrarlayıcı pelvik ağrı şikayetleri vardır. 20-30 yıl öncesine kadar bu hastalığın sık görüldüğü düşünülmekteydi. Ancak günümüzde kesin tanı için gereken kriterlerin gelişmesi tanının daha azalmasını sağlamıştır.

En önemli semptom alt karın ağrısıdır, daha az olarak bel ağrısı da bulunabilir. Ağrı şikayetleri adet öncesi dönemde daha şiddetli olup, adetin birinci, ikinci gününde şiddeti azalır. Cinsel ilişki sırasında ağrı sık görülen bir yakınmadır. Tam olarak tanımlanmış başarılı bir ilaç tedavisi yoktur. Hastanın yakınmalarına tatminkar bir açıklama bulunamasa da, bu şikayetler ciddi bir şekilde değerlendirilmelidir. Doktor, hastanın ailesi ve sosyal durumu hakkında bilgi edinmelidir. Psikolojik problemler, nörotik davranış biçimine eşlik ettiği için tedavide bu durum da dikkate alınmalıdır.

ENDOMETRİOZİS

Rahim dışında başka dokularda endometrium dokusu bulunmasına endometriozis denir. Endometriozise bağlı karın ağrısı görülebilmektedir. Alt karın bölgesinde olan ağrılar sıklıkla sakrogluteal bölgeye yayılır.

Endometriozisin görülme sıklığı ile ilgili araştırmaların sonucunda rastlanma sıklığı % 50 olarak saptanmıştır. Birçok endometriozis lezyonu bulgu vermeyebilir bu sebeple gerçek sıklık bilinmemektedir. Endometriozis dokusu Douglas boşluğunda, yumurtalıklarda, ligamanlarda, daha az sıklıkla rektum duvarında, mesane, üreter ya da sigmoid kolonda olabilir. Daha önceleri endometriozisin 20-30 yaşlar arasında başladığı düşünülmekteydi. Laparoskopinin günümüzde daha genç yaşlarda uygulanması ile tanı yaşı da küçülmüştür. Endometriozis vakalarının % 30-40’ında infertilite dışında bulgu yoktur. Endometriozisin ana bulgusu ağrıdır. Ağrılar, adet sancısı şeklinde olabilir, adet öncesi alevlenmeler şeklinde ya da kronik olarak ağrı olabilir. Douglas boşluğundaki lezyonlar, rektumun ön duvarı ile vajinanın arka duvarı arasında yapışıklıklara yolaçabilir. Bu yerleşim adet döneminde dışkılama sırasında ağrıya yol açar.

Douglas boşluğundaki lezyonlar ya da endometriotik yapışıklıklar cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir. Mesanede bulunan endometriozis dokusu idrar yaparken ağrı ve kanlı idrara yol açabilir. Ağrı ikincil adet sancıları olarak başlayabilir, adet öncesi, adet dönemi ya da devamlı olabilir. Ağrı gebelikte azdır, menopozda genellikle geçer. Seyrek olmasına karşın barsaklarda tıkanıklığa sebep olabilir. Yumurtalıkta yerleşmiş endometriotik bir kistin yırtılması ani karın ağrısı tablosu ortaya çıkabilir.

Endometriozis tedavisi hormonal, cerrahi ya da kombine tedavi şeklinde olabilir. Hastanın yaşına, hastalığın boyutuna, ana bulguların ağrı ya da infertilite olmasına göre tedavi yöntemi değişmektedir. Son yıllarda Danazol’un devamlı kullanımı ile iyi sonuçlar elde edilmiştir. Cerrahi tedavi ise endikasyona ve hastalığın safhasına göre uygulanmaktadır. Genellikle konservatif cerrahi uygulamalar tercih edilirken, gereğinde radikal cerrahi de uygulanmaktadır.

POSTERİOR PARAMETRİT

Parametrial dokuların düşük derecede enfeksiyonundan kaynaklanan ağrı şikayetleri vardır. Rahim, serviks ve parametrial dokular tutulur. Alt karın bölgesi, kimi zaman sırt ve bel bölgesi de tutulur. Doğumdan sonra özellikle serviks yırtılmış yada enfekte olmuşsa görülebilir. Hastalar alt karın ağrısından şikayet ederler. Kimi zaman buna bel ağrısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı şikayetleri de eşlik eder. Ağrı genellikle adet öncesi dönemde şiddetlenip, adet döneminde azalır. Bazen adet öncesi alevlenmeler ile devamlı olarak ağrı oluşabilir.

Servisit tanısı yumurtlama döneminde servikal mucus salgılarında lökositlerin görülmesi ile konur. İnfekte bir servikal kanal varlığı, arka parametriumda duyarlılık ve bulgulara eşlik etmeyen bir endometriozis bulgusu, posterior parametriti düşündürür. Tedavide geniş spekturumlu antibiyotikler ve lokal ısı uygulanımı önerilir. Ağrı bu tedavi ile geçerse tanı desteklenmiş olur. Eğer ağrı ve hassasiyet devam ederse başka bir neden aranmalıdır.

TÜBERKÜLOZ SALPENJİT

Gelişmiş ülkelerde akciğerde tüberkülozun azalmasına bağlı olarak genital tüberküloz da oldukça seyrektir. Az gelişmiş ülkelerde ise halen bir sorundur. En sık görülen bulgular kısırlık, alt karın ağrısı, genel durumda düşkünlük ve adet bozukluklarıdır. Genital tüberkülozun sessiz ve aktif olmak üzere iki formu vardır. Sessiz formda belirgin semptomlar bulunmaz, ağrı ve ateş yoktur. Aktif ya da ilerlemiş formda ise genel bulgularla birlikte, tüberküloza ait bulgular da vardır. Hem adet zamanlarında hemde adet günleri dışında aşırı kanama, bazen adet görememe gibi durumlar gözlenebilir. Aktif formda sıklıkla ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür.

İlerlemiş tüberkülozun genel bulgularına ek olarak karın ağrısı, pelvik infeksiyon bulgusu, pozitif tüberkülin testi ve tüberkülozun bakteriyolojik bulguları vardır. Tüberküloza karşı ilaç tedavisi uygulanır. Tedavi 18 ay ile 2 yıl arasında sürmelidir. İlaç tedavisine rağmen, pelvik kitleler geçmiyor ya da artıyorsa, endometrial lezyonlar devam ediyorsa, ağrı ve pelvik semptomlarda azalma olmuyorsa cerrahi girişim gerekir.

MITTELSCHEMERZ (SİKLUS ORTASI AĞRI)

Aynı zamanda siklus ortası ağrı olarak da bilinen mittelschmerz yumurtlama sırasında ağrı epizodları ile seyreder. Alt karında tek taraflı veya iki taraflı olarak ortaya çıkar.

Jinekoloji polikliniğine başvuran 20-30 yaş arasındaki genç hastalarda görülmektedir. Hastalık kendisini yumurtlama sırasında tekrarlayan ağrı olarak  belli eder. Ağrı birkaç saat ile bir iki gün arasında, kimi zaman da dört güne kadar sürebilir. Şiddetli formu çok seyrektir. Yumurtlama sırasında karın alt kısmında 20-30 dakika süren şiddetli ağrı ile başlayıp yavaş yavaş kaybolur. Ayrıca kansızlık, karında şişkinlik, diafragma ve/veya omuz ağrısı gibi karın içi kanama bulguları da eşlik edebilir. Şiddetli formları nadir olarak sürebilir. Hafif tipi ise yıllarca devam edebilir.

Belirli bir patoloji tanımlanmamıştır. Olgunlaşmakta olan yumurtanın tüp yada rahim kaslarında oluşturduğu kasılmaların yarattığı tonus artışı sorumlu tutulmaktadır. Hafif formda eğer ağrı şiddetli değilse ağrı kesiciler yeterlidir. Şiddetli formlarda karın içi kanama da eşlik ediyorsa, laparotomi gerekebilir.

Hastalığın en belirgin özelliği ağrının yumurtlama zamanında tekrar etmesidir. Ayrıca ağrı ile birlikte yumurtlama dönemde bazal vücut ısısının artması tanıya yardımcı olabilir. Karın sağ tarafında şiddetli ağrılar oluşması ile yanlışlıkla apandisit tanısı konabilir. Ancak apandisit ağrısı genellikle göbek çevresinde başlar ve bulantı, kusma, defans ve hafif ateşle seyreder. Ağrıya karın içi kanama eşlik ediyorsa, ektopik gebelik ya da kist yırtılması gibi durumlarla ayırıcı tanısının yapılması zorlaşır. Ancak hastalığın başlangıç zamanı ayırıcı tanıda rol oynayabilir. Her koşulda laparotomi ve kan nakli endikasyonu vardır.

İKİNCİL SANCILI ADET

İkincil ağrılı adetlerin ana nedenleri; endometriozis, adenomiyozis, submukoz fibroidler ve çeşitli tıkanıklıklar ağrılı adet nedenleridir. Alt karında ağrı hissedilir. Ağrı birincil ağrılı adetten farklı olarak özellikle de endometriozis gibi bir neden varsa tek taraflı olarak seyreder.

ENDOMETRIOZIS: Olağan yerden farklı dokularda endometrium dokusunun bulunması olarak tanımlanan endometriozisin Douglas boşluğunda, yumurtalıklarda vb. bulunması ve adet dönemi boyunca hormonların etkisi ile değişiklik göstermesidir.

Endometrium benzeri dokuların % 40’ı bulgu vermez. En sık rastlanan bulgu, adet dönemlerinde alevlenmeler gösteren ya da sürekli seyreden sancılı adet benzeri ağrıdır. Ağrı tüm adet boyunca, kimi zaman da bir gün daha fazla sürer.

ADENOMIYOZIS: Endometrium dokusundan oluşan adacıkların rahim kas tabakasında bulunmasına adenomiyozis ya da endometriozis interna denir.

Klinik tanı güç olduğundan tanı ancak mikroskopik olarak konur. Prevalans değişkenlik gösterip, endometrium adacıklarının hangi derinlik düzeyinde oluştuğuna bağlıdır. Rahmi alınanların % 3-8’inde görülür. Hastaların % 50’si 50 yaşlarındadır. En sık rastlanan bulguları adet dönemlerinde ve adet dönemi dışında aşırı kanama ve sancılı adet görmedir. Buna karşın tüm bulgular, anormal kanama ve adet ağrısı, vakaların sadece % 20’sinde birlikte görülür. Sancılı adet ağır seyirlidir ve hasta aktivitelerden yoksun kalabilir. Adenomiyozis sıklıkla infertiliteye yol açar.

Rahim hacmi yıllar geçtikçe büyür, fakat 14 haftalık gebelik büyüklüğünü pek geçmez. Ağrı ve anormal kanama menopozdan sonra kaybolur fakat hastalar genellikle menopoz öncesi rahim alınması ameliyatı olmak zorunda kalırlar. Rahim sertliği, büyüklüğü ve hassasiyeti adet dönemi boyunca değişkendir. Adet öncesi hassasiyet ve büyüklük artar.

FİBROİDLER: Fibroidler seyrek olarak ağrıya ya da sancılı adete yol açar. Rahim kas tabakasından rahim boşluğuna doğru taşmış olduklarında, ya da serviks girişine itildiklerinde adet döneminde aşırı kanam ile birlikte kolik tarzda ağrıya neden olurlar.

TIKANIKLIĞA BAĞLI SANCILI ADET: Adet dönemindeki kanın akımı organik bir nedenden dolayı doğumsal ya da edinsel olarak tıkanıklığa uğrarsa ikincil sancılı adet, tıkanıklığa bağlı sancılı adet olarak tanımlanır.

Sıklığını değerlendirmek oldukça güçtür. doğumsal formda ağrı genellikle ilk adet görmeye başlanmasından birkaç ay sonra, vajina ya da rahimi gerginleştirecek kadar kan biriktiğinde ortaya çıkar. Kızlık zarının adet kanının geçişine izin vermeyecek şekilde kapalı olması vajinada adet kanı birikmesi ile birlikte sancılı adet oluşur. Çift rahim varlığında birinde sıvı birikimi olduğunda adet ağrısı tek taraflı seyreder. Çift rahimin asimetrik çeşitleri genellikle tek böbreğin yokluğu ya da az gelişmesi ile birliktedir. Rahim içinde biriken kan, vajina ve rahimi gerginleştirip, geriye doğru adet kanın birikimine yol açar.

Çeşitli doğumsal anomaliler (örneğin; kızlık zarının oluşmaması, tam gelişmemiş rahim boynu, vajina ile yarısı bağlantılı olmayan çift rahim, çift rahim ağzı v.s.) ikincil dismenoreye yol açabilir. Edinsel formlar ise serviks amputasyonu, elektrokoter ya da konizasyondan sonra oluşan adhezyonlar sonucu ortaya çıkar. Adhezyonlar Asherman sendromunda olduğu gibi rahim kavitesinin alt bölgelerinde olabilir. Tanı anamneze ve klinik muayeneye bağlı olarak konabilir.

EDINSEL FORMLAR: Edinsel formları tanımak genellikle daha kolaydır. Elektrokoterizasyon, konizasyon, küretaj gibi herhangi bir girişimden sonra sancılı adet ya da rahimde kan birikmesi durumu geliştiğinde tanı konulabilir. Tedavi ise serviksin dilatasyonu ve hafif küretaj ile yapışıklıkların alınmasıdır. Nadiren yapışıklıkların tanısının laparotomi ile konulması gerekebilir.

PSIKOLOJIK KAYNAKLI OLAN SANCILI ADET

Bu grupta incelenen sancılı adetlerin abartıldığı kadar sık olmadığı gözlenmiştir. Organik herhangi bir neden bulunmadığında ve psikolojik değerlendirmede kişide nörotik yapı ya da başka bir psikolojik kaynak bulunduğunda tanı psikolojik kaynaklı olan sancılı adet olarak konur.

BİRİNCİL SANCILI ADET

Dismonere ya da ağrılı(sancılı) adet, adet kan akımı ile uyumludur. Adetle birlikte ya da iki gün önce başlayıp en fazla iki gün daha sürebilen alt karın ağrısı atakları vardır. Birincil dismenorede yapısal bir bozukluk yoktur. Kadın iç genital organları, rahim, her iki taraftaki tüp ve yumurtalıklar ya da tek taraflı olarak tüp ve yumurtalıklar tutulur.  Ağrı genellikle tüm karın bölgesinde ya da simetrik olarak kasıkta gelişir. Sakro gluteal bölgeye, sırta, kuyruk sokumu üstüne, yanlarda ise bir ya da iki kalçaya yayılır. Her iki uyluk bölgesinde de ağrı hissedilebilir.

Ağrı herhangi bir organik nedene bağlı değilse, alt karında ve genellikle simetrik olarak hissediliyorsa birincil sancılı adet olarak tanımlanır. 20 yaş civarı, genç kızların % 5-10’unda özellikle adetin ilk saatlerinde ağrı şikayeti olur. Bir çalışmada 19 yaşındaki kızların %72’sinde sancılı adet olduğu gösterilmiştir. Birincil sancılı adet genellikle ilk adet görmeden birkaç ay sonra başlar ve birkaç yıl sürer. Ağrı genellikle kolik tarzda ve hafiftir. Vakaların dörtte birinde devamlı niteliktedir. Hastanın günlük aktivitesini engellediği zaman ağır olarak nitelendirilir. Vakaların çoğunda ağrı, adetten yarım gün önce başlar bir günden az sürer. Üçüncü derece birincil sancılı adette bulantı, kusma, diare olabilir.

Birincil sancılı adet bir kaç yıl içinde kendiliğinden kaybolabilir. Fakat 10 hastanın 8’inde ilk çocuğun doğumundan sonra kaybolur.

Üçüncü derece sancılı adet birçok genç kızda ve kadında işten, okuldan ayrı kalmaya yol açabilir.

Tanımlanmış bir patoloji yoktur. Birincil sancılı adet yumurtlama döngüsünün sonucunda görülür. Ağızdan alınan doğum control ilaçlarını kullanan kadınlarda da olduğu bildirilmiştir. Bazı hastalarda düzensiz kasılmalar yüksek ve alçak rahim basınçları ile birlikte görülürken, bir grupta da rahimde yüksek basınçlı kasılmalar sırasında görülür. Tam mekanizma bilinmemekle birlikte, ağrının rahim tonus artışına, normal adet gevşemesinin olmamasına, kan akımında geçici bir tıkanıklığın bulunmasına ve bunlarla birlikte artmış prostaglandin sentezine bağlı olabileceği savunulmuştur. Bu durum artmış ya da ritmi bozulmuş, rahim kası kasılmalarına, rahim duvarında sinir uçlarının duyarlılığında artışa yol açar.

Hafif ve orta şiddetli ağrılar ağrı kesici ilaçlarla tedavi olur. Ağır vakalarda, ağrı döngüsel östroprogesteronlarla önlenebilir ya da ağrı ortaya çıktığında postaglandin inhibitörlerinin kullanımı ile engellenebilir.

PSİKOLOJİK KAYNAKLI MAKAT VE GENİTAL AĞRI

Psikolojik kaynaklı hastalık tanısı konan hastaların % 10`unda makat ve genital bölge ağrıları vardır. Bu hastalarda ağrı şikayetleri genellikle ikincil olarak seyreder. Hastaların % 2`sinde ağrı ön plandadır. Makat ağrıya şizofreni veya majör depresyon bulguları eşlik edebilir. Konversiyon semptomları ile birlikte de olabilir. Konversiyon ağrısında hastalar genellikle vucudun farklı yerlerinde oluşan ağrılardan şikayetçi olurlar.

Prof. Dr. N. Süleyman Özyalçın
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Ana Biilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı