Kalp Yetersizliği ve Tedavisi

Memorial Ataşehir Hastanesi Kardiyoloji Bölümü’nden Prof. Dr. İzzet Erdinler kalp yetersizliğinin nedenleri ve tedavisi konusunda bilgi verdi.

Kalp yetersizliği nasıl bir problemdir?

Kalp yetersizliği, kalbin çevre dokulara kan iletiminde bir yetersizlik hali olmasıdır. Kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması, dolaşımın hızlı olması, yetersiz kan olması ya da tiroit bozukluğu kalbin performansını olumsuz etkileyen faktörlerdir. Kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyonla beraber koroner kalp hastalığı ve genel kalp hastalıkları içerisinde çok sık görülen bir hastalık grubudur. Kalp yetersizliği, kalp-damar hastalığına ya da ritim bozukluğuna bağlı olarak gelişebilir. Kalp yetersizliği, tedavisi zor ve sürekli takip gerektiren bir problemdir. Kalp yetersizliği için çeşitli ilaç tedavilerini uygulama şansı yok. Dikkat çekici birtakım ilaçlar çıktı ve bu ilaçlar kalp yetersizliğinde önemli bir başarı sağladı. İlaç tedavisi dışında kişinin durumuna göre uzun dönem tedavilerinde; şok veren piller, kalbin performansını artıran biventriküler denilen iki kalbin karıncığının senkron çalışmasını sağlayan piller ve assist device denilen kalbi destekleyici aletler kullanılmaktadır.

Kalp yetersizliğinde ne tür şikayetler olur?

Nefes darlığı en önemli belirtidir. Kişi, günlük aktivitesini, eskiden yapabildiği davranışları, hareketleri yapamaz ve hemen yorulmaya başlar. Çarpıntılar olur, efor kısıtlılığı meydana gelir.  Bunun giderek artması durumunda karın, bacak ve boyunda şişlik ve ödemler oluşur. Günlük hayatta çabuk nefes nefese kalır ve geceleri yatınca problemler başlar. Kişi düz yatamaz ve başını yukarda tutarak ya da oturarak uyumayı tercih eder duruma gelir. Bu durumların yanı sıra araya giren ani kalp durmaları veya kalpteki yetersizliğin artmasına bağlı olarak ani kan basıncında düşmeler gibi bulgular da olabilir. Kalp yetersizliği dört evreye ayrılır. Birinci aşaması efor kısıtlılığıdır. İkinci ve üçüncü aşamalarda efora verilen yanıt giderek azalır. Bu dört evrenin en son aşaması ise kalp yetersizliğinin artık yatağa bağlı hale gelme durumudur.

Kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılan pilleri ve özelliklerini anlatır mısınız?

Kalp pillerinin bir kısmı şok verebilme özelliklerine sahiptir. Bir kısmı sadece kalbin performansını toparlayıcı niteliktedir. Bir kısmında ise bunların ikisi bir aradadır. Sadece şok veren pillere ICD denilir. ICD, İmplantable Cardioverter Defibrillator’un kısaltması. Bunlar genellikle kalp yetersizliğinin özellikle evre iki ve üç arasında görülen biraz daha az semptomu olan yatağa bağlı olmayan hastalarda kullanılır. Kalp yetersizliğinde iki tür ölüm görülebilir. Birincisi kalbin pompa fonksiyonunun bozulmasına bağlı olan ölümlerdir, bunu azaltmak için biventriküler kalp pilleri kullanılır ya da biventriküler ICD’ler kullanılır. Bir de sadece ani ritim bozuklukları gelişmesi nedeniyle ani ölümler olabiliyor. Bu ani ölümleri azaltmak için de ICD denen şok veren pilleri kullanılır. Şok veren piller hastanın ritim bozukluğunu hissediyorlar ve genellikle ayarlama yapılan sürede şokla ritim bozukluğunu düzeltebiliyorlar. Bu fonksiyonların dışında hastanın hacim durumunu, sıvı toplanıp toplanmadığını, anormal bir ritim bozukluğu olup olmadığını, pilin fonksiyonlarının içerisinde hasta aktivitesinin nasıl olduğu gibi birçok bilgiyi bize verebiliyorlar. Bu aletler direkt olarak evden kayıt sağlar ve doktorun bilgisayarına gider ve doktor hastanın tedavisini yönlendirebilir. Buna evden izlem ‘‘home monitoring’’ denilir. Bir de kalp pillerinin kalbin performansını artırmak için kullanılan biventriküler tip denilen kalbin karıncıklarının senkron bir şekilde kasılmasını sağlayan piller vardır. Bu pillerin içerisine aynı zamanda şok verebilme özelliğini eklenerek biventriküler ICD’ler yapılır. Hem şok verebilme hem kalp performansını toparlama hem de uzun dönemde hastanın ölüm riskini azaltmak ve yaşam standardını düzeltmek gibi çok önemli görevleri vardır.

Kalp pilleri kalp yetersizliğinin tedavisinde başarıyı ne ölçüde arttırdı?

Kalp pilleri uzun yıllardır takılıyor. 1950’lerden itibaren kalp pillerinin çeşitli modelleri geliştirildi. Şok veren pillerin gelişimi 1980’lerin başından itibaren başlıyor. Daha sonra biventriküler kalp pilleri var. Bunlar 80’lerin sonları 90’lar civarından başlıyor. Tüm bu tedaviler kalbin büyük ölçüde kalp yetersizliğinden kaynaklı ölüm riskini yüzde 30’lardan yüzde 20’lere kadar çekiyor. Pillerin gelmesiyle bu ölüm risklerinin biraz daha azalması söz konusu oldu. Kalp yetersizliğindeki ölüm riskinin azaldığını ve yaşam standartlarının arttığını söyleyebiliriz.

KALP PİLLERİ NASIL TAKILIYOR?

Kalp pili takılma işlemi nasıl olur? Genel anestezi mi yapılır? Hastanede kalmak gerekir mi? Kalp pilinin takılması ne kadar sürer?

Sağ ya da sol subklavyen dediğimiz köprücük kemiğinin altındaki toplar damarın içerisinden girerek, kalbin karıncığına, kulakçığına ve eğer biventriküler takılıyorsa koroner sinüs dediğimiz toplar damarın içerisine tellerin yerleştirilmesiyle gerçekleşen bir işlemdir. Lokal anestezi ile yapılır. Bazen çok zorlu işlemler olabildiği gibi bazen de bunlar iki odacıklı bir pil bir buçuk saat içerisinde takılabiliyor. Biventriküler piller bazen iki saat üç saati bulabiliyor. Bazen de daha da uzun sürüyor. Genellikle bir- bir buçuk saat içerisinde piller yerleştirilir. Hastanede kalış süresi genellikle 1-2 gün kadardır. Hastaneden çıktıktan sonra da bir haftalık süreçte takipler olur. Bu işlem büyük ölçüde kendi içinde yüzde 1-4 oranında riskler içerir. Bunlar kalbin etrafında kan toplanması bazen toplar damardan inerken zarının zedelenmesi, kanama gibi risklerdir. Kontrollü bir şekilde yapıldığında hastayı iyi takip ettiğinizde bu komplikasyonların olma olasılığı oldukça düşüktür. Hastanın kullandığı kolunun tam tersi yönünde kullanmaya çalışıyoruz. Yani sağ kolunu kullanıyorsa sağ taraftan değil de soldan takıyoruz. Mümkün olduğu kadar pilin hasta memnuniyetini sağlayıp hareketini azaltmadan çalışması şeklinde ayarlama yapılır.

Kalp pillerinin ömrü nedir?

Biventriküler ICD denilen pillerin 5-6 yıl kadar ömrü vardır. Dual dediğimiz çift odacıklı piller 8-10 yıllık ömre sahiptir. Genellikle 8 yıl olur. Bunun yanı sıra tek odacıklı piller 10-12 yıla kadar da uzayabilir. Piller geliştikçe ve özellikle fonksiyonları çoğaldıkça aslında ömürlerinde çok büyük bir uzama olmadı; ama şimdiki piller hem daha komplike aletlerdir hem de özellikleri daha iyidir.

ALARM VEREN KALP PİLLERİ

Kalp pillerinin bazılarında alarm veren özellik var. Nasıl ayarlanıyor

Özellikle çift odacıklı piller, tek odacıklı piller sadece pil fonksiyonu yapanlarda özellikle alarmların hasta tarafından duyulması pek mümkün değil. Ama şimdi MR uyumlu piller var. MR uyumlu piller genel olarak belli fonksiyonları gösterir. Fakat özellikle ICD’lerde ve biventriküler ICD dediğimiz şok verebilen kalp yetersizliğine iyi gelebilen pillerde çeşitli alarmlar var. Bu alarmların bir tanesi ritim bozukluğunun sık olduğu zamanı gösterir. Bunun yanı sıra pilin ömrünü, kalbin içindeki tellerin yapısını, bunların bozulup bozulmadığını ve anormal bir ritim bozukluğu olup olmadığını gösteren bir alarm da vardır. Bu alarm saat olarak ayarlanabiliyor. Hastanın vücuttaki sıvı miktarının nasıl olduğunu da gösterebiliyor. Bunu hastanın şikâyeti gelişmeden ortalama 13 gün öncesinden sinyal olarak verebiliyor. Bu durumda hemen tedavi hastaya göre şekilleniyor.

KALP YETERSİZLİĞİNDE HASTAYA DÜŞEN GÖREVLER

Kalp yetersizliği tedavi sürecinde hastaya ne gibi sorumluluklar düşüyor?

Bu hastalık aslında oldukça disiplin gerektiren bir hastalıktır. Burada hekimin ve hastanın bir dayanışma içine girmesi lazım. Bu dayanışma olmadığı zaman hastalık hızlı bir şekilde ilerleyebiliyor. Aksi takdirde araya giren herhangi bir problem hastanın hayatını kaybetmesine neden olabilir. Bu dayanışmanın içerisinde yaşam stilini düzeltmek, kilosuna dikkat etmek, yürüyüş yapmak ilaçlarını kullanmak, enfeksiyonlardan uzak kalmak ve beslenmesine dikkat etmek, tuzlu yememek çok önem taşıyor.

Prof. Dr. İzzet Erdinler

Kalp pili takılan kişiler nelere dikkat etmelidir?

En çok karşılaştığımız sorunlardan bir tanesi “elektriksel ev aletlerini kullanabilir miyim” oluyor. Pil takılan kişiler bütün elektriksel ev aletlerini kullanabilirler. Yalnızca mikrodalga fırını çalıştığında önünde kalmamak lazım. Onun dışında her çeşit elektriksel ev aletini kullanabilirsiniz. Bilgisayarları da kullanmanızda bir sakınca yok. Sadece bluetooth’u kullanmamayı tercih etmeniz daha doğru olur. Cep telefonlarını hoparlör ya da kulaklıkla konuşmanızın bir sakıncası yok. Eğer kullanacaksanız piliniz sol taraftaysa sağdan, sağ taraftaysa soldan konuşabilirsiniz. Bunun dışında manyetik kapılardan mümkünse geçilmemelidir. Bunlar pilin ayarların bozabilirler. Son zamanlardaki piller genel olarak bundan çok etkilenmiyorlar. Çeşitli nitelikte teşhis koyucu aletlere girilebilmesi söz konusu. MR’a uygun piller var. Ancak MR’a girmeden önce pilin ayarlanması gerekir. Tomografi, ultrason, röntgen bunların hepsine girilebilir. Bir de tedavi amaçlı radyasyon onkolojisinde kullanılan yüksek radyasyonlar var. Mesela kanser hastası olan pilli bir hasta radyoaktif tedavilere ihtiyaç duymuşsa öncesinde pili dışarıdan ayarlanmalıdır.

DİŞ TEDAVİLERİ VE KALP PİLİ

Diş tedavilerinde ya da cerrahilerde kullanılan bazı aletler kalp pilinin şok yapmasına neden olabilir mi? Bu konuda nelere dikkat edilmesi gerekiyor?

Bu tür aletler dışarıdan ek potansiyeller aldıkları zaman bunları ritim bozukluğu gibi görüp şok verebilme özelliklerine sahipler. Bu nedenle damarın ya da kanayan bölgenin dağlanması için kullanılan aletlerin uzak kalması lazım. 15 santim kadar uzak kalması yeterlidir. Bu aletlerin monopolar değil de bipolar şeklinde olanlarının da kullanılması doğru olur. Pili olan bir kişiye elektroşok yapılması ya da elektrokompozit bir tedavi yapılması gerekirse bunun pile çok yaklaştırılmaması gerekir. Bir de özellikle fizik tedavi işlemleri esnasında direkt akım verilerek uygulanılan tedaviler var. Bu tedavilerin düşük akımlarla yapılması gerekir. Yanlış uyarı sonrası pilin hiç çalışmaması ya da uygunsuz şok vermesi durumundan kaçınmak çok önem taşır. Bunlar yapılmazsa pil üst üste şoklar vermeye başlar. Diş tedavilerinde de manyetik aletler varsa çok yaklaştırılmaması gerekir.

Kalp pili takılan kişiler lazerle göz ameliyatı olabilir mi?

Lazerle ameliyat olabilir. Ama yüksek akımlı lazer uygulanması gerektiği zaman dikkatli olmak gerekebilir. Hastayı monitörize etmek, pile bağımlıysa ona göre yöntemler uygulamak gerekebilir.

Türkiye’de toplam pil takılan kaç hasta vardır?

Yıllık olarak pil takılma oranı Türkiye’de yaklaşık 3000- 3500. Bunlar sadece ritim bozukluğu ve nabız düşmesi nedeniyle olanlardır. ICD’lerin miktarı da 1000-1500 civarında. Ve yaklaşık olarak bunlar 10-15 yıldır takılıyor. Bu sayılar çok düşük sayılar yani mesela Almanya’nın çok gerisindeler. Özellikle gayri safi milli hasılanız yüksekse pil takma oranınızda aynı şeklide artıyor. ICD oranınızda fazlalaşıyor. Yıllık takılan 1500 civarında ICD’den bahsedebiliriz. Bunlar daha çok şok verebilme özelliğine sahip çoğu da biventriküler olarak takılıyor zaten.

KALP PİLİ NASIL ŞOK VERİYOR?

Kalp pili nasıl şok yapar? Kişi bunu anlayabilir mi? Bu sık sık tekrarlanırsa kalbin fonksiyonlarına ekstra bir zarar verir mi?

Büyük ölçüde ve birdenbire şok olduğu için bayılan düşen kişiler olabiliyor. Kimi hastada da bazen sadece vücuttan elektrik geçmesi gibi bir his oluşturabiliyor. Ama çok basit değil tabi kişiyi olumsuz etkileyebiliyor. Çok fazla sayıda üst üste şok geldiği zaman kalp performansı bozuluyor ve hastanın büyük ölçüde morali de bozulmaya başlıyor. Bu şok verebilme özelliği bir bakıma yararlı bir bakıma zararlıdır. Şok veren piller ritmi düzeltsin diye takılır; ama şok vermesi ne kadar çok olursa hastanın ölüm riskini de o kadar çok artırır. Dolayısıyla az şok olması ve mümkün olduğu kadar hastanın daha az şok verilerek tedavi edilmesi yoluna gidilmesi lazım.

Kapsül şeklinde küçük piller var. Bunlar ülkemizde takılmaya başlandı mı?’

Klasik piller kalbin içine konulan tellerle yapıldığı için bu teller kırıldığı, yapısı bozulduğu, damar tıkanıklığı olduğu, enfeksiyona uğradığı ya da buradaki toplar damarlar tıkandığı zaman bizim elimizi kolumuzu bağlayabiliyor. Bu durumda daha az tel kullanılan, batarya kullanılmadan takılan piller var. Bu piller daha ufaklar ve direkt kasıktan girilerek hiçbir tel ve özel bir batarya olmaksızın kalbin içerisindeki sağ karıncığın içerisinde genellikle apekse yakın bir bölgeye vidalanıyorlar. Yaklaşık 7 yıl kadar ömrü var. Bu piller büyük ölçüde vidalı piller dediğimiz piller şeklindedir. Sosyal Güvenlik Kurumu ödemiyor.

Şu anki piller tek odacıklı ve bu pillerin kullanım alanı biraz daha sınırlı. Sadece ritim bozuklukları olan kişilerde ya da vazovagal senkop gibi hastalıklarda kullanımları söz konusu oluyor. Ancak yeni gelişmeler de var. Bu pillerin iki odacıklı olarak çalışabilecekleri bir algoritma yapıldı. Bu algoritmayla sadece bu konulan tel üzerinden iki odacıklıymış gibi çalıştırabilme özelliğine geliştirildi. Bu algoritma FDA onayı aldı; ama daha kliniğe geçen bir uygulaması olmadı. Türkiye’de de yok şu an bu tür algoritmalar. Tek odacıklı ve bu şekilde kasıktan yerleştirilen piller var.

Kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılan pillerde başka gelişmeler var mı?

Bu konudaki en büyük yeniliklerden bir tanesi; biventriküler pillerin yerine direkt olarak kalbin iletim sistemi üzerine bir tel vidalayarak; yani üçlü değil de ikili olarak kullanılan ve ileti sisteminin hasarlı bölgesini geçip normal ileti sistemini kullanarak sadece hasarlı bölgeye kadar iletiyi getiren, oradan normal ileti sistemi içerisine iletiyi veren pillerdir. Bu pillerin yüksek empedans; yani büyük ölçüde belirgin nitelikte eşik değerinin yüksek olması, pil ömrünün kısa olması gibi birtakım sorunları var. Birtakım aletler de geliştirildi. Bunlar, belli bir kasın elektriksel uyarımıyla büyük ölçüde çalışan ve kalp yetersizliğine iyi gelen aletler. Bunlar günlük hayata daha geçmediler. Biventriküler kalp pilleri gibi büyük ölçüde yerleştirilen birden fazla üzerinde tel olan ve bunlar arasındaki koordinasyonu sağlayarak oluşturulan yeni leet teknolojileri var. Bu leet teknolojiler ilerde kalp fonksiyonlarının daha iyi olmasını sağlamak için kullanılıyor. Yine Türkiye’de olmayan ama çok da faydalı olan özellikle kalbin içerisindeki kendi ileti sisteminin kullanılarak sadece belli zamanlarda pillerin devreye girdiği adaptif piller konusunda da gelişmeler var.

Kalp yetersizliğinin tedavisinde kalp pilleri kimlere önerilir?

Özellikle ICD’lerin ejeksiyon fraksiyonu yüzde 35’in altında olan hasta grupları içerisinde takılması öneriliyor. Özellikle yaşam beklentilerinin bir yıldan uzun olması, ejeksiyon fraksiyonunun düşük olması bunun için yeterli kabul ediliyor.Böbrek yetersizliği olmayan, atriyal fibrilasyon gibi ritim bozukluğu olmayan ve iskemik kalp hastalığı olan kişilere de takılması söz konusu olabilir. Biventriküler ICD denen pillerin ve ICD denilen şok veren pillerin takılması için indikasyon sadece ejeksiyon fraksiyonu değil aynı zamanda kalbinin içerisinde EKG’de ortaya konulan sol dal bloğunun görülmesi olarak kabul ediliyor.

Burada QRS süresi kadınlar için 130, erkekler için 150 olarak kabul ediliyor. 130-150 milisaniyenin üzerindeki değerlerde bu tür biventriküler kalp pillerinin takılabileceği biliniyor. Yani kısacası biventriküler kalp pilleri maalesef kalp yetersizliği olan hastaların sadece yüzde 20’sine takılabiliyor. Onların dışındakilerde bu tür ileti gecikmeleri olmadığı için biventriküler dediğimiz kalp pillerinden yarar görmeleri çok azdır. Bunun dışında birtakım alt başka gruplar da vardır. Sağ dal bloğu olan, sol anterior hemibloğu olan, kalplerinin çeşitli yerlerinin ileti gecikmeleri olan hastalarının da özellikle tercih edilebildiği büyük ölçüde belli indikasyonlarla takılabildiği ama yararlarının daha az olduğu da bilinmektedir.

Kalp pilinin değişimi operasyonu nasıl bir süreçtir?

Kalp pilinin değişimi operasyonu biraz daha kolay bir işlemdir. Tabi bu biraz da hastaya bağlı olarak değişir. Kalp pili değişimi yüzde 4-5 oranında enfeksiyon riski de taşıyabilir. Özellikle hastalarımızın çok büyük bir kısmı ciddi kan sulandırıcı kullanan önemli ilaçları alan uzun süre yatamayan hasta gruplarıdır. Bu nedenle dikkatli bir şekilde işlem yapılmalıdır. Leetlerin yerinden oynamaması, kesilmemesi yeni bir kansızlığa yol açmaması ve bunun yanı sıra uzun dönemde o pilin eşik değerinin yükselmemesi için dikkat edilmesi gerekir.

Kalp yetersizliğinin tedavisinde etkili bazı ilaçlar var. Bu konuda bilgi verir misiniz?

Bu konuda önemli gelişmeler oldu. Daha önce kalp yetersizliğinde kullandığımız birkaç ilaç vardı. Bu dört ilaç grubu bizim için her zaman geçerli olan ilaçlardı. Bunları uzun yıllar kullandık. Son zamanlarda birtakım araştırmalar ile bir sınıf ortaya çıkartıldı.

Bu ilaçlar, normal inhibitörlerine ölüm riskini azaltan, kalp performansını toparlayan uzun dönemde de yaşam kalitesini toparlayan ilaçlar.

Kalp performansını toparlamada çok faydalı olan ilaçlar. Son birkaç yıldır başka ilaç grupları da ortaya çıktı. Bu ilaçlar asıl olarak şeker hastalarında kullanılan ilaçlardı. Bunlar özellikle şeker hastalığında glikozun idrarla atılmasını sağlayan ilaç grupları içerisinde yer alıyordu. Bunlara sodyum glukoz co transporter ilaçları diyoruz. Bu ilaçları şeker düşürsün diye kullanılırken bir baktık ki bu ilaçlar şekeri atarken sodyumu da atıyorlar. Sodyumu atmalarıyla beraber biraz da sıvı kaybına yol açıyorlar. Bunların kullanımıyla kalp yetersizliğine bağlı ölümlerin, hastaneye yatışların büyük ölçüde azaldığı da ortaya çıktı. Bu grup ilaçların hem şekeri düşürmeye faydası hem de kalp yetersizliğini azaltmaya etkisi var.