Kanser Ağrıları Tedavisi

Kanser, insanoğlunun varoluşundan beri büyük sıkıntı ve acılara neden olan, çoğu zaman çaresizlik duygusu ve psikolojik çöküntünün eşlik ettiği bir sağlık sorunudur. Erken tanı ve tedavinin büyük önem taşıdığı bu hastalıkta ağrı, bazen hastanın hekime ilk başvuru sebebi iken çoğu zaman da hastalığının seyri sırasında baş etmek zorunda kaldığı, tedavisini ve yaşamsal faaliyetlerini engelleyebilecek boyutlara varabilen bir problemdir. Kanserli hastaların % 20-50’sinde ilk başvuruda, % 30-40’ında tedavi sırasında, %75-90’ında ileri (terminal) dönemde ağrı vardır; Hasta ve yakınları için ağrı, ölümün kendisinden bile daha büyük bir korku kaynağıdır.

Ağrının tedavi edilmesi hastanın yaşamsal faaliyetlerini yerine getirebilmesini kolaylaştıracağı gibi moralini de yükselterek tedavinin başarı şansını artıracaktır. Özellikle kanserin ileri dönemlerinde ağrı şiddeti artar. Her yıl yaklaşık 4.5-5 milyon insanın kansere yakalandığı ve bu hastaların yaklaşık yüzde 80’inin ağrı çektiği bilinmektedir. Bu nedenle kanserli hastalardaki ağrı sorunu aynı zamanda toplumsal bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) 1980 yılında açıkladığı Kanser Kontrol Programı içine “Kanserde Ağrı Kontrolu ve Palyatif Bakım” konusunu da almıştır. Bu aktivitenin amacı, toplumu bu konuda uyarmak ve bilgilendirmenin yanı sıra bu hastaların ağrı çekmesinin bir kader olmadığı ve birçok ağrı kontrol yöntemi ile modern tıbbın bu ağrılarla başa çıkmakta çok başarılı olduğunun bilinmesi. Diğer bir neden de bazen ağrının erken tanıda önemli bir bulgu olabileceği olgusunun ortaya konması.

Kanserde ağrı başlıca üç nedene bağlıdır:

• Tümöre bağlı nedenler (% 65–85)
• Kanser tedavisi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlere bağlı ağrılar (%15–25)
• Kanser dışı nedenler (% 3–10)

Tümörün kendisi ise şu nedenlerle ağrıya yol açar:

• Kemik dokusunun işgali
• Sinir dokusu ve köklerine bası
• Sinir dokusunun işgali
• Kan damarlarının işgali ve damar tıkanıklıkları
• İçi boş organların (ör.: barsaklar) veya çeşitli kanalların (ör.: safra kanalları) tıkanması
• Kas, kemik kılıfları ya da benzer ağrıya duyarlı dokuların işgali

Bilinen en şiddetli ağrılardan biri diye tarif edilir

Ağrının yeri, nedeni ve kaynağına göre şiddeti de farkılılık gösterir. Genellikle ağrı çok şiddetlenmeden hastanın dile getirmediği bir yakınma olması nedeniyle yani tedavinin başlangıçta ihmal edilmesi nedeniyle çok şiddetli olması kaçınılmaz olmaktadır. Bunun en önemli nedeni, tanı konduğu andan itibaren daha çok kanser tedavisine odaklanılarak ağrı çok şiddetli olmadıkça hasta, hasta yakınları ve hatta tedavi eden ekip tarafından ihmal edilebilmektedir. Ancak bazı ağrı tipleri daha başlangıçtan itibaren çok şiddetli olabilir. Örneğin tümörün direkt olarak sinir köklerinin basısı ile ortaya çıkan ağrılar ya da kemik dokusuna yayılmış olan hastalığın neden olduğu ağrılar gibi.

Yukarıda sayılan nedenlere bakıldığında çok farklı tablolarla karşılaşmak mümkündür. Bazı kanser türlerinde başlangıçta hiç ağrı yokken bazılarında ağrı kanserin ilk bulgusu olarak ortaya çıkmaktadır.  Genellikle kemik, üreme organları ve baş-boyun kanserlerinin %80’inde,  mide, akciğer, pankreas ve meme kanserinde %60-80, barsak ve böbrek tümörlerinde yüzde 40-60 oranında ağrı görülürken lenfoma ve  lösemide bu oran yüzde 20’lere düşmektedir. Ayrıca hastanın psikolojik durumu, korku, endişe ve depresyon gibi bulguların tanı konmasından itibaren hastada görülebilmesi, ağrı algısını ve ağrıya yanıtı değiştirmekte ve bu nedenle aynı kanser türünde farklı hastalarda farklı ağrı kliniğinin oluşmasına neden olmaktadır Yukarıda verdiğim rakamlara bakarsanız bu hastaların yüzde 20-50’sinde ilk başvuruda, yüzde 30-40’ında tedavi sırasında, %75-90’ında ileri (terminal) dönemde ağrı vardır. Bu rakamlardan da kolayca anlaşılabileceği gibi başlangıçta dikkate alınır ve tedavi edilirse ileri dönemde şiddetlenmesinin de önüne geçilmiş olur

Ağrı kontrolü için uygulanan yöntemler

Ağrı biliminde ve teknolojide son otuz yılda elde edilen gelişmeler yüz güldürücüdür. Basit ağrı kesici ilaçlardan, opioid grubu kuvvetli ağrı kesicilere, sinir bloklarından kompleks ağrı pompalarına kadar çok geniş bir yelpazede tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu konuda deneyime ve gerekli donanıma sahip, tıbbın birçok alanından hekimlerin ortak çalıştığı merkezlerde, kanser ağrısı tedavisi olan bir sağlık sorunudur. Tedavinin ilk amacı hastalardaki  ağrısız uyku süresini uzatmak,  bu sağlandığında ikinci amaç dinlenme halinde ağrı hissettirmemek ve eğer yapılabilirse hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmek olarak özetlenebilir.

Kanserde ağrı kontrolünü genel olarak ilaçlarla yapılan tedavi ve ilaç dışı yöntemler olarak ikiye ayırabiliriz. İlaçla tedavide başarının sağlanması için WHO tarafından önerilen basamak tedavisine uyulması gerekmektedir. Buna göre başlangıçta daha basit ağrı kesiciler kullanılırken hastanın klinik durumuna göre bu ilaçların basamak sistemi içinde arttırılması ve opioidler dediğimiz morfin benzeri ilaçlardan yardım alınması gerekmektedir. Tedavide bir diğer önemli nokta ağrının tipinin saptanmasıdır ki, bazı ağrı tiplerinde örneğin nöropati dediğimiz ağrıda bildiğimiz ağrı kesiciler ya da morfin benzeri ilaçlar değil, daha çok depresyon ilaçları, epilepsi ilaçları gibi farklı ilaçlar da kullanılmaktadır. Bazen tek bir ilaç yerine ilaç kombinasyonları da gerekebilir İlaç dışı yöntemler arasında hastanın psikolojik yönünü ele alan bazı metodların yanı sıra yaklaşık %10 hastada girişimsel tedavi yöntemleri dediğimiz yöntemlere gereksinim duyulmaktadır

İlaç tedavisi ile başarılı olunamayan hastalarda uygulanan girişimsel yöntemler ağrıya neden olan sinirlerin radyo dalgaları kullanılarak yok edilmesi (Radyofrekans Termokoagülasyon), omurilik pilleri ya da morfinin direkt olarak omuriliğe verildiği pompa sistemlerine kadar çok geniş bir yelpaze çizmektedir. Bu konuda deneyimi olan multidisipliner ekiplerin bulunmasının önemi çoktur. Zira hastaya hangi yöntemin uygulanabileceği, ağrını yeri, tipi ve şiddetine göre kararlaştırılabilir.

Sinir blokları deneyimli hekimler açısından uygulanması kolay ve hastanın kullandığı ilaçların dozunu azaltmasına yardımcı olan yöntemlerdir. Radyofrekans uygulamsının yanı sıra sinirleri öldürmeye yarayan özel ilaçlar da kullanılabilir. Özellikle omurilik pompaları çok düşük dozlarla ağrının kesilmesini sağlayan programlanabilen sistemler olarak bu tedavide önemli bir yere sahiptirler. Ağrının gün içindeki seyrine göre doz programlamaları yapılabilen bu sistemler, omurilik yakınına yerleştirilen çok ince bir katater ve cerrahi olarak cilt altına yerleştirilen pompa sistemlerinden oluşmaktadır.

WHO ve IASP verileri kanserde ağrı tedavisinin %70-90 oranında başarı ile yapıldığını ve sadece ilaçlarla yapılan tedavi ile %70-85 oranında ağrıların kontrol altına alınabildiğini göstermektedir. Diğer hastalarda ise girişimsel tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulabilmektedir

Yukarıdaki rakamlara dönersek ne yazık ki hastaların %75-90’ında terminal dönem dediğimiz hastalığın son aşamasında ağrı görülüyor. Bu da bir anlamda soruyu doğrular nitelikte. Ancak ağrının hastalığın daha erken dönemlerinde de görülebilmesi hatta bazen ağrının kanser tedavisi nedeniyle oluşması bu tezin tüm hastalar açısından doğru olmadığını gösteriyor

Neden yetersiz opioid (Morfin benzeri ilaçlar) kullanıyoruz?

• Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği
• Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler
• Risklerin abartılması
• Yan etkilerin abartılması
• Bağımlılık riskinin abartılması
• Yasal düzenlemeler

Yasal düzenlemeler

Morfin benzeri ilaçlar ve bazı güçlü ağrı kesiciler özel reçeteler ile satılmaktadır. Bu ilaçların dozları ve satış miktarları kontrol altındadır. Önceden belirlenen dozları hastanın gereksinimi olsa bile hekim arttırma yetkisine sahip değildir.  Ayrıca bugün kanser ağrısı tedavisinde kullanılan morfin benzeri ilaçların bir kısmı ne yazık ki  ülkemizde bulunmamaktadır. Buna en önemli örneği hızlı etkili, hap ya da şurup olarak verilebilen morfin oluşturuyor. Gelişmiş ülkelerde sıklıkla kullanılan bu ilaç özellikle ani ortaya çıkan şiddetli ağrıların kontrolünde çok önemli yer tutuyor. Ancak ülkemizde yavaş etkili morfin olmasına karşın ne yazık ki bu form mevcut değil.

Tedavide başarı için hekimlere öğütler:

• Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın,
• Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın, başlangıçta ağız yolunu tercih edin,
• İlk doz ayarlamsından sonra düzenli uygulama önerin. Ağrı oldukça ilaç alımı doğru uygulama değildir. Tedavi tıpkı antibiyotik kullanımı gibi belkirli saat araları ile yapılmalıdır,
• İlaç kombinasyonu önererek etkiyi artırın,
• Aşırı uyku yapan ilaç kombinasyonlarından kaçının,
• Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin. Örneğin bir ilaç kabızlık yapıyor diye kesmek yerine aynı anda buy an etkinin oluşmamast için önlem alınmalıdır,
• Morfin benzeri ilaçlarda Tolerans denilen ilacın etkisinin azalması görülebilir. Bunu izleyin ve gerekirse alternatif ilaca geçin,
• Gerekli dozu iyi tespit edin ve doz aşımından kaçının.

Ağrı kesicilerin (Analjeziklerin) kullanım ilkeleri:

• Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmeli
• Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla verilmeli
• Kuvvetli ilaçların etkileri ve yan etkileri bilinmeli
• Bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı
• İlaç ya da veriliş yolu değiştirilirken eşit doz tablosu kullanılmalıdır.

SON SÖZ
Kanserden korunma, kanserde erken teşhiş gibi toplumsal açıdan çok önemli mesajların yanında mutlaka “KANSER AĞRISI KADER DEĞİL” konusunda da halkı bilinçlendirmek gerekir.

Prof. Dr. Ayşen Yücel
Anadolu Sağlık Merkezi Ağrı Tedavisi (Algoloji) Birimi
www.anadolusaglik.org