Kanser Tedavisinde Akıllı İlaçlar ve İmmünoterapi

Kanserin ilaçla tedavisindeki gelişmeler nelerdir? Hangi kanserlerde immünoterapi etkilidir? Kanser tedavisinde immünoterapi nedir? Kanser tedavisinde akıllı ilaç ne demektir? Akıllı ilaçlar ömür boyu mu kullanılır?

Memorial Şişli Hastanesi Tıbbi Onkoloji Uzmanı Doç. Dr. Teoman Yanmaz, kişiye özel kanser tedavileri ve akıllı ilaçları Sağlığım İçin Herşey’de anlattı.

‘‘İLAÇLA TEDAVİNİN TEMELİ 2000 YILINDA ATILDI’’

. Kanserin ilaçla tedavisindeki gelişmeler nelerdir?
‘‘Kanserin ilaçla tedavisinin temelini atan, 2000 yılında yayınlanan bir derlemedir. Burada kanser hücresinin niteliklerine yönelik yeni bir tanımlama yapıldı. Daha doğrusu bilinen tanımlamalar bir araya getirilerek, kanser hücresinin temel özellikleri ortaya çıkarıldı. Kendi kendine büyüyebilmesi, sınırsız bir şekilde çoğalabilmesi, kendi damarlanmasını sağlaması çok önemlidir. Çünkü böylece kendini besleyebiliyor. Daha sonrasında buna, immün (bağışıklık) sistemden kaçması ya da sık genetik mutasyona uğraması gibi başka özellikler eklendi. Bunu hangi aşamalarda hangi araçlarla yaptığı, hücre içi moleküler seviyede hangi yolları kullandığı ortaya çıkarılıp, sonra buna yönelik tedaviler geliştirilmeye başlandı. Bunlara hedefe yönelik tedaviler ya da akıllı bombalar dedik. Hedefe yönelik tedaviyi ikiye ayırmak gerekir. Biri, kanser hücresinin bu genel özelliklerine yönelik yapılan tedavilerdir. Mesela; oluşturduğu damarlanma yapısını bozmak ya da büyüme sinyali olmadan büyüyebilmesini engellemektir. Bir de direkt, o kanseri yapan genetik mutasyonu tespit edip o mutasyona yönelik ilaç vermektir. Bu da hedefe yönelik tedavidir. Birincisi akıllı tedavi kavramına daha uyuyor. Diğerine daha çok kansere yönelik tedavi diyebiliriz. Normal hücreler de belki etkilenebilir ama klasik kemoterapiye göre kansere yönelik olma potansiyeli daha fazladır. Klasik kemoterapi çoğalan her hücreyi öldürmeye çalışır. Kanser hücresi sık çoğaldığı için daha fazla etkilenir. Ama normal hücrelerimiz de etkilenir; deri hücrelerimiz, saç hücrelerimiz ya da kan hücrelerimiz hepsi etkilenebiliyor. Bu yeni geliştirilen yöntemlerde esas mesele, tümöre daha spesifik olmasıdır.’’

. Kanserin ilaçla tedavisindeki gelişmeler sayesinde özellikle hangi kanserlerde hangi oranda başarı elde edilmeye başlandı?
‘‘İlk olarak 2000’li yılların başlangıcında, daha çok hemalatogların ilgilendiği, kronik miyeloid lösemi (KML) hastalığına yan mutasyona yönelik geliştirilen bir ilaçla başladı. Hastalık nerdeyse tamamen ortadan kaldırılma noktasına geldi. Mesleğe başladığım 1995’te bu hastaları bir-iki yıl içinde kaybediyorduk. Şimdi 5 yıl hayatta kalma oranları yüzde 99.7.   Bunun gibi özellikle akciğer kanseri, deri kanserleri, bazı meme kanserleri, kalınbağırsak kanserinde artık bu ilaçları kullanıyoruz.’’

İMMÜNOTERAPİ NASIL BİR YÖNTEM?

. İmmünoterapi nedir? Nasıl bir yöntemdir?
‘‘İmmünoterapi, hedefe yönelik tedavilerle birlikte keşfedilen bir tedavidir. İmmüno sistemin (bağışıklık sisteminin) baskılandığı dönemde kanser hücresinin kaçtığını zaten biliyorduk ama bunu nasıl yaptığını çok bilemiyorduk. Özellikle bağışık sisteminin, kendi vücut antijenlerine, sağlam dokuya karşı, aktive olmasın diye geliştirdiği bazı fren mekanizmaları var. İmmünoterapide tümör hücrelerinin bunu kullandığı anlaşıldı. Böylece sanki vücudun bir dokusuymuş gibi kendini gösteriyor ve burdan kaçıyor. Buradaki fren mekanizmalarına karşı, ilaçlar gerçekleştirildi. Bu sene Nobel ödülü, kanserdeki immünoterapi yöntemini geliştirilmesini sağladıkları için, PD-1 ve CTLA-4 denen iki mekanizmayı bulan müelliflere verildi. CTLA-4, biraz daha yan etkisi fazla olduğu için çok kullanılmıyor, ama PDL-1, PD-1, PDD-1 aksıyla, o kanser hücresinin, kendisine karşı oluşturduğu fren mekanizmasını ortadan kaldırıyoruz.’’

. İmmünoterapi nasıl uygulanır?
‘‘PD-1 ve PDL-1 aksına yönelik monokronal antikorlar geliştirildi. Bu monokronal antikorlarla gidip, tümör hücresinin ürettiği ligandı bağlıyor. Böylece fren mekanizması boşa çıkıyor. Serumla yapılan bir tedavidir. Monokronal antikorlar, serum içinde yaklaşık bir saatlik, yarım saatlik, bir buçuk saatlik, uygulama yöntemleri ile hastaya, iki haftada bir ya da üç hafta da bir verilir. Klasik kemoterapiye göre çok daha az yan etkisi vardır. Bu, vücudun kendi savunma mekanizmasını oluşturduğu yöntem olduğu için bazen romatizmal hastalıklarda görülen yan etkiler olabilir. Örneğin, eklem iltihapları, tiroit iltihabı ya da bağırsaklarda bir otoimmün hadiseler görülebilir.’’

İMMÜNOTERAPİ  HANGİ KANSERLERDE UYGULANIR?

. İmmünoterapi daha çok hangi kanserlerde uygulanır?
‘‘İmmünoterapi ilk başta, çok agresif bir deri kanseri tipi olan malign melanom’da kullanıldı. Ondan sonra küçük hücre dışı akciğer kanserinde. İlk önce bunun kemoterapi ile düzelmeyen hastalarda etkili olduğu gösterildi. Sonra artık kemoterapiyle birlikte ilk başlangıçta verilmesine karar verildi. Bu hastalıktan elde edilecek kemoterapinin normalde yüzde 30-35 civarında bir yanıt oranı vardı; bu yanıt oranını yüzde 50-60 civarında yükseltti. Bu, tedavinin, akciğer kanserinde iki hastadan birinde timörün küçülmesini sağladığını gösterir. Onun dışında en son Avrupa kongresinde, meme kanserinin özel bir tipinde etkili olduğu ortaya çıktı. İdrar kesesi kanserlerinde, baş-boyun tümörlerinde, böbrek kanserlerinde, lenf bezi kanserlerinde akla gelebilecek neredeyse her tümörde etkili bir tedavidir. Pankreas kanseri gibi birkaç kanserde henüz etkisini gösteremedi.’’

NEDEN AKILLI İLAÇLAR?

. Akıllı ilaçlarla tedavi nasıl bir tedavidir?
‘‘Şuanda kullandığımız ve en etkili olduğunu gördüğümüz kanserlerden biri küçük hücre dışı akciğer kanseridir. Özellikle adenokarsenom denilen tipinde etkilidir. Burada mutasyonlara bakıyoruz. Bu hastada EGFR dediğimiz, ALK dediğimiz, ROS dediğimiz, mutasyonlar var mı? Bu mutasyonlardan biri varsa hastaya kemoterapi yapmak yerine, bu mutasyona özel kullanılan ilaçlar var. Bunların hepsi ağızdan kullanılan ilaçlar. Kemoterapi yerine bu ilaçlar veriliyor. Hastalığa göre günde bir tane, iki tane kullanılan ilaçlar. Bu ilaçların yan etkisi nerdeyse hiç olmuyor. En çok kullandığımız EGFR’ye yönelik ilaçlarda, yüzde sivilceler olabiliyor. Bu aslında ilacın etkili olduğu işaretlerden biridir. Bazı hastalarda ishal olabiliyor. Bazı ilaçlar hafif derecede görme bozukluğu yapabiliyor. Ama genelde hepsi ciddi yan etkisi olmayan ilaçlar. Ve kemoterapinin yaptığından daha uzun süreli etkili olabiliyor. Örneğin, 4. evre küçük hücre dışı akciğer kanseri hastalarının çoğunu bir yıl içinde genelde kaybederdik. Şimdi bu hastalar 3-5 yıl tedavilerle yaşıyor. Tedavi etkili olmadığında yeni bir molekül buluyorsunuz ve tekrar tedaviye yanıt arıyor ve böylece devam eden bir tedavi süreci oluyor.’’

. Akıllı ilaç tedavisi hangi kanserlere uygulanıyor?
‘‘Malign melonom denilen deri kanserinde braf dediğimiz mutasyon hastaların yaklaşık yüzde 60’ında görülüyor. Bu hastalarda direkt mutasyona yönelik, kombinasyon halinde kullanılan iki tane ilaç var; bu ilaçlar kullanılabiliyor. Bunun dışında, kalınbağırsak kanserinde damarlanmayı önleyen ilaçlar kullanılıyor. Bu yaklaşık on senedir kullandığımız bir yöntem. Yumurtalık kanserlerinde, böbrek kanserinde yine ağızdan hap şeklinde kullanabiliyoruz. Özellikle tümörün damarlanmasını engelleyen ilaçlar var. Bu ilaçların bazıları kemoterapiyle birlikte bazıları tek başına, sadece ağızdan hap olarak kullanılıyor.’’

AKILLI İLAÇLAR ÖMÜR BOYU MU KULLANILIR?

. Akıllı ilaçlar ömür boyu mu kullanılır?
‘‘İlk başta kemoterapiye göre daha az yan etki ve daha uzun etkisi olduğu için kullanılıyordu. Ama şimdi, o akıllı ilaç etkili olmadığında ikincisi, o ilaç etkili olmadığında üçüncüsü şeklinde bir kronik hastalığa doğru gidiyor kanser hastalığı. Özellikle küçük hücre dışı akciğer kanserinde, böbrek kanserlerinde hep böyle peyderpey; bir ilaç 1-2 yıl etkili olur. Sonraki ilaç birkaç yıl etkili olur. Klasik tansiyon tedavisine benzetebiliriz. Tansiyon hastaları da bir süre belli bir ilaçla iyi giderler. 3-5 yıl sonra ilacı yetmemeye başlar; bir ilaç daha eklenri ya da ilacın dozu artırılır.’’

BİLİM KANSERİ  YENEBİLECEK Mİ?

. Kanserin medikal tedavisi gelecekte nereye gidiyor?
‘‘10 yıl önce hayal ettiğimiz şeyler günümüzde gerçekleşiyor. Şuan konuştuğumuz kronik hastalık olma olayı, bugün belki hastaların yüzde 10-15’i için geçerli bir durum. Ama 10 yıl sonra muhtemelen hastaların yüzde 70-80’i bu kronik hastalık sürecini yaşayacaklar. İmmünoterapiler dışında belki, kök hücre tedavileri faydalı olabilir ya da gen yazılımı yöntemleri kullanılmaya başlanıyor. Belki bu yöntemlerle daha iyi bir noktaya gidebiliriz. Bir 10 yıl sonra bu tedavilere başlıyacağız.’’