Karaciğer Kanseri Tedavisinde Girişimsel Yöntemler

Tümör tedavisinde girişimsel yöntemler sıklıkla kullanılıyor. Peki bunlar ameliyata alternatif mi? Karaciğer tümörlerinde girişimsel radyoloji yöntemlerinden hangileri kullanılıyor? Bu yöntem için tümörün büyüklüğü önemli mi? Anestezi, hastanede kalmak gerekli mi? Ablasyon  ya da embolizasyon girişimsel tedavilerinin avantajları nelerdir? Kalp pili kullanan hastalara da uygulanabilir mi? Kemoembolizasyon ya da radyoembolizasyon hangi hastalar için iyi yöntemdir? Girişimsel yöntemlerin hasta yaşam süresine ve kalitesine etkisi oldu mu? Hipertermi tedavisine göre bu tür karaciğer tümörlerindeki girişimsel tedavilerle ne gibi farkları ya da benzeyen yönleri bulunuyor?

Memorial Ataşehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Ali Özgen girişimsel yöntemlere ilişkin soruları Sağlığım İçin Herşey’de yanıtladı.

. Girişimsel tümör tedavisi nedir, ne tür yöntemleri kapsar? Ameliyata alternatif demek doğru olur mu?
“Girişimsel radyoloji ile yapılan tedaviyi şöyle özetleyebiliriz: Çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanarak -ki genellikle ultrasonografi ve tomografi kullanıyoruz- tümöre ulaşmak ve tümöre gerek radyofrekans, gerek embolizasyon, gerekse direkt ilaç verilerek tümör tedavisini yapmak ve bunu yaparken hastayı bir genel anestezi riskine sokmadan yapılan tedavidir.”

KARACİĞER TÜMÖRÜNDE BAŞLICA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ YÖNTEMLERİ

. Özellikle karaciğer tümörlerinin tedavisinde sözünü ettiğiniz ve oldukça geniş yelpazedeki girişimsel radyoloji yöntemlerinden başlıca hangileri kullanılıyor?
“Karaciğer tümör tedavisinde başlıca üç girişimsel radyoloji yöntemimiz var. Bunlardan ilki ablasyon, ikincisi kemoembolizasyon, üçüncüsü ise radyoembolizasyon.

Ablasyon, kelime anlamı olarak yok etme, küçültme, buharlaştırma anlamına geliyor. Genellikle mikrodalga ya da radyofrekans kullanarak tümörü ısı ile yok etme, küçültme olarak özetlenebilir.

Kriyoablasyon ise son yıllarda gelişen, dondurarak tümörü yok etme yöntemidir. Ancak dünyada ve ülkemizde henüz yaygın değil.

Kemoembolizasyon, tümörü besleyen atardamara girerek bu damar sayesinde direkt tümörün içerisine kemoterapotik ajanı vermek ve tümörü besleyen bu damarı daha sonra kapatarak tümörün beslenmesini durdurmak olarak tanımlanabilir. Dolayısıyla çift etkili bir yöntemdir. Hem kemoterapotik ajanı tümörün içerisine direkt verdiğimiz için oldukça etki sağlıyoruz hem de tümörü besleyen damarı kapattığımız için beslenmesini de engelliyoruz.”

“GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER ARTIK BÜYÜK TÜMÖRLERE DE UYGULANIYOR”

. Karaciğer tümöründen söz edersek, bu girişimsel yöntemlerin uygulanabilmesi için tümör büyüklüğü önemli mi? Kanserin, tümörün cinsinin, evresinin ya da bulunduğu bölgenin bir etkisi var mı? Her karaciğer tümöründe bu yöntemleri uygulayabiliyor musunuz?
“Bu tedavi türlerinin hemen hepsi 2000’li yılların başlarında ortaya çıktı ve günümüzde de gelişmeye devam ediyor. İlk önce küçük tümörlere ve sayısı çok az olan tümörlere 1 ila 3 tümöre bu işlemlerin uygulanması mümkündü. Geldiğimiz aşamada ise oldukça büyük ve çok sayıdaki tümörlere dahi bu tedavi yöntemlerini uygulayabiliyoruz. Oldukça da başarılı uygulama sonuçlarımız var.

Yrd. Doç. Dr. Ali Özgen

Burada iki unsurdan bahsetmek lazım. Bazı hastalarda palyasyon yani hastanın ömrünü uzatmak ve yaşam kalitesini arttırmak amacıyla bu yöntemleri uyguluyoruz. Bazılarında ise kür sağlamak amacıyla yani hastayı tümüyle tedavi etme amacıyla bu yöntemleri uygulayabiliyoruz. Şu anda oldukça geniş bir yelpazede bu işlemleri yapabiliyoruz ancak hala çok yaygın olan tümörlerde bu işlemler yetersiz kalıyor. Terminal dönem dediğimiz hasta grubuna maalesef henüz yardımcı olamıyoruz.”

ABLASYON VE EMBOLİZASYON GİRİŞİMSEL TEDAVİLERİ

. Tedavi sırasında anestezi, hastanede yatılması gerekir mi? Girişimsel uygulama nerede yapılabilir, ameliyathane şartlarında mı?
“Bu uygulamaların çoğu girişimsel radyoloji ünitesinde yapılıyor. Sadece lokal anestezi ile ya da sedoanaljezi dediğimiz anestezi ekibi tarafından uygulanan ancak bir ameliyattaki gibi hastayı derin bir anesteziye sokmadan hafif bir uyku hali sağlayarak yapıyoruz.

Bunun bir istisnası ise ‘intraoperatif ablasyon’ yöntemidir. Bu seçilmiş hastalarda uygulanan bir yöntem. Hasta ameliyathane şartlarına alınıyor ve uygulama genel cerrahi ekibi ile birlikte yapılıyor. Onlar hastayı açıyorlar, karaciğeri bizim önümüze uygun şekilde koyuyorlar ve biz ultrasonografi kılavuzluğunda ablasyon gerçekleştiriyoruz. Ender bir hasta grubu ama genel anestezi altında ameliyathane şartlarında yapılıyor.”

 . Bahsettiğiniz kriterlere uyan vakalarda yaptığınız ablasyon ya da embolizasyon gibi girişimsel tedaviler ne gibi avantajlar getiriyor?
“En önemli avantajımız, sistemik tedaviye, yani sistemik kemoterapiye göre daha odaklı bir yaklaşım olduğu için yan etkisi oldukça az, tedavi yönünde etkisi ise çok yüksek. Cerrahiyle karşılaştırırsak eğer, hastayı bir operasyon riskine sokmamış oluyoruz. Bu tabi maliyeti de nispeten düşüren, yan etkiyi, komplikasyonları azaltan bir yaklaşım.

Tümör tedavisinde hala cerrahi ilk seçenek olarak kabul edilebilir. Ancak bu durum yavaş yavaş değişiyor. Yer yer cerrahiye rakip olduğumuz alanlar var.”

KARACİĞER TÜMÖRÜNE RADYOFREKANS ABLASYON İLE TEDAVİ

. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde radyofrekans ablasyona ilişkin ayrıntılara değinir misiniz? Nasıl bir işlem yapılıyor, tek seans yeterli mi, kaç tekrar gerekebiliyor?
“Radyofrekans ablasyon, bir prop yardımıyla gerek ultrasonografi, gerekse tomografi kılavuzluğunda ender olarak ise ikisini de aynı hastada kullanarak tümöre ulaşmak ve radyo frekans kullanıp tümörü ısıtarak yok etmek anlamına geliyor. Bu işlemlerin çoğunu günlük olarak yapıyoruz. Genellikle lokal anestezi altında bazen de sedoaneljezi altında yapabiliyoruz. Eğer doğru uygulanırsa, tek seans tümör tedavisi için yeterlidir. Ancak zaman zaman kenarda kalan ufak tümör parçalarının daha sonradan tekrar büyümesi, ikinci bir seansı gerektirebilir. Onun dışında oldukça etkili bir yöntemdir.”

. Omurilik ya da kalp pili olan hastalar var. Titreşimlere ya da radyo frekansa karşı bu piller bir engel teşkil ediyor mu, risk var mı?
“Aşağı yukarı tüm vakalara uygulayabiliyoruz. Gerek mikrodalga ablasyon gerek radyo frekans ablasyon hemen tüm hastalarda uygulanabilir.”

“DOĞRUDAN TÜMÖRE İLAÇ VERİLİYOR”

. Embolizasyon tedavisine ilişkin olarak, hem kemoembolizasyon, hem de radyoembolizasyon yapıyorsunuz. Hangi vaka için yöntem nasıl seçiliyor, iki yöntem arasındaki farklar nelerdir?
“İsimleri benziyor esasında ama tedavi yaklaşımı olarak, etki mekanizması olarak oldukça farklı yöntemler.

Hasta seçimi şu şekilde yapılıyor: Onkoloji hastalarının tedavisi bir ekip işi, bu nedenle biz de bir onkoloji konseyi oluşturuyoruz. Bu konseyde medikal onkolog, genel cerrahi uzmanı, girişimsel radyoloji, diyagnostik radyoloji, nükleer tıp uzmanları oluyor. Gerekli olduğunda diğer branşlardan da hekim arkadaşlarımız bizlere destek veriyor. Bu konsey sonucunda ortak karar çıkıyor ve hastaya teklif ediyoruz. Kabul ederse, hangi uygulama o hasta için uygun olacaksa onu seçiyoruz.

Kemoembolizasyon yönteminde, arter yardımıyla hem kemoterapotik ajan verip hem de o arteri doldurarak ikili bir etki sağlıyoruz. Radyoembolizasyon ise isminde embolizasyon olmasına rağmen biraz farklı. Çok küçük mikro partiküller kullanarak tümörün içerisine radyasyon veriyoruz. Bu mikro partiküllere radyasyon içeren parçacıklar bağlanıyor ve arter yolu ile tümöre ve bir miktarda çevresindeki karaciğer dokusuna ulaşımı sağlıyoruz.

Radyoembolizasyonda esas tedavi, bir radyasyon tedavisidir. İç radyasyon tedavisi ya da internal radyasyon tedavisi dediğimiz bir yöntem. Kemoembolizasyonda ise etki mekanizması hem kemoterapotik ajan hem de beslenmenin durdurulması yoluyla oluyor.

“YAN ETKİ VE KOMPLİKASYON RİSKİ ÇOK DÜŞÜK”

. Karaciğer tümörlerinin tedavisindeki bu yöntemler ile hastaların yaşam süresi ve kalitesinde neler değişti? Teknoloji de hızla ilerliyor, bu tür tedavilerin geleceği nereye gidiyor acaba?
“Öncelikle perkütan uygulama dediğimiz bu yöntemlerde yan etki çok az, komplikasyon oranları çok düşük. Dolayısıyla hastanın yaşam kalitesine olumsuz bir etki olmuyor. Özellikle sistemik kemoterapiyle karşılaştırdığımızda çok avantaj sağlıyor.

İkincisi, bu yöntemlerde gelişme devam ediyor. Oldukça büyük, çapı 6-7 santimetre olan tümörlere radyofrekans ablasyon uygulaması, çapı 15 santimetreye ulaşan tümörlere embolizasyon uygulayabiliyoruz. Neredeyse terminal dönem dediğimiz hasta grubu hariç, hemen tüm hastalara gerek palyasyon amacıyla, gerekse tedavi amacıyla uygulamalar yapabiliyoruz. Oldukça az yan etki, oldukça yüksek fayda sağlayabiliyoruz.”

. Doktorların yenilikleri takip edebilmeleri büyük önem taşıyor. Elbette sizler biliyorsunuz ama bu tür yeni tedavilerin yaygınlaşması için genç hekimlerin eğitilmesi gerekiyor mu?
“Hakikaten genç hekim arkadaşlarımızın da bu tedaviler konusunda bilgilendirilmesi şart. Bizim kullandığımız bütün malzemeler yurt dışı kaynaklı olmasına rağmen, Türkiye bu tedaviler konusunda ortalamanın çok üzerinde. Bize hala Avrupa’dan, Asya’dan birçok ülkeden hasta geliyor. Kullandığımız malzemelerin çoğunun Avrupa kaynaklı olduğunu düşünürseniz, burada güzel bir tezat yaşıyoruz esasında. Bu tedavileri biraz daha yaygınlaştırmak için sizin de söylediğiniz gibi hekim arkadaşlarımızın bilgilendirilmesi çok önemli.”

. Avrupa’dan hastalar geliyor dediniz. En çok hangi ülkelerden geliyor?
“Avrupa’da en çok Almanya’dan geliyor. Muhtemelen Türklerin çok yaşadığı bir ülke olduğu için dolayısıyla Türkiye’yi takip ettikleri için Almanya’dan çok hastamız var.”

. Hipertermi yöntemini de anlatır mısınız, ne gibi farklılıkları var?
“Esasında ısı uygulaması dışında çok benzer sayılmaz.  Perkütan tedavi yöntemleri çok daha uzun süredir uygulanıyor ve etkisi kanıtlanmıştır. Yan etkileri ve komplikasyonları oldukça iyi biliniyor. Bu nedenle çok daha yaygın. Hipertermi uygulamasının da biraz daha vakte ihtiyacı olduğunu düşünüyorum ama yaygınlaşabilir. Kontrollü çalışmalarla tüm tedavi yöntemleri karşılaştırılabilir ve uygun hastalar için seçim yapılabilir.

Perkütan tedavi yöntemleri özellikle karaciğer tümörleri konusunda oldukça etkili. Hastalarımızın bu konuda umutsuzluğa kapılmaması önemli. Terminal dönem dışında hemen tüm hastalara müdahale edip yardımcı olabiliyoruz. Bazılarını tamamen tedavi edebiliyoruz, bazılarının ise yaşam süresine ciddi katkı sağlayabiliyoruz. Yaşam kalitesini de koruyabiliyoruz.”