Karaciğer Tümörlerinin Tedavisinde Girişimsel Yöntemler

Girişimsel radyoloji kapsamında kanser alanında ne gibi gelişmeler var? Karaciğer tümörlerinde hastaya ameliyat mı yoksa girişimsel yöntem mi yapılacak neye göre karar veriliyor? Girişimsel yöntemler hastayı ameliyat olmaktan kurtarabilir mi? Bu yöntemlerin riski ve yan etkileri daha mı azdır? Hipertermi ve ablasyonla yapılan yatarak tümörün tedavisi işlemlerinin birbirinden farkı nedir?

Memorial ve Medstar Antalya Hastaneleri Girişimsel Radyoloji Bölümü Başkanı Prof. Dr. Saim Yılmaz Sağlığım İçin Herşey’de karaciğer tümörlerinin tedavisindeki girişimsel yöntemlerle ilgili soruları yanıtladı.

. Girişimsel radyoloji kapsamında kanser alanında ne gibi gelişmeler var?
“Girişimsel radyolojinin kanserle uğraşan bölümüne girişimsel onkoloji denir. Girişimsel onkoloji, girişimsel radyolojinin son 10 yıldır en hızlı büyüyen dalıdır. Girişimsel onkolojide ülkemizde az bilinen, yurtdışında gittikçe artan oranda kanserde uygulanan tedavi yöntemleri vardır. Bunlar ikiye ayrılabilir. Bir tanesi ablasyon yöntemidir. Bu, çeşitli iğnelerle ciltten lokal anestezi altında tümörlerin içerisine girilerek o tümörleri yakma, dondurma, elektrik verme gibi yöntemlerle tahrip etmedir. Bunun için kullanılan en klasik yöntem radyofrekans ablasyonudur. Radyofrekans ve mikrodalga dokuyu ısıtarak ya da yakarak öldüren yöntemlerdir. Amaç tümörle birlikte çevresindeki yaklaşık yarım ile bir santim arasındaki alanı da emniyet marjı olarak tahrip etmektir. Radyofrekans iğnesi ile yapılır. Lokal anestezi ile cilt altından girilir. Bu sırada ultrason ya da tomografiden yararlanılır. Tümörün tam orta kısmına yerleştirilen iğnenin elektrotları açıldığında 3-4 santim çapında bir alandaki doku tamamen yakılır. Tahrip olan bu doku vücudun doğal savunma mekanizması sayesinde aylar ya da yıllar içerisinde yavaş yavaş küçülerek yok olur.

TERMAL YÖNTEMLER

Radyofrekans ablasyonu ile birlikte son yıllarda kullanılan bir diğer ablasyon yöntemi de mikrodalgadır. Prensibi aynıdır. Her ikisi de dokuyu 80-100 derece arasında ısıtarak tümörü yok eder. Kriyoablasyon denilen çok yeni olmayan ama şimdiye kadar sadece ürolojik tümörlerle kısıtlı kalan bir ablasyon yöntemi vardır. Kriyoablasyonun avantajı tamamen lokal anestezi altında yapılabilmesidir. Kriyoablasyon yapılan hasta ameliyat sonrasında gazete okuyacak kadar kendini rahat hissedebilir. Kriyoablasyonun bir diğer avantajı da işlem sırasında oluşan buz kütlesinin ultrasonda ya da tomografide görebilmesidir. Bu yöntemler termal yöntemlerdir. Bu tür ablasyon yöntemlerinin iki büyük handikapı vardır. Bir tanesi, eğer büyük damarlara komşu bir bölge yakılıyor ya da donduruluyorsa, sıcaklığı ya da soğukluğu akmakta olan kanı uzaklaştırdığı için damarın çevresindeki tümör dokusu tamamıyla tahrip edilemeyebilir. Diğer ise bağırsak, mide, damar ve sinir gibi yapıları biraz fazla etkileyebilmesidir. Yeni bir ablasyon yöntemi daha vardır. Bu, geri dönüşümsüz elektro ablasyondur. Bunda ısı kullanılmaz. 3-4 tane tümörün orta kısmına değil kenar kısmına yerleştirilir. İğneler arasında çok yüksek elektrik akımları kısa sürelerle verilerek hücrelerin yapısı bozulur. Hücrelerin duvar geçirgenlikleri arttırılır. Biraz daha az travmatik bir hücre ölümü gerçekleştirilir. Sonuç olarak bu yöntemlerin her biri belli tümörler için kullanılabilir. Hangi tümörde, hangi hastada, hangi yöntemin kullanılacağına girişimsel radyoloğun ya da girişimsel onkoloğun karar vermesi gerekir.

ATAR DAMARDAN YAPILAN TEDAVİLER

Girişimsel onkolojide uygulanan diğer grup yöntemler ise damarın içerisinden yapılan tedavilerdir. Atar damardan yapılan tedavilerde tıpkı kalp anjiyosundaki gibi kasıktan atar damara girilir. Bunun için hem tomografi hem de anjiyografi cihazlarını kombine eden cihazlar kullanılır. Kasıktan girildikten sonra damarın içerisinden katater denilen çok ince minik borucuklardan ilerlenir. Son derece yumuşak, atravmatik, minik borucuklardır. Telin ucu çok yumuşaktır. Damarı zedelemez. Kataterin önünden giden kılavuz teller kullanılır. Bunun gittiği anjiyografi ekranından görülür. Önce bu ilerletilir peşinden de katater ilerletilir. En son aşamada iğneyi çekilir ve damarın içerisinde sadece katater kalır. Kataterle daha sonra bir takım çekimler yapılır. Bu çekimler sonucunda tümörü besleyen atardamarlar tespit edilir. Bu tespit çok önemlidir.

Prof. Dr. Saim Yılmaz

EMBOLİZASYON YÖNTEMİ

Bu aşamadan sonra uygulanabilecek birkaç çeşit tedavi vardır. Bunlar içerisinde en basiti, normalde toplardamardan verilerek bütün vücuda eşit oranda dağılan kemoterapi ilacının direkt tümörün içerisine tümörü besleyen damarlardan verilmesidir. Bu da aynı dozda verilirse daha fazla tümöre karşı etkili olunur. İkincisi ise dozun kısılmasıdır. Bu yöntemde tümöre verilecek ilaç aynı olur fakat sistemik yan etkilerden kurtulunur. Sonuçta intraarteriyel kemoterapi, standart kemoterapi iyi gitmezse uygulanır. Yanıt var fakat yeterli değilse, hastada tümörün yerleşimi tedavi için uygunsa intraarteriyel kemoterapiye geçilir. Uygulanan bir başka yöntem ise embolizasyon yöntemidir. Emboli, pıhtının giderek bir damarı tıkaması demektir. Embolizasyonda, kataterle tümörü besleyen damarların içerisine girildikten sonra tıkayıcı tanecikler kataterin arka tarafından yavaş bir şekilde enjekte edilir. Tümörü besleyen damarlar böylece tıkanır. Bu tıpta son derece yaygın kullanılan bir tedavidir. Rahim miyomlarında, tiroitte, prostat büyümesini engellemek için uygulanan, belki gelecekte obezite için kullanılacak olan bir tedavidir. Kanseri öldürmek için tek başına embolizasyon yeterli değildir. Tıkayıcı taneciklere kemoterapi ilacı emdirilir. Yüklenilen kemoterapi ilacı ile tanecikler tümörün içine verildiğinde tümörde kansızlaşma meydana gelir. Ayrıca yüklü olan kemoterapi ilacı haftalar boyunca yüksek dozda tümörün içerisine verilir. Aynı şekilde bu taneciklere radyoaktif madde de yüklenebilir. Buna radyo embolizasyon denilir. Bunda normalde dışarıdan verilecek radyasyon miktarının 4-5 katı direkt tümörün içerisinden verilir. Çok daha fazla etkili olması sağlanır.”

KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİ

. Karaciğer tümörlerinde hastaya ameliyat mı yoksa girişimsel yöntem mi yapılacak neye göre karar veriliyor?
“Karaciğer, bu tür tedavilerin en çok uygulandığı organdır. Karaciğer büyük bir organ olduğundan tümörü yakmak ya da dondurmak daha kolaydır. Normalde vücuttaki organların besleyici bir atardamarı bir de kirli kanı götüren toplardamarı vardır. Karaciğerde besleyici damar iki tanedir. Karaciğerde tümörleri besleyen damarla normal dokuyu besleyen damar ayrılmıştır. Bu çok büyük bir avantajdır. Bir tek karaciğerin böyle bir özelliği vardır. Dolayısıyla hepatik arter denilen atardamardan girildiğinde, verilen tedavilerin büyük bir kısmının tümörü etkileyeceği ve normal karaciğer dokusuna zarar gelmeyeceği bilinir. Bu işlem karaciğerdeki bütün tümörlere uygulanabilir. Karaciğerin en sık rastlanan iki tane primer tümörü vardır. Biri siroz zemininde gerçekleşen bir kanser türüdür. Bu türün erken evrelerinde ablasyonla yakma, biraz daha geç evrelerinde ise kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Günümüzde bu hastaların yaklaşık yarısı girişimsel radyolojik tedaviler ile tedavi edilmektedir. Bu oran gittikçe artmaktadır. Yakın zamana kadar çok fazla bilimsel kanıt yoktu. Ama son yıllarda bu kanıtlar da gelmeye başladı.

‘‘ABLASYON BİR ÇEŞİT AMELİYATSIZ CERRAHİDİR’’
Diğer primer tümörlerde radyoembolizasyon ve kemoembolizasyon yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Kolon kanserinden, akciğerden, meme kanserinden karaciğere gelen metastazlarda radyoembolizasyon kullanılabilir. Karaciğer sağ kalımı etkileyen en önemli organlardan biridir. Dolayısıyla başka organlarda tümör varsa bile karaciğer bizim için yine önceliklidir. Metastazların sayısı azsa ve ultrason ya da tomografi ile görülebiliyorsa ablasyon tercih edilir. Çünkü ablasyon karaciğerin diğer dokusuna zarar vermez. Bir seferde uygulanabilir ve oradaki tümörleri gerçekten yok edebilir. Bir çeşit ameliyatsız cerrahidir. Metastaz yaygınsa ve ablasyona uygun değilse, karaciğerin iki lobunda da varsa sayısı fazlaysa o zaman atardamardan tedaviler tercih edilir. Bunların bir tanesi yapıldı ve yeterince başarılı olunamadıysa diğerine geçilir. Bunlar birbirlerini tamamlayan tedavi yöntemleridir.”

GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER AMELİYATA ALTERNATİF Mİ?

. Girişimsel yöntemler hastayı ameliyat olmaktan kurtarabilir mi?
“Kanser hastaları genelde bu tedavilere hayatlarının belli bir dönemi boyunca muhtaç olabilir. Dolayısıyla tam olarak birbirlerine alternatif gibi görmemek gerekir. Örneğin erken evredeki kanser, cerrahi olarak da alınıp yakılabilir. Burada hastanın tercihi ve ameliyata uygun olup olmaması da önemlidir. Tümörlerin sayısı ve büyüklüğü de kararı etkiler.”

. Bu yöntemlerin riski ve yan etkileri daha mı azdır?
“Cerrahiye göre ablasyon tedavisi daha avantajlıdır. İğne deliğinden yapılır. Lokal anestezi altında uygulanır. Hasta tedaviden sonra aynı gün evine gidebilir. Defalarca tekrarlanabilir. Tümör başka bir yerde nüksederse tedavi oraya tekrar tekrar uygulanabilir. Bu özelliği radyoterapiye olan üstünlüklerinden biridir. Radyoterapi bir dokuya ikinci defa genellikle verilmez. Çünkü verilebilecek total doz vardır. Yoksa yan etkiler artar.”

. Hipertermi ve ablasyonla yapılan yatarak tümörün tedavisi işlemlerinin birbirinden farkı nedir?
“Ablasyon tek başına bir tedavidir. İki santimlik bir tümör ablasyonla yakılarak kesin olarak tedavi edilebilir.  Hasta evine gönderilir, daha sonra takibe alınır. Hipertermi ise kemoterapiye yardımcı bir tedavidir. Bölgesel olarak dokuyu 40 dereceye kadar ısıtır. Bu dokuları tahrip etmez. Dokuda bir takım değişiklikler yaratarak kemoterapinin daha etkili olmasını sağlar.”