Kırım Kongo Ateşi

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, adı üzerinde kanamayla ve ateşle seyreden ve ülkemizde ilk kez 2002 yılında saptanan bir hastalık. Etkeni “Nairovirüs” ailesinden “Bunyaviridae” türünden bir virüs. Virüs keneler tarafından taşınıyor.

– Kene dışında taşıyıcı (vektör) var mı? Örneğin sivrisinekler de bulaştırır mı?
Kene dışında sivrisinekler, bit, pire gibi canlılar taşıyıcı olarak tespit edilmiş değil.

– Keneler uçar mı, zıplar mı, ağaçtan düşebilir ya da balkondan tırmanabilir mi?
Hayır. Kenelerin kanatları yoktur, vücutları zıplamaya veya uçmaya uygun değildir. Bazıları otlara tırmanarak etraflarından kan emebilecekleri bir omurgalı hayvanın otlara sürtünerek geçmesini bekler, bazıları ise toprakta saklanarak bu konakları hisseder ve çok hızlı yürüyerek onlara yönelir. KKKA hastalığını nakleden keneler ikinci tiptendir.

– Köpek ve kedilerde bulunan keneler KKKA açısından riskli mi?
Özellikle köpek ve kedilerin üzerinde bulunan keneler ülkemizde KKKA virüsünü taşıyan türü değildir. Ayrıca, bu hayvanların (her hangi bir hayvanın) üzerine tutunmuş olan keneler hiçbir zaman tutunduğu konağı bırakıp insanların üzerine gelmezler. Ancak yine de bu hayvanların üzerindeki keneler çıplak elle toplanmamalıdır, eldiven giyilmelidir.

– Son zamanlarda sıkça basına yansıyor. İstanbul’da kene tutan (tutunan veya yapışan da olabilir) vatandaşlarımız doktorlara koşuyorlar. Her kene virüsü taşıyabilir mi?
Taşıyıcı olan kene türü “Hyalomma marginatum” dur. Bu kene özellikle yaban hayvanlarının bol olduğu, kuru taban örtülü meşelik kırsal kesimlerde yaygıdır. Özellikle iç anadolunun bozkır iklimi ile diğer iklim kuşaklarının kesiştiği bölgelerde yaygındır. Ama ülkemizde başka kene türleri de var. Örneğin Batı Anadolu’da ve İstanbul’da hakim olan “Ixodes” keneleri virüsü çoğunlukla taşımıyor. Yine İstanbul’da vektör potansiyeli olan H.marginatum türü kenelerin insanları tutan kenelerdeki oranı 2007 yılında 57/2562 dir. Bunlar da şehrin orman ve parklarında değil, kırsal alanlarında kene tutmuş olan insanlardan gelmiştir. O nedenle, pek çok kene tutması görmemize rağmen, hastalığı Orta Anadolu ve Güney Karadeniz’de görüyoruz ama Batı Anadolu’da sık değil.

– Virüs keneler tarafından insanlara bulaştırıldıktan sonra neler oluyor?
Kene her zaman fark edilmeyebiliyor. Kene tutması ağrı, kızarıklık, şişliğe neden olmuyor.  Kene tutan kişilerin sadece yüzde 60’ı kene tutmasının farkına varıyor, yüzde 40’ı farkında bile olmuyor. Hastalığın oluşmasının nedeni de büyük olasılıkla kenenin geç farkedilmesi. Bu yüzden, kene teması şüphesi varsa, her gün vücudun izlenmesi çok önemli.

-Hastalık ne gibi belirtilerle başlıyor?
Virüs, kene aracılığı ile vücuda zerkediliyor. Ancak, özellikle kırsal kesimde evcil hayvanlar (inekler) üzerinden toplanan kenelerin çıplak el ile ezilmesi de hastalığa neden olabiliyor. Virusun alınmasını takiben bazı insanlarda 1-7 gün süren kuluçka döneminin ardından yaygın kas ağrıları, şart olmamakla birlikte ateş, bitkinlik ve kırgınlık görülüyor. Hastalığın ilk aşamasında grip benzeri bir tablo oluşuyor. Hastaların , bu bulguları saptadıklarında erken dönemde doktora gitmelerini öneririm. Erken dönemde antiviral tek ilaç olan “ribavirin” başlanabilirse etkili oluyor. Bu bulgulardan birkaç gün sonra hastaların bir kısmında kanamalar başlayabiliyor. Çok çeşitli organlardan kanamalar olabiliyor. En sık görülenler dişeti, burun, mide-bağırsak sistemi kanamaları, daha az sıklıkla olmak üzere vajinal kanamalar ve iç kanamalar. Kanamalar başladıktan sonra, hastalık bazı kişilerde öldürücü seyredebiliyor.

– Her KKKA hastası ölür mü?
Kesinlikle hayır. Her kene tutması da hastalığa yol açmaz.

– Ölüm oranı nedir?
Bu hastalığın dünyadaki fatalite (ölüm) oranı yüzde 30 civarında, Türkiye’de ise yüzde 5-6 civarında.

– Ölüm oranı neden Türkiye’de daha düşük?
Türkiye’deki destek tedavi hizmetleri karşılaştırma şansımız olan 30 ülkeye göre daha iyi. KKKA görülen karşılaştırdığımız ülkeler Afrika, Asya ve Orta Doğu ülkeleri. Afrika’da Kongo, Senegal, Güney Afrika Cumhuriyeti, Asya’da Pakistan, İran, Irak, Türkmenistan, Avrupa’da ise Balkan ülkeleri. Ayrıca ölüm oranlarındaki farklılık, virüs alt türlerinin (suş) farklılığına bağlı da olabilir.

– Ülkemizde saptanan virüs alt türleri farklı mı?
Bugüne kadar saptanan toplam 8 farklı virüs alt türü var. Ülkemizde saptanan suşlar İran ve Irak’ta saptanan türlerden farklılık gösteriyor, Balkanlar ve Rusya’da görülen türleriyle ise aynı.

– Hastalığın tarihçesi hakkında da biraz bilgi verebilir misiniz?
Hastalığın 12. yüzyılda İsmail el Cürcani tarafından tarif edildiği iddia ediliyor. Tabii ki o zaman etken olarak virüs henüz söz konusu değil. Ama kuşların etken olduğundan söz etmiş. Gerçekten de keneler kuşlarla taşınabiliyor. Hatta ülkeden ülkeye yayılırken bunun etken olduğu söylenebiliyor. Yakın tarihte ilk kez 1945 yılında ismi “Kırım Kanamalı Ateşi” olarak tanımlandı. “Kongo”da 1956 yılında Amerika’lı bilim adamları tarafından saptandı.

– İlk olarak Kırım’da mı görülmüş?
Evet. Bilimsel olarak ilk defa Kırım’da tanımlandı. Nazilerin 1940’ta Kırım’ı işgal ettiler. Kırım halkı rutin tarımsal aktivitelerini bıraktı ve oraları boşalttı. Tarım alanları 2 yıl boyunca boş kaldı. Bu iki yıllık boşlukta doğal hayat yayıldı ve yaban hayvanları ve özellikle tavşanların sayısı arttı. Ve 1945’te Kızıl Ordu Nazileri kovaladığında ekinlerin biçilmesi gerekiyordu.  Hasat yapılması gerekiyor ve Kızıl ordu askerleri hasat toplanmasında yardımcı oluyorlar, ilk defa 200 Sovyet askeri hastalanıyor. Bunlardan da 20 tanesi ölüyor. Tabii ki bu olay çok dikkat çekiyor. Bununla ilgili olarak ekolojistlerin görüşü şu: “Doğal hayata dönüldü, ortam rahat bırakıldı, kenelerin sayısı arttı ve ilk defa böyle bir hastalık ortaya çıktı.” Tıbbın da gelişmiş olması nedeniyle Stalin tarafından bölgeye 30 farklı alandan uzmanlar gönderiliyor. Bu uzmanlar incelemeler yapıyorlar, hakikaten değerli çalışmalar yapıyorlar. 1945’te bunun bir virüse bağlı olabileceğini belirliyorlar ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak bu sendromu tanımlıyorlar. Ama o zaman tabii yayın sistemi farklı olduğu için, şimdiki gibi böyle dergiler olmadığı için bu çalışmalar birer rapor olarak kalıyor.

Yıllar sonra 1967 yılında bu kez eski adıyla Zaire, şimdiki adıyla Kongo’da Amerikalılar aynı hastalığı tarif ediyorlar ve virüsü izole ediyorlar. Bunun üzerine 1970 yılında hem Sovyet hem Amerikalı araştırmacılar ABD’de Yale Üniversitesi’nde bir araya geliyorlar ve virüsün adına “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi” adını veriyorlar. Bu arada birçok başka ülkede görüldüğü de ortaya çıkıyor. Şu an dünyanın 30 ülkesinde görülüyor. Çin’de, Afrika’da tabii özellikle; Kongo, Moritanya, Burkina Faso, Tanzanya, Senegal gibi ülkeler, Orta Doğu’da; Irak, Pakistan, İran, Birleşik Arap Emirliği, Oman Sultanlığı, Senegal, Suudi Arabistan ve Balkanlar’da; özellikle Arnavutluk, Yugoslavya ve Bulgaristan’da görülüyor. Haritaya bakılırsa, bizim komşularımızın tamamında görülüyor. Yani etrafımız Kırım-Kongo ile sarılı diyebiliriz. Günümüzde bizimle birlikte Rusya’nın Karadeniz ile Hazar denizi arasında kalan bölgesinde de bir KKKA salgını var.

– Neden 2002 yılında Türkiye’de görülüyor, yani komşularımızdan bu kadar yıl sonra?
Muhtemelen, virus doğada küçük odaklarda her zaman vardı ve kene ile yaban hayvanları arasında dolaşmaktaydı. İnsanlar hastalandığında farkedilmeye başlandı. Belki de bizim eksiğimiz bu hastalığı bilmemekti. Yoksa şimdi geriye doğru baktığımızda, çok eski tarihlerden beri yukarıda tarif edilen bölgelerimizde benzer tek tük olguların gözlendiğini anlıyoruz. Viruslu keneler harhangi bir şekilde kuşlarla (yerden beslenen göç kuşları) bölgeler arasında taşınabilir, ancak ülkenizde doğal odaklarınız varsa virusun size başka bir ülkeden gelmesine gerek yoktur. O hep vardır, ama gözden uzaktır. Sorulması gereken soru “neden bu kadar büyük oranda ortaya çıktı” olmalıdır. Bunun da yanıtı ancak ekolojik değişimlerin araştırılması ile anlaşılabilir. Örneğin küresel ısınma (kenelerin yaşayabilmesi için uygun ısı ve nem) ve köyden kente göçün (tarlaların boş kalması, doğal hayatın yayılması, yaban hayvanlarının çoğalması) yarattığı ekolojik değişikliklerin çok önemli olduğunu düşünüyoruz. Bu sayede var olan doğal odaklar yayılmış olabilir.

Başlarda ülkemizde ortaya atılan gerekçe ise virusun İran’dan kaçak hayvan ticareti ile gelmiş olacağı idi. Yani bir hayvanın üzerinde kene gelir, sonra o bizim topraklarımızda yerleşir ve hayvanlarımızda çoğalır ve insanlara geçebilir diye düşünüldü. Oysa böyle bir şeyin olmadığı, ülkemizde saptanan kökenin İran ve Irak’tan tamamen farklı olan Balkan ve Rus suşlarıyla aynı olduğu gösterildi

– Kuş gribi sonrasında kanatlı hayvanların itlaf edilmesinden sonra kene sayısının arttığı ileri sürülüyor. Bu konuda ne dersiniz?
Ne yazık ki bu da en çok dillendirilen yanlışlıklardan biri. Hayır tavuk itlaflarının kenelerin artışı ile ilgisi yok. KKKA’ni bulaştıran kene köyden uzakta, tarlada, dağdadır. Otlara tırmanan bir kene de değildir. Dolayısıyla bunun tavuklar tarafından bulunması ve tüketilmesi söz konusu değildir. Kaldı ki kanatlı hayvanlar bu kenenin yavruları için çok iyi bir konaktır.

 – Şimdi isterseniz Türkiye’deki duruma gelelim. Türkiye’de nerede ve nasıl görüldü?
Türkiye’de ilk kez 2002 yılında Tokat’ta görüldü. Ama ilk tanı 2003’te konuldu. Tokat, Sıvas, Yozgat illeri vakaların yüzde 85’inin toplandığı illerdi. Daha sonra, Erzurum, Çankırı, Gümüşhane ve Kastamonu eklendi.

– Olgular giderek artırıyor mu?
Son beş yıl içinde hasta bildirimlerinde ciddi bir artış gözlendi, 2002 ve 2006 yıllları arasında 1103 olgu bildirildi ve bu olguların 59’u (%5) kaybedildi. 2007 yılında 717 kişi hasta oldu ve 33 kişi öldü. 2008 yılı Haziran ayı itibariyle ise olgu sayısı 400’e yaklaştı, 30 ölüm var. 2008 yılında beklenen olgu sayısı 1000 civarında. Hastaların artışında henüz çan eğrisinin çıkan ayağındayız. Çan eğrisinin bir de inişi olmalı ama bu inişe henüz geçemedik.

– O zaman 2002’deki vakanın bu olduğunu biz 2003’te tanıyı koyduktan sonra, geriye dönerek anladık öyle mi? O zaman bunun daha da geriye dönük olması ya da kaydedilmemiş vaka olması ihtimali var mı?
Bu konuyu uluslararası  platformda hep tartışıyoruz. Acaba daha önce de vakalar vardı da atlandı mı diye. 2001’de şüpheli olgulardan söz ediliyor ama 2002’de kesin vaka var. Önceki yıllarda hastalık bilinmediğinden farklı şekilde ele alınmış olabilir. Dolayısıyla bu hastalık tek tük olgularla belki de hep vardı. Ama 2002 yılından sonra olgu sayısında bir patlama oldu.

-Tanı konulurken karıştırılan başka hastalıklar olabilir mi?
Evet olabilir. Febril nötropeni, bruselloz, vitamin B12 eksikliği, Q ateşi gibi hastalıklarla, ve kanamayla seyreden pek çok diğer sendromla karıştırılabilir.

– Hastalık mevsimsel mi seyrediyor?
Evet. Nisan ayında başlıyor ve Ekim ayına kadar sürüyor.

– Bunun nedeni nedir?
Keneler. Kenelerin yaz mevsiminde aktif olması. Ama aynı zamanda da insanların maruziyetinin bu dönemde artması, tarlada çalışmaları. Sonbaharda ortaya çıkan erişkin keneler kendilerine kan emebilecekleri bir konak aramak yerine toprağa, çatlaklara, taş altlarına, ağaç kovuklarına girerek kış uykusuna geçerler. Bu keneler ertesi yıl baharla birlikte aktifleşip konak beklerler. Kenelerin sayısal artışında ılık geçen kış koşullarının, ilkbahar ve sonbahar toprak ısısı ve neminin önemli olduğunu biliyoruz.

– Peki kene popülasyonunun artışını etkileyen sıcaktan başka faktör var mı? Örneğin; pislik, vs?
Kenelerin hayatta kalmasını etkileyen iki unsur var. Birincisi uygun iklim (ısı, nem, uygun coğrafya) ikincisi de kan emebilecekleri konak hayvanların olması. Bunlar varsa kene sayısı artar.

– O zaman şöyle düşünemiyoruz: Tarım ve hayvancılığın yoğun olduğu yerlerde ya da kırsal bölgelerde görülüyor diye bir genelleme yapamıyoruz öyle mi?
Evet. Burada bir de şu var. Her kene türünün kendine özgü yaşam alanı  var. Örneğin bu kene (H. marginatum) bol yaban hayvanına sahip, kurak taban yapılı bodur ormanlık alanlarda gözleniyor, nemi pek sevmiyor. Örneğin daha serin ve daha nemli yerler olan Marmara ve Karadeniz kıyılarında hakim olan KKKA ile ilgisi olmayan Ixodes türü kenelerdir.

– Peki, hayvanlardan insanlara geçen birçok hastalık varken, bu hastalığa önem atfedilmesinin nedeni nedir?
Fatalitesi, yani ölüm oranı. Ülkemizde yaygın olan başka hastalıklar bu kadar yüksek ölüm oranı ile seyretmiyor. Bu hastalığın ölüm oranı yüksek. Hastalar kanama yakınmasıyla geliyorlar ve bazı insanlar kanama başladıktan sonra ne yaparsan yap ölüyorlar. Dolayısıyla panik yaratıyor.

– İnsanlar korunmak için neler yapabilirler?
Keneleri tamamen yok etmek mümkün değil ya da çok zor. Keneler sadece hayvanlarda değil, çalılıklarda, bitkilerin üzerinde de bulunabildiği için yok etmek çok zor. Bunun için doğayı tahrip etmeniz gerekir, ve ekolojik denge bozulabilir. Özellikle endemik bölgelerde keneden korunmamız gerekiyor. Bu bölgelerde bulunanlar vücutlarını tamamen örtmeliler, elbiseler üzerine sıkılan kene spreyleri kullanmalılar, hayvanlar üzerindeki keneleri çıplak elleri ile temizlemeye kalkmamalılar, herhangi bir belirti gördüklerinde ise hemen doktora başvurmalılar. Yani kenelerle birlikte yaşamayı öğrenmeliyiz.

-İnsanlar kene tutunması durumunda ne yapmalılar? Hemen doktora gidin önerisine ne diyorsunuz?
Ne kadar korunursak korunalım, özellikle kırsal kesimde tarımsal faaliyetler sırasında, her zaman kene tutunma riski vardır. Önemli olan kenenin erken çıkarılmasıdır, kene ne kadar erken çıkarılırsa hastalık riski o kadar düşüktür. Bunun için herhangi bir uzmana gerek yoktur. İnce bir penset yardımıyla, vücuda tutunduğu en yakın yerden baş ve işaret parmakları ile sıkıca tutularak sabit ve yavaş bir kuvvetle çekilmelidir. Kene çıkacaktır. Bundan sonra keneyi uygun kapalı bir kap içine alıp ölmesini sağlayabilirsiniz. Hastalığın tanısı üzerinizde kene olup olmaması ile konmaz, hastalık belirtilerinin başlamasından sonra konur. Bu yüzden keneyi görür görmez doktora gitmenin pratik bir anlamı yoktur. Önemli olan 10 gün boyunca kendinizi ateş, baş ağrısı ve şiddetli kırgınlık yönünden takip etmenizdir. Bu belirtilerin oluşması durumunda doktora gidip kene tutunması öyküsü belirtilmelidir.

– Burada hekimlerin yapması gerekenler neler?
Yapılabilirse tam kan sayımı ile basitçe ön tanı konabilir, trombosit sayısı, beyaz küre, bunlarda düşüklük varsa hemen daha büyük bir merkeze sevk edilebilir, kanamayı beklemeden. Daha büyük merkezlerde biyokimyasal testlerle de tanıya doğru gidiyoruz. Asıl tanı Hıfzısıhha’da konuyor, oraya serum gönderiyoruz. Ve tedavi açısından da gerekli kan ürünleri desteklerini sağlıyoruz. Tek antiviral ilaç ribavirin. Ribavirin özellikle hastalığın ilk evresinde etkili ama hastalığın geç evresinde pek de etkili değil.

– Aşısı var mı?
1974 yılında Bulgarlar bir aşı yaptılar ve uyguluyorlar. Ama çok etkin bir aşı değil. Sadece Bulgaristan’da bir zamanlar uygulanmış, günümüzde üretilmiyor.

– Hastalanan hekim oldu mu?
Hastalanan hekimler ve hemşireler oldu oldu. Bugüne kadar yaklaşık 15 sağlık çalışanı KKKA enfeksiyonuna yakalandı ve 2 kişi kaybedildi.

– Risk grupları nasıl korunacaklar?
Sağlık çalışanları enfeksiyonu hastaların kan ve vücut sıvılarından alıyorlar. Hastanın kan ve vücut sıvılarına temas ederken, standart bariyer önlemleri dediğimiz önlemleri almak gerekiyor mutlaka. Eldiven, maske ve uzun önlük kullanmak gerekli. Hava yoluyla bulaşması gösterilmiş değil literatürde.

Doç. Dr. Önder Ergönül
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi