Koroner Arter Hastalığının Cerrahi Uygulamaları

Bypass ameliyatı nedir? Bypass cerrahisi için damardaki daralmanın derecesi de önemli bir kriter midir? Koroner bypass cerrahisi nedir? Koroner bypass cerrahisinde daha çok hangi bölgeden damarlar tercih edilir? Bu kişinin yaşına, cinsiyetine ya da başka nedenlere göre değişiyor mu? Kaç tip bypass ameliyatı var? Kalp damar cerrahisinde minimal invaziv cerrahiler hangi vakalarda uygulanabilir? Avantajı ve dezavantajı nelerdir? Robotik kalp cerrahisi nasıl yapılıyor? Bir kişi bypass ameliyatı olduktan sonra ne zaman gündelik hayatına dönebilir?

Memorial Ankara Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Bölümü Doç. Dr. Barış Durukan koroner bypass cerrahisi konusunda merak edilenleri Sağlığım İçin Herşey’!de anlattı.

BYPASS AMELİYATI NEDİR?

. Bypass ameliyatı nedir?
“Batılı toplumlarda ve ülkemizde kalp ve damar rahatsızlıkları en sık ölüm sebebi arasında yer alır. Buna en çok sebep olan hastalık da koroner arter hastalığıdır. Koroner arter hastalığının tedavisinde stent uygulamaları haricinde cerrahi uygulamalar da vardır. Uygulamaların yüzde 20’si cerrahi kısmını oluşturur. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin olabilmesi için belli gereklilikler vardır Özellikle stent uygulamaları hasta için daha az travmatik olduğu için belli lezyonlarda tercih edilir. Ancak ana damar lezyonlarında, şeker hastalığı gibi yaygın damar sertliğinin olduğu hastalıklarda ve özellikle çoklu damar lezyonlarında bypass cerrahisi tercih edilir.”

. Bypass cerrahisini tercih edebilmek için damardaki daralmanın derecesi de önemli bir kriter midir?
“Yüzde 70 civarında bir daralma müdahale endikasyonu oluşturur. Buna anjiyografi üzerinden gözle karar verilir. Bazı kısımlarda akım ölçümü ya da sintigrafi yöntemleri ile kanlanmanın azalıp azalmadığı değerlendirilerek ona göre karar verilir.”

‘‘KORONER BYPASS AMELİYATLARI SEMPTOMATİK TEDAVİLERDİR’’

. Koroner bypass cerrahisi nedir?
“Kalbin belli bölgelerini besleyen damarlar vardır. Bunlar su borusu olarak düşünülürse belli yerlerde tıkanıklık olduğu zaman vücudun başka yerinden alınan damarlarla bu tıkanıklığın ötesine yeni bir su borusu taşınır. Tıkalı bölümden daha ileriye yeni bir hortum bağlandığı için ileriye gitmesi gereken kan akımı ana damardan değil de yeni koyulan yan damardan gider. Koroner bypass ameliyatları semptomatik tedavilerdir. Hastalık tedavi edilmez. Orada damar tıkanıklığı kalmaya devam eder. Damar sertliği hastanın ömrü süresince devam eder. Sonuçta kan gitmeyen bölgeye kan akışı sağlandığı için kalp krizi ve hastanın göğüs ağrısı gibi şikayetleri engellenmiş olur.”

. Koroner bypass cerrahisinde daha çok hangi bölgeden damarları tercih ediyorsunuz? Bu kişinin yaşına, cinsiyetine ya da başka nedenlere göre değişiyor mu?
“Şuanda en sık kullanılan damarlar meme damarı, bacaktan alınan toplardamarlar ve koldan alınan atardamarlardır. Meme damarı, bütün bypass ameliyatlarında kalbin asıl seyreden damarı için altın standarttır. Bütün dünyada tercih edilir. Koldan alınan damarlar, sağ taraftaki meme damarı ve bacak damarı kişinin yaşına, eşlik eden hastalıklarına ve lezyonların şiddetine göre değişir. Bazı lezyonlarda özellikle de yüzde 90’ın üzerindekilerde atardamarları tercih etmek daha uygun olabilir. Ama yüzde 90’ın altındaki darlıklarda atardamarların randımanı genellikle iyi olmadığı için toplardamarı tercih etmek daha uygun olur.”

Doç. Dr. Barış Durukan

BYPASS AMELİYATLARININ ÇEŞİTLERİ

. Kaç tip bypass ameliyatı var?
“Kesinin büyüklüğüne ve yapıldığı yere göre çeşitli ameliyat yöntemleri vardır. Önden döş kemiğinin ortadan ikiye yarılmasıyla yapılan standart konvansiyonel cerrahi bunlardan biridir. Bunun haricinde göğüs kafesinin altından veya göğüs kemiğine küçük kesilerle yapılan ameliyat da mümkündür. Bunun yanı sıra ameliyat sırasında kalbi ve akciğeri durdurmak suretiyle kan, kalp akciğer makinasından geçirilerek oksijenlendirilip tekrardan vücuda verilmesi yöntemi ile yapılan ameliyatlar vardır. Bunlara pompalı cerrahi denilir. Bunun haricinde kalp akciğer makinasının kullanılmadığı çarpan kalpli cerrahiler uygulanır. Bunlarda akciğer makinasını çoğunlukla bağlamadan kalbin atmasına izin verilerek çeşitli yöntemlerle damar damara dikilir. Ama çarpan kalple cerrahiyi, kalbi durdurmadan kalp akciğer makinası kullanarak yapmak da mümkündür. Ayrıca kapalı yöntemle genellikle robotik cerrahide daha fazla yapılan bir yöntem vardır. Normal kesi ile ya da robot kolları ile yapılır. Robotik cerrahi de kalp akciğer makinasına bağlı ya da bağlı olmayarak yapılan bir cerrahidir.”

‘‘ÇARPAN KALPTE BYPASS YAPMAK ÇOK DAHA ZOR’’

. Koroner bypass ameliyatı önerilen bir hastaya hangi tekniğin uygulanacağına nasıl karar veriliyor?
“Kalp akciğer makinasının getirmiş olduğu ciddi çoklu organ sistemlerinde bazı zararlar olur. Özellikle süre uzarsa. Fakat çarpan kalpte cerrahi yapıldığında, kalp sürekli olarak hareket etmeye devam ettiği için önemli olan damar damara dikildiğinde iki birleşke noktasının kalitesidir. Uzun dönem koyulduğumuz damarın açık kalması için bu önemlidir. Özellikle son beş yıl içerisinde, kalp akciğer makinasına bağlanmadan çarpan kalpte yapılan cerrahilerde uzun dönem sonuçların daha kötü olduğuna dair yayınlar çıktı. Günümüzde çeşitli endikasyonlar hariç çarpan kalpte cerrahi çok fazla tercih edilmez. Genel olarak Amerika’daki eğilim 10 yıl içerisinde bypass cerrahisinde çarpan kalp cerrahisinin biteceği yönünde. Çünkü çarpan kalpte bypass yapmak çok daha zor ve damarı damara dikme kalitesi düşük olursa hastanın alacağı fayda ve koyulan damarın açık kalma oranı o kadar düşük oluyor.”

‘‘KÜÇÜK KESİLİ AMELİYATLARDA AĞRI DAHA AZ OLUR’’

. Kalp damar cerrahisinde minimal invaziv cerrahiler hakkında bilgi verebilir misiniz? Hangi vakalarda uygulanabilir? Avantajı ve dezavantajı nelerdir?
“Kalbimizde üç tane ana damar sistemi bulunur. Bunlardan meme damarında lezyon olmadan kısıtlı damarlar hariç ameliyat önerilmez. Küçük kesili ameliyatlarda tekli lezyonlar tercih edilir. Çünkü kesi genel olarak sol tarafta kaburgaların, göğüs kafesinin altında ve çarpan kalpte yapılır. Dolayısıyla tekli damar lezyonlarında küçük kesili ameliyat yapmak mümkündür. Fakat kalbin sağ ve arka tarafındaki damarlarda bu kesiye ulaşmak mümkün değildir. Aslında her ne kadar çok popüler olduğu lanse edilse de küçük kesi ile bypass ameliyatları oldukça kısıtlı endikasyonlarda yapılır. Günümüzde özellikle tek damar lezyonlarında, çoğunlukla balon ve stentlerdeki teknolojik gelişmelere bağlı olarak balon ve stent uygulamaları yapılabildiği için bu tür cerrahilere uygun hasta oldukça kısıtlıdır.

Küçük kesi ile ameliyatın avantajı kozmetik avantajdır. Özellikle kadınlarda göğsün ön kısmında büyük bir kesi olmaz. İkincisi, kesi daha küçük olduğu ve bir kemik açılmadığı için hastaların ağrısı daha az olur. Bu ameliyattaki başarı şansının en büyük rolü öncelikle cerrahın hangi yöntemi tercih edeceği ve kalitenin daha çok olacağıdır. İkincisi, ameliyat sonrası ağrılar ve kozmetik kaygılar hiçbir zaman ameliyat sonrası koyulan damarların açık kalma oranlarının önüne geçmemelidir. Ağrı ameliyat sonrası daha fazla olabilir, kesi daha büyük olabilir. Ama birinde belki 10 yıl açık kalacakken öbüründe 20-25 yıla giden rakamlar vardır. Dolayısıyla hastalar bu konuda araştırırken görüştükleri cerrahın tavsiyesi doğrultusunda cerrahi yöntemi kabul etmeleri daha doğru olur.”

‘‘ROBOTİK KALP CERRAHİSİNDE KESİLER ÇOK KÜÇÜKTÜR’’

. Robotik kalp cerrahisi nasıl yapılıyor?
“Robotik kalp cerrahisindeki kesiler çok küçüktür. Ama kalp akciğer makinasına bağlı olarak ya da olmayarak yapılabilir. Robotik cerrahi de çok kısıtlı endikasyonlarda uygulanır. Dünyada çoklu damar lezyonlarında, sağ taraf veya arka taraftaki lezyonlarda robotik cerrahi uygulayan merkezler vardır. Ama bunlar iki ya da üç tanedir. Çünkü bu konuda tecrübeli insan sayısı çok azdır. Genel olarak robotik cerrahi, tekli damar lezyonlarında küçük kesi ile yapılan ameliyatlarda tercih edilir. Bütün bypass ameliyatlarının kabaca yüzde 1’i robotik cerrahi ile yapılır. Maliyeti çok fazladır. Kalp akciğer makinasına bağlı yapılırsa makina süresi çok uzar. Dolayısıyla komplikasyon oranları artabilir. Bu nedenle genellikle çarpan kalpte tercih edilir. Ama çarpan kalpte, özellikle robot kollarıyla yapıldığında dikilen damarın dikiş kalitesinde düşüklük olur. Aslında koroner cerrahi, 50 yılı doldurmasına rağmen hala çözüme kavuşmamış ciddi çelişkilerin olduğu bir konudur. O yüzden çok iyi araştırmak ve uygun lezyona uygun ameliyat olmak çok önemlidir.”

KADINLARIN KALP DAMARLARI DAHA İNCE OLDUĞUNDAN…

. Bypass ameliyatı geçiren kadın ve erkek hastalarda ameliyatın başarı süresi, bypass yapılan damarın açık kalma süresi açısından bir farklılık var mı?
“Koroner arter hastalığı kadınlarda menopozdan sonra erkeklerde de 40 yaşın üstünde daha sık görüldüğü için kadınlar bu hastalığa daha geç yakalanırlar. Daha ileri yaşlarda ameliyat olurlar. Yaşın getirmiş olduğu ek hastalıklar ve riskler sebebiyle ameliyat bir miktar daha risklidir. Kadınların vücut yüzey alanları, boy ve kiloları erkeklere göre daha düşük olduğu için, kalpleri ve kalp damarları da daha küçük ve daha incedir. Bu nedenle ameliyat sonrası başarı oranları biraz daha düşüktür. Diğer taraftan aynı boy ve kiloya, aynı vücut yüzey alanına ve aynı yaşa, aynı riske sahip bir kadın ve erkek karşılaştırıldığında bir fark yoktur.”

 ‘‘BİRİNCİ AY KONTROLÜNDE SIKINTI OLMAYAN HASTA İŞ BAŞI YAPABİLİR’’

. Bir kişi bypass ameliyatı olduktan sonra ne zaman gündelik hayatına dönebilir?
“Daha büyük kesi olan hastalarda bu dönem biraz daha uzun olur. Ama yoğun bakım süresi de dahil hastanın ameliyat sonrası hastanede kalacağı süre 5-10 gündür. Eğer eşlik eden çok ciddi bir böbrek, akciğer rahatsızlığı veya geçirilmiş bir inmesi yoksa böyledir. Hasta hastaneden çıktığı zaman evinde kendi işlerini yapabilir düzeydedir. Havalar iyi olduğunda dışarıya çıkmalarına her zaman müsaade edilir. 1. ay kontrollerinde bir sıkıntı yoksa 70 yaş ve altı hastalar isterlerse 1. ay sonunda iş başı yapabilirler. Ama göğüs kemiğinin tam olarak iyileşmesi 3 ay olduğu için iş başı yapsalar dahi göğüs kemiklerini mutlaka korumalılar. SGK’nın önerdiği 3 aylık rapor hakkını vermekle yükümlüyüz. Ama klinik durumu müsait olan hastalar 1. ay sonunda raporu bozarak iş başı yapabiliyorlar. Genellikle ofiste işini yapan hastaların 1. ayda işe dönmeleri mümkündür. Ama inşaat işçisinin 3 aydan sonra dönmesi daha uygundur.”