Kronik Ağrı Ve Tedavi Yöntemleri

Anadolu Sağlık Merkezi’nden Ağrı Uzmanı Prof. Dr. Ayşen Yücel, kronik ağrının nedenleri ve tedavi yöntemleri ile ilgili bilgi verdi.

Birçok kişi hayatının bir döneminde kısa süreli baş, bel ağrısı gibi ağrılar çekmiştir, ancak uzun süredir ağrısı olan kronik ağrılı kişi sayısı da şaşırtacak kadar çoktur.

Son yıllarda tıp alanında sağlanan büyük gelişmelere karşın kronik ağrının pekçok çeşidi için henüz belirli bir “tedavi” bulunamamıştır. Ancak hastaların ağrılarını azaltarak, bazı durumlarda tamamen geçirerek yaşam kalitelerini arttıran çeşitli tedavi yöntemlerinin yanı sıra sadece kronik ağrı tedavisinde bilgi ve deneyime sahip doktorların uygulayabileceği girişimsel yöntemler mevcuttur.

Ağrı, duysal, duygusal ve sosyal özellikleri bulunan, kompleks, kişisel bir deneyimdir. Aynı ağrıyı iki farklı kişi aynı şekilde hissetmeyebilir. Bunun nedeni, ağrının beyinde oluşturduğu mesajların herkesçe farklı algılanması ve ağrının dile getirilmesinin kişiden kişiye farklılık göstermesidir.

Neden ağri çekiyorum?
Ağrısı olan insanların çok sık sorduğu ve kimi zaman yanıtlanması çok da kolay olmayan en önemli soru “neden ağrı çekiyorum?” dur. Biliyoruz ki ağrı genellikle vücudumuzda bazı şeylerin yolunda gitmediğini gösteren bir uyarıdır. Ancak kimi zaman bu uyarı sistemi aksamaya başlar ve abartılı sinyaller göndermeye başlar. Hatta bazı durumlarda gerçek bir hastalık ya da hasar dahi bulunmaz.

Ağrını en en sık nedeni doku hasarı ya da bir takım hastalıklardır. Eğer ağrı basit ağrı kesicilerle geçiyorsa, kendi haline bırakılsa da birkaç saat ya da gün içinde geçeceği hemen hemen kesindir. Eğer ağrı olağan dışı bir şekilde şiddetli ise en kısa sürede tıbbi yardıma başvurmak en akılcı davranıştır. Bazı kişlerin, baş ağrıları ya da karın kramplar gibi tekrarlayan ağrıları bulunur ve bu kişiler bu ağrıların rahatsız edici olsa da tehdit oluşturmadığını bilirler. Ama alarm çanları çok şiddetli çalıyor ve özellikle de nedeni konusunda emin değilseniz bilin ki alarm sistemi görevini yapmaktadır ve bu ağrı ciddiye alınmalıdır.

Ağrı konusunda en büyük problem geçmesi gereken ancak geçmeyen ağrılarda yaşanır. Ağrının kronik (süreğen) olarak adlandırılması için belirli bir zaman sınırı genellikle bulunmaz. Bu her durum için değişkendir. Basit bir kural olarak, ağrınız başlangıcında tahmin ettiğinizden daha uzun sürdüyse kronik ağrı probleminiz olabilir. Kronik ağrı bazen doku hasarının devam etmesinden kaynaklanır; örneğin artrit (eklem iltihabı). Bazen ise ağrının kendi iç mekanizmasındaki bir bozukluk buna neden olabilir. Örneğin şeker hastalığı, zona, özellikle göğüs bölgesindeki cerrahi girişimler ya da bir vücut bölgesinin kesilmesi gibi sinirlerin kendisinde ya da sinir sisteminde bir hasar meydana geldiğinde yanma veya elektrik çarpması benzeri ağrılar görülebilir. Aynı gibi görünen yaralanmalar sonucunda farklı kişilerin çektiği ağrılar arasında büyük farklılıklar bulunabilir. Bir kişi ciddi ağrıdan yakınırken bir diğeri basit ağrı kesicilere bile gereksinim göstermeyebilir. Gerçekten ilginç olan ve pek de ender olmayan bir durum, görünüşte küçük olan bir yaralanmanın; belki sadece bir ufak kesiğin, ciddi, kalıcı ağrıya neden olabilmesidir. Bunun nedeni konusunda çok kesin bilgilere sahip değiliz. Bazı kişilerin ağrıya yatkınlıkları bulunurken bazıları ise adeta bir bağışıklık sistemine sahiptirler. Bu kişisel farklılıklarda yetişme tarzı ve kültürel farklılıklar da rol oynayabilir.

Kronik ağrı basit bir acı duyma değildir!

Ağrı kötü bir duygudur ancak ağrıyı uzun süre çekiyor olmak daha da kötüdür. Ağrı sıklıkla çalışmayı, zevk almayı, hatta insanın kendi kendine yeterli olmasını engeller. Kronik agrısı olan birçok kişi işinden olur ve olayın ekonomik boyutu daha da artar. Tedavi geciktikçe kişi içine kapanır ve depresyona girer. Ailesine, arkadaşlarına ve beraber çalıştığı insanlara ilgisi azalır, yalnızlık ve sosyal izolasyon gelişir. Ağrı ve ağrının neden olduğu kısıtlılık ile sebep olan hastalık arasında orantısızlık bulunduğunda (kronik ağrıda sık karşılaşılan bir durumdur) hastanın etrafindakiler aldatıldığını ve kullanıldığını hisseder. Tibbi bir sorun olarak başlayan ağrı, hastayı ve çevresindeki herkesi etkiler hale gelir.

Kronik ağrı başlı başına bir hastalıktır!
Ağrıya neden olan yaralanmanın tamiri ile ya da ağrıyı başlatan hastalığın tedavisi ile ağrının otomatik olarak ortadan kalkacağı düşünülebilir. Fıtıklaşmış bir diskin cerrahi olarak çıkartılması bazen bel ağrısının tamamen ortadan kalkmasını sağlayabilir. Ancak ya ağrı geçmezse? Ya da ağrıya neden olan problemin çözümü bulunmuyarsa veya ortaya bir neden konamıyorsa? Sık karşılaşılan bu gibi durumlarda ağrının tedavi edilmesi ve ortadan kaldırılması birinci hedeftir. Ancak bu hedefe ulaşılamadığı ya da kısmen ulaşıldığı durumlarda bile ağrılı hastanın yaşam kalitesini artırmak için yapılabilecek seçenekler bulunur.

Sıklıkla ağrıya neden olan birçok hastalık bulunmaktadır: şeker hastalığı, damar hastalıkları, zona ve birçok kanser türü. Bu durumlarda iki hastalıktan söz edilebilir: ana hastalık ve bir hastalık olarak kronik ağrı. Birçok durumda tedavi ile ana hastalık kontrol altına alınabilir, hatta tamamen iyileştirilebilir ancak kronik ağrı devam eder. Bazen her iki hastalık da aylar, yıllar boyu sürebilir. Ancak ana hastalık tedavi edilemiyor diye ağrının da kontrol altına alınamayacağını düşünmek çok büyük bir yanlıştır.

Başlı başına bir hastalık olarak kabul edilip tedavi edilmesi gereken klinik durumlara bazı örnekler verirsek;

Baş ağrıları ve migren: Ağrıya neden olabilecek kafa içi bozuklukların varlığı araştırıldıktan ve bu nedenler dışlandıktan sonra yapılabilecek tek şey ağrıyı tedavi etmektir.

İleri yaşa bağlı bel ağrıları: Cerrahi nadir olarak bir alternatiftir ve yapılabilecek olan ağrıyı kontrol altına almaya çalışmaktır.

Artrit ağrısı: Sıklıkla eklemler yıpranmış, deforme olmuş, iltihaplanmıştır ve sıklıkla iyileştirilemez. Bu durumda eklemin onarımından çok, ağrının tedavisi esas amaç haline gelir.

Yaralanmaya bağlı ağrılar: Omurga hasarları, kemik kırıkları, sinir ve kas yaralanmaları ya da cerrahi sonrası geçmeyen ağrılarda çoğunlukla yapılabilecek tek şey ağrının geçirilmesidir. Ana hastalığın tedavisinde olduğu gibi kronik ağrının tedavisinde de bu konuda özel bilgi ve deneyime sahip hekimlerin yardımı gereklidir

Ağrı tedavisinde uygulanan yöntemler:

İlaç Tedavisi: Analjezikler diğer bir deyişle ağrı kesiciler ağrıyı önlemek amacıyla kullanılan ilaçlardır. Zayıftan güçlüye, birçok ağrı kesici ilaç bulunur. Size reçete edilecek ilaç genel bir ağrı kesici olabileceği gibi sadece özel tip ağrılarda kullanılan farklı bir ilaç da olabilir. Ağrı tedavisinde yardımcı ilaçlar adı altında depresyon tedavisinde ya da sara hastalığının tedavisinde kullanılan bir takım ilaçlar da kullanılabilir. Bu ilaçların bazı ağrılı durumlarda özgün etki mekanizmaları ile ağrı kontrolüne yardımcı oldukları ispatlanmış bir gerçektir.
İlaçla ağrı tedavisinde genel kural; ilaçları ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla almak ve en az yan etkiyle sürekli ağrı kontrolü sağlamak için etkili en az dozda almaktır. Tatmin edici sonuçlar alınana kadar ilaçlarınızın dozunu ayarlamak ve gereğinde eklemeler veya değişiklikler yapmak amacıyla düzenli kontrollere gelmeniz gerekebilir. Bazı ağrılarda opioid grubu (morfin benzeri) ilaçların kullanımı gerekebilir. Uygun şekilde kullanıldığında ve doktor önerilerine sadık kalındığında bu ilaçlar güvenlidir.

Özellikle morfin benzeri ilaçların başlangıç dozlarının ayarlanması ve tedavi takibinde, ayrıca nöropatik ağrı, zona sonrası ağrılar gibi özellikli durumlarda tedavi için Ağrı uzmanına danışmak çok önem taşımaktadır.

Elektrik stimülasyonları: Bazı bölgelerdeki ağrılar elektriksel stimülasyon uygulamalarıyla azaltılabilir. Bazı stimülasyon aygıtları cilt üzerine uygulama ile etkili olurken diğer bazı gelişmiş aygıtların direk olarak sinir sistemi üzerine uygulanması (örneğin direkt olarak omuriliğe ya da beyin dokusuna uygulama) gerekebilir. Omurilik düzeyinde de düşük voltajlı, yüksek frekanslı elektrik akımı verilerek ağrı ortadan kaldırılabilir. Bu amaçla epidural bölgeye yerleştirilen bir elektrod dışarıdan ya da cilt altına yerleştirilen bir kaynaktan verilen akımla uyarılır. Normalde daha büyük girişim gerektiren bu yöntemler diğer basit yöntemler ağrıyı kontrol altına almada başarısız olduğunda kullanılır. Sıklıkla felç sonrası görülen ağrılarda ya da bel fıtığı ameliyatı sonrasında ortaya çıkabilen ağrılı durumlarda kullanılmaktadır.

Girişimsel Yöntemler: İlaç tedavisi ile tedavisi sağlanamayan birçok kronik ağrı sendromu girişimsel yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemleri uygulayacak hekimi seçerken, bu konuda gerekli deneyime sahip olmasına dikkat etmeniz çok önemlidir. Bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajlarının hastaya detayları ile anlatılması ve uygulayacak kişinin dezavantajları en aza indirecek kadar deneyimli olması gerekmektedir.

Akupunktur: Mikroplardan arındırılmış (steril) madeni iğnelerin ya da gümüş iğnelerin deriye batırılması ile gerçekleştirilen eski bir tedavi yöntemidir. Genel olarak kasların gevşemesine neden olarak ağrıları azaltır. Bu nedenle kas kasılmasına bağlı ağrılarda etkili olduğu bilinmektedir. Özellikle ilaç tedavisi alamayan hamilelerde sıklıkla kullanılmaktadır.

Tetik nokta enjeksiyonu: Kaslardaki tetik noktalardan kaynaklanan baş ve bel – bacak ağrılarında uygulanır. En çok görüldükleri tablo miyofasyal ağrı sendromlarıdır. Miyofasyal ağrı, travma, sürekli tekrarlanan kas kasılmaları ve bozuk postürden kaynaklanan yumuşak doku kökenli bir ağrıdır. Genellikle boyun bölgesinde görülür. Hastalar boyun ve omuz ağrılarından uyku bozukluklarından ve bazen de baş ağrısından yakınırlar. Çeşitli kas gevşetici ilaçlar, masaj ve buz uygulamaları ile düzelmeyen ağrılarda yüzeysel kaslara lokal anesteziklerle yapılan tetik nokta enjeksiyonları ve germe gevşeme egzersizleriyle düzelme sağlanır. Tetik nokta enjeksiyonu ağrılı değildir ve gerektiğinde belirli aralıklarla tekrarlanabilir.Temelde kas spazmının odak noktasını zayıflatarak etkili olur.

Epidural/foraminal steroid enjeksiyonu: Bel fıtıklarında, fıtığın sinirlere bası oluşturarak ağrıya yol açtığı durumlarda ilgili omurga düzeyinden sinirin çıkış bölgesine steroid cinsi ilaçların enjekte edilmesidir. Amacı fıtık başlangıcı ya da fıtık olan disk bölgesindeki şişmeyi (ödemi) ortadan kaldırmak, disk çevresindeki yangıyı ve sinir kökü basısını azaltmaktır. Bel fıtığı tanısı konmuş ama ameliyat edilmemesi gereken hastalarda iyileşmenin hızlanmasını sağlayan ve şiddetli ağrıyı süratle azaltan bir yöntemdir.

Epidural lizis: Bel fıtığı ameliyatları sonrası ağrısı geçmeyen veya artan hastalarda omurilik dışındaki epidural aralık denilen bir bölge çok ince özel bir kateter yerleştirilerek 2-3 gün süreyle o aralıktaki sinir basılarını ortadan kaldırmaya yönelik özel ilaçların verilmesi yöntemidir.

Nukleoplasi: Fıtıklaşarak sinirlere bası yapan ve bu şekilde ağrı oluşumuna neden olan disk bölümünün özel bir cihaz yardımı ile çıkarılması işlemidir. Bu şekilde fıtığın iyileşmesi ve şikayetlerin ortadan kalkması sağlanmış olur.

Radyofrekans termokoagülasyon (RF):  Ağrıyı ileten sinirlerin özel bir cihaz aracılığıyla duyarsızlaştırılması yöntemidir. En sık, Trigeminal nevraljide ve faset eklem hastalıklarında kullanılır. Şiddetli ağrılı durumlardan biri olan trigeminal nevraljide ilaç tedavisi yeterli ağrı kontrolü sağlayamadığında RF uygulaması ile trigeminal sinirin ağrıyı ileten lifleri kontrollü olarak yakılmaktadır.

Faset eklem ve Faset sinir blokları: Omurgamızın hareketliliğinde büyük önemi olan faset eklemlerin yapısı yaşa, travmalara bağlı olarak bozulabilir ve ciddi boyun, bel ağrılarına sebep olabilir. “Faset Sendromu” denen bu durumda uygulanan tedavi yöntemlerinden biri eklem içine lenjeksiyon yapılmasıdır. Faset eklemlere ait sinirlerin RF uygulaması ile kontrollü ısı uygulanması yoluyla yakılarak bu sinirlerin ağrı sinyallerini beyine taşıması engellenebilir.

Nörolitik bloklar: Kansere bağlı ağrılarda ve nevraljilerde, sinirlerin özel ilaçlarla duyarsızlaştırılması yöntemidir.

Sempatik bloklar: Damar tıkanıklıklarına bağlı bel -bacak ağrılarında, el-ayak terlemelerinde, şeker hastalığına bağlı ayak ağrılarında ağrıya yol açan sinirlerin özel ilaçlarla uzun süre duyarsız hale getirilmesidir. Stellar ganglion bloğu, Lomber sempatik blok, Splanknik blok, Çölyak blok, Hipogastrik blok ve impar ganglion bloğu özel ilaçlarla ya da RF yöntemi kullanılarak duyarsızlaştırılabilir

Port-pompa Sistemleri: Kanser ve kanser dışı ağrıların diğer yöntemlerle kontrol altına alınamadığı durumlarda cilt altına yerleştirilen özel port ya da pompaya bağlı kateter aracılığıyla ilaç verilerek ağrı uzun süreli olarak kesilir.

Psikolojik destek: Ağrı insanın psikolojisini değiştirebileceği, iletişim ve ilişkileri etkileyebileceği için, ağrınızı kesmeye yönelik tedaviye ek olarak psikolojik destek almanız da önerilebilir. Profesyonel bir danışman ya da psikolog ile konuşmak, ağrınızın aktiviteleriniz, sosyal yaşantınız ve ilişkileriniz üzerinde oluşturduğu negatif etkilerle başa çıkmanızı kolaylaştırabilir. “Gevşeme” ve “bio-feedback” yanı sıra nefes egzersizleri de ağrı ile baş etme konusunda sıklıkla kullanılan yöntemlere örnek olarak verilebilir.

Sabırlı olabilmek ve hasta-doktor ilişkisi hakkında…

Kronik ağrının gerçek nedenini ortaya koymak sıklıkla güçtür. Doğru tanı konsa bile her hastanın farklı tedavilere yanıtı farklı olur. Doktorunuz yararlı olacağı düşüncesiyle bir dizi tedaviyi sırayla denemek isteyebilir. Bu onun hastalığınız hakkında “sadece tahmin yürüttüğü” anlamına gelmez. Bazen tedavinin başlarında etki hemen ortaya çıkmayabilir ancak etkinin ortaya çıkması veya etkinliğin değerlendirilebilmesi için birkaç hafta tedaviye devam edilmesi gerekebilir. Bazen de başlangıçta etkili olan bir tedavi zamanla etkinliğini yitirebilir. Çeşitli seçeneklerin tutarlı, sistematik bir şekilde denenmesine sabırla izin vermek, doktordan doktora dolaşmaktan daha çok kazanç sağlayabilir. Doktorunuz başka bir uzmanlık dalından daha çok yararlanacağınızı düşünürse sizi o uzmana yönlendirecektir. Siz de doktorunuzun önerdiği dışında bir tedavinin daha uygun olacağını düşünüyorsanız bunu onunla tartışmaktan çekinmeyin. Ağrınız ne kadar kötü olursa olsun yanlış tedavi onu daha kötü hale getirebilir. Özellikle tedavi konusunda ağrı doktorunuzun tavsiyelerine bağlı kalmaya çalışın.

Kaynak: Anadolu Sağlık Merkezi web sitesi
(www.anadolusaglik.org)