Menopoz Sonrası Vajinal Kanamalar ve Jinekolojik Kanserler

Menopoz sonrası kanamaların nedenlerini, bu kanamalarda yapılan yanlışları, kanamalara neden olan faktörleri, uygulanan tedavileri ve  yaşlılıkta görülen jinekolojik kanserleri Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Op. Dr. Sadiye Eren anlattı.

‘‘MENOPOZ YAKLAŞIK BEŞ YIL ÖNCEDEN BAŞLAR’’

. Menopoza girme yaşı nedir? Menopoza girildiğinde kanamalar birdenbire mi kesilir yoksa zamana mı yayılır? Kanamaların miktarı ve şiddeti nasıldır?

‘‘Menopoza girme yaşı artık ortalama 50-51 yaşlarıdadır. Menopoza girme çoğunlukla yavaş yavaş olur. Yaklaşık beş sene önceden başlar. Çünkü var olan yumurtalar artık yaşlanmış, çok fonksiyon göremeyen, yeterince hormon yapamayan yumurtalar kalmıştır. Bazı hastalarda adetler yavaş yavaş, 2-3-4 ayda seyrelerek gider ve kesilir. Bazı hastalarda bu gidişte ara (düzensiz) kanamalar olur. Çok fazla kanamalar olur. Bazı hastalarda da bıçakla kesilir gibi kesilir. En zor hastalar bu bıçakla kesilir gibi olan hastalardır. Çünkü hormonların birden eksilmesi vücutta ciddi eksikliklere yol açar. Bu eksiklik belirtileri, ateş basmaları, terlemeler, kalp krizine eğilimin artması, kemik erimeleri, mod değişiklikleri, gece uyanıp nefes alma ihtiyacı hissetmek gibi uyku bozukluklarıdır. Bunlar kadının yaşam kalitesini çok bozan sorunlardır. Ancak kadınlar bu menopoz dönemini danışarak, bilinçli davranarak ve kendine değer vererek gayet güzel atlatabilirler.’’

MENOPOZA GEÇİŞ DÖNEMİ KANAMALARI NEYİN HABERCİSİDİR?

. Hangi kanama adetten kesilmeye işaret eder? Hangi kanama bir jinekolojik kansere işaret eder? Menopoz sonrası kanamaların ciddi birtakım hastalıkların habercisi olup olmadığı nasıl ayırt edilir?

‘‘Menopoza gidiş döneminde yumurtalar, rahim içindeki kanayan dokuyu ya da gebeliğin yerleşmesini sağlayan dokuyu yeterince uyarıp olgunlaşmasına yetmez. Hormon miktarları bazen fazla bazen az olur. Çatlamadığı zaman bir sonraki ayın yumurtası üst üste binince fazla östrojen aktivitesi getirebilir. Ya da yeterince büyüyemeyip östrojen eksikliğine bağlı sorunlar ortaya çıkabilir. Hastanın şikayetini yalnızca geçmişini anlamak açısından dinleriz. Ultrasonografi, problemi ortaya çıkarma açısından bizim sağ kolumuzdur. Rahim içerisinde düzensiz kanamaları yaratabilecek polipler ya da miyomlar olabilir. Bunlar normalde olmayan ama iyi huylu olduğunu bildiğimiz dokulardır. Bu yaşlar en çok görüldüğü yaşlardır. Ya da hücrelerin artışı bazen iyi huylu bazen kötü huylu artış olabilir. Yani lenf bezi (kanser bezi) dediğimiz yolda giden doku olabilir. Bazen de yumurtalıklarda tümörler ya da iyi huylu kistler, iyi huylu tümörler olabilir. Bunların meydana getirdiği hormonlar da rahim içi dokularında değişiklik yaratıp kanamalara yol açabilir. Bu nedenle menopoza geçiş dönemi önemli bir dönemdir. Farklı kanaması olan bir kadın belki ilk kanamada değil ama ikinci üçüncü kanamalarda hekime başvurmalıdır. Bizim şansımız rahim içi dokular ile ilgili tümörlerin yavaş ilerleyen tümörler olmasıdır. Öyle hemen iki ayda çözülemez noktalardan karşımıza çıkmaz. O nedenle iki-üç ay hastanın düzensiz kanama yaşayıp yaşamadığını, tekrarlayıp tekrarlamadığını izlemek çok faydalıdır. Zaten menopoza geçiş dönemindeki hastalarda, eğer altta yatan şüphelendiğimiz bir şey varsa mutlaka örnekleriz. Yani o dokudan bazen bir parça bazen de hepsini alıp patolojik incelemeye göndeririz. Patolojik inceleme hem hormonal değişimler hem de dokulardaki tümörel değişimler hakkında fikir verir. Ya da polip gibi altta yatan problemlerin olup olmadığını gösterir. Böylece temele yönelik tedaviler yapılabilir. Menopoz döneminde kanaması olan bir kadın mutlaka hekime gitmelidir. Çünkü bunun altında yüzde 10’a varan oranda rahim içi kanseri olma ihtimali yatar. Bu ihtimali dışlamanın tek yolu, rahim içini örnekleyip yani basit bir kürtaj işlemi yapıp bunu patolojik incelemeye götürmektir. Bir hastanın adet kesilme süresi bir sene olduktan sonra oluşan kanamalarda mutlaka hasta incelenir.’’

RAHİM İÇİ ÖRNEKLEME NASIL YAPILIYOR?

. Rahim içi örnekleme nasıl yapılır? Anestezi gerekir mi?

‘‘Tükenmez kalem içi gibi çok ince örnekleme aletleri (pipelle) vardır. Bunlarla yüzde 94’e yakın güzel sonuçlar alınır. Uyuşturma gerektirmez. Ancak menopozdaki kadınların rahim ağzı genellikle çok daralmış ve hatta bazen kapanmış olur. Dolayısıyla pipelle ile girip rahimden örnek almak imkânsızlaşır. Böyle hastalarda klasik kürtaj ile rahim ağzı genişletilerek içeriye daha kolay materyal alınabilecek hale getirilir. Çünkü bazen metal örneklemeleri kullanma mecburiyeti doğar. Hiç örnek alınamayanlarda bir kamerayla girip içerden görerek (histeroskopi) dokuyu almak gerekir. Eğer kanserden çok fazla şüpheleniliyorsa histeroskopi yapılması tartışmalıdır. Acaba bunu yaparken verilen sıvı, karnın içinde varsa kanser hücrelerini dağıtır mı? Bu dağıtım kanserin yayılmasına, hastanın tedavisinin güçleşmesine yol açabilir mi? Bunlar hala soru işaretleridir. Tabii bu hastalarda özellikle ultrason yapılmadan bu işlemler yapılamaz. İçerde polip gibi kalın bir doku varsa pipelle bunu alamaz. Onun için rahim ağzını genişletip ondan sonra daha kalın aletlerle o polipi yakalayıp almak gerekir. Hele bir de rahim içi kanseri diye düşünülüyorsa polip mi, rahim içi kanseri mi ayırt edilemeyen vakalar da vardır. Bazen o polipler bir-bir buçuk santim çapında olur. Bu gibi durumlarda rahim ağzını iyice genişletip o polipi burarak çıkarmak gerekir. Çünkü bütünü patolojik incelemeye alınmalıdır.’’

. Jinekolojik onkoloji resmi bir yan dal mıdır? Jinekolojik onkoloji cerrahisi için kadın hastalıkları doğum uzmanı nasıl bir eğitim alır?

‘‘Kadın doğum hastalıkları uzmanlığı dört senelik bir ihtisastır. Kadın doğum uzmanlığı alan bir hekim peşinden üç sene jinekolojik onkoloji cerrahisi ihtisası almak zorundadır. Jinekolojik onkoloji cerrahisi ülkemizde yasal bir yan daldır. Hastaya yardım yapabilecek cerrahi birikime sahip hekimse onkolojik cerrahi yapmasına engel yoktur. Ancak onkolojinin medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve cerrahi onkoloji olarak değişik alanları vardır. Medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi yani kemoterapi tedavisi ve radyoterapi vermeyle ilgili yetkimiz yok. Ama bu konuda yetkili arkadaşlarımızla zaten ortak çalışıyoruz. Cerrahisini yaptıktan sonra gerekli vakalarda onlardan radyoterapi ve kemoterapi için tedavi yardımı alıyoruz. Hem danışıyoruz hem de hastayı birlikte takip ediyoruz.’’

İLERİ YAŞ KANAMALARINA YOL AÇAN FAKTÖRLER

. İleri yaştaki kadınlarda meydana gelen kanamalara ne sıklıkla rastlanır? Bunlara hangi faktörler yol açar?

‘‘İleri yaştaki kanamalara çok sık rastlanır. İlk akla gelen rahim içi kanseridir. Ama en sık görüleni değildir. En sık görüleni östrojen eksikliğidir. Östrojen eksikliği, dokuların kendini yenilemesini engelleyen bir ortam hazırlar. Rahim içi doku, damarla dolu bir dokudur ve orada östrojen olmaması damar duvarlarına döşenen dokular, hücrelerin yeterince gelişememesi, öldükten sonra yerine yenilerin oluşamaması (atrofi) nedeniyle daha kırılgan hale gelir ve sırf östrojen eksikliğine bağlı kanamalar olur. Bu, menopozdaki kanamaların yaklaşık yüzde 60’ıdır. Bu yaş kadınların aynı zamanda kalp hastalıkları, varisleri ve kan sulandırıcı ilaçları kullanmak zorunda olduğu başka hastalıkları da olabilir. Kan sulandırıcı ilaçlar iki ucu keskin kılıç gibidir; biraz fazla alınırsa durup dururken burun, diş eti kanamaları yapabilir; idrarı kıpkırmızı olur. Hasta bunu söylemezse, acaba başka bir şey mi var diye korkarız. Bir başka grup poliplerdir. Polipler de sık rastlanan kanama nedenlerindendir. Özellikle kilosu fazla (obez) yaşlı kadınlarda daha çok görülür. Poliplerin görülme oranı, hemen hemen kanserler oranında olup yüzde 10-15’lerdedir. Bu nedenle özellikle ileri yaşta gördüğümüzde, daha çok hücrelerin zayıflaması, incelmesi ve damar duvarlarını kapatamamasını aynı zamanda da kan sulandırıcıların buna yardımcı olduğunu düşünürüz. Ama daha erken menopoz yaşlarında daha çok hücrelerin artışı (hiperplazi), en çok menopoza geçiş döneminde veya kanserlerde polipleri görüyoruz. O nedenle örnekleme çok yol göstericidir. Hücrelerin çok inceldiği durumlarda örnek alırız; kürtaj yaparız ama hiç doku gelmez; patolog, yeterince materyal göremedim sonuç veremiyorum, der. Bu durumda eğer ultrasonografide tekrardan rahim içi kalınlığı görünüyorsa (bu kalınlık menopozda ortalama 5mm’nin altında olmalı) daha çok polip düşünebiliriz. O zaman ona yönelik tekrar kürtaj ya da görerek kürtaj (histeroskopik inceleme) yapılır. Eğer varsa kökünden keserek polipleri almak yoluna gitmek gerekir. En garantili yöntemlerdir. Bunun yanında histeroskopi yaparken kanser olgusu olmamasını garantilemek daha doğru olur.’’

POLİP VE MİYOM TEKRARLAR MI?

. Polip ya da miyomun tekrarlama riski var mıdır?

‘‘Polip ya da miyomun tekrarlama riski vardır. Miyomlar pek menopozda tekrarlamazlar. Çünkü miyomlar östrojen uyarısıyla oluşan bir tümördür. Daha çok doğurganlık çağının hastalığıdır ve menopozdan sonra gerilerler. Ancak vücutta östrojen üreten bir doku (vücudumuzdaki yağlar östrojen salgılarlar) ya da östrojen üreten bir yumurtalık kisti, yumurtalık tümörü varsa bu tür tümörler menopozda da olabilir. O zaman hem polipler hem hiperplazi hem de kanserler daha fazla görülebilir. Zaten kanser ya da polip şüphelendiğimiz bir hastada östrojeni neresi yapıyor o konuda da mutlaka bir değerlendirme yaparız.’’

‘‘İLERİ YAŞ HASTALARININ TEDAVİSİNDE EKİP ÇALIŞMASI GEREKİR’’

. Hem menopoz sonrası kanaması olan hem de kan sulandırıcı kullanmak zorunda olan yetmiş yaş ve üzerindeki kadınlarda tedaviye yaklaşım nasıldır?

‘‘Böyle bir durumda ekip çalışması gerekir. İnsan vücudunda bütün organlar ortaklaşarak ve birbirleriyle haberleşerek çalışırlar. Karaciğere bakan doktoru ile damarlarına, kalbine, beyne bakan doktorlarının ortak verdiği kararla gitmek her zaman doğrudur. Zaten ileri yaş hastaları o yüzden kompleks hastalardır. Ameliyat, kürtaj ya da ilaçla tedavi olup olmayacağına karar vermek için önce iyi bir inceleme ve iyi bir istişare yapılmalıdır. Ondan sonra hastanın tedavisine geçmek gerekir.’’

‘‘MENOPOZDAKİ KANAMA SALGINDA İHMAL EDİLEMEZ BİR DURUMDUR’’

.  Miyomu, kisti ve kanaması olup pandemiden korktuğu için hastaneye gidemeyen kadınlara tavsiyeniz nedir?

‘‘Covid bir salgın hastalık ve bir şekilde hayat devam ediyor. Bu korkunun sonu yok. Bu salgın belki iki sene sürecek ama korunursak normal hayatımızı yaşayabiliriz. Mesafeye, maskeye ve özellikle temizliğe dikkat etmek, hasta olan ailelerin yanına gitmemek, karantina tedbirlerine uymak çok önemli. Doğum gibi menopozda kanama da pek ertelenebilir bir olay değil. Bence hekimlerine başvursunlar ve hekimleri zaten en iyi şartlarda tedavilerini yapacaktır. Mesela sabahın çok erken saatinde ya da ayrı bir ameliyathanede, ayrı bir müdahale odasında yapacaktır. Hiçbir hekim hastasının kendisi yüzünden bir hastalığa maruz kalmasını istemez. Elimizden geldiği kadar hastalarımızı korumak için çaba gösteriyoruz.’’

JİNEKOLOJİK KANSERLERİN BELİRTİLERİ NELER?

. Jinekolojik kanserlerin başka ne tür belirtileri vardır?

‘‘Jinekolojik hastalıkların ve kanserlerin nedeni tek bir şikâyete bağlanamaz. Şikayetlerin çoğu pek çok hastalıkta olabilen şikayetlerdir. Mesela temas sonrası kanama önemli bir problemdir ve rahim ağzı kanserlerinin önemli bulgularından biridir. Ama yalnızca rahim ağzı kanserlerinde olmaz. Eğer bir kadın düzenli senelik smear testini ya da Sağlık Bakanlığı’nın desteklemiş olduğu HPV virüs taramasını yaptırıyorsa bundan korkmamalıdır. Rahim ağzı kanseri yavaş seyirli bir kanserdir; başladığı günden ilerleme safhalarına 8-12 sene arasında gelebilir. Yumurtalık kanserleri ise genelde ağrıyla, ara kanamalarla ortaya çıkar. Ama yumurtalık kanserleri daha çok menopozdan önceki yaşların hastalıklarıdır. Belirtiyi biraz daha bariz verir ama taraması yoktur. Yani üç ayda bir smear,  altı ayda bir ultrason ya da senede bir tümör markırı bakma gibi bir tarama tekniği yoktur. Çünkü yumurtalık kanserleri hızlı ilerleyen tümörlerdir. Ailesinde yumurtalık kanseri olan kadınlar ağrıları da varsa mutlaka erken hekime başvurmalıdırlar. Bunlar önemli bir risk grubudur. Ama hiç ailesinde olmayan yalnızca kasık ağrısı olan bir kadının da alelacele doktora gitmesine gerek yoktur. Ayrı ayrı pek çok şikayet söyleyebiliriz ama menopozda kanama mutlaka erken hekime gitmeyi gerektiren bir şikâyettir.’’

RAHMİN ALINMASINI GEREKTİREN DURUMLAR

. Rahmin alınmasını gerektiren durumlar nelerdir?

‘‘Bazı hastalarda rahimden örnek alınıp incelense, ultrasonografi yapılsa, tomografi ve MR çekilse dahi altta yatan kanamanın nedeni bulunamayabiliyor. Bunların çoğunda rahim içi dokunun rahim kas duvarına girmesiyle oluşan hastalık (adenomiyozis) yatar. Çok ciddi kanamalarda ilaçlarla ya da hormonlu spiral ile çok ciddi cevaplar alıyoruz. Rahim içi dokunun poliplerle bezeli olduğu ya da hiperplazi olduğu hastalarda menopoza yakınsa menopoza kadar çok fayda görüyoruz. Ama adenomiyozisi rahmi almadan çözemiyoruz. Bunun tanısını rahimi alıp patolojiye gönderdiğimiz zaman alabiliyoruz. Ondan önce yalnızca tahmin edebiliriz. Hastaya kürtaj yaptım, medikal tedavi uyguladım, hormonlu spiral kullandım ama hiçbirine yanıt vermedi; bu hasta adenomiyozis olmalı, deyip rahmi aldığımızda hastaların çoğunda adenomiyozis saptıyoruz. Rahim almak son çaredir; organ kaybıdır ve bir kadın için çok önemli bir travmadır. Onun için mümkün olduğu kadar organ koruyucu gitmeye çalışırız. Ama eğer kadına rahatsızlık veriyorsa organ, yaşam kalitesini bozuyorsa onu almak gerekir. Menopozda kanama ve onun sonucunda ortaya çıkan rahim içi kanserlerinde en önemli tedavi, cerrahi müdahaledir; rahim alınmasıdır. Rahim alınmasına ek tedaviler gerekir. Eğer kanser derinlere ulaşmışsa lenf bezleri, karnın ön duvarını bağırsaklarla aralayan dokunun alınması, yapışıklık alanlarının alınması, bazı şüpheli yerlerden örnek alınması gibi ilave cerrahi yardımlar yanında ameliyat sonrası kemoterapi gibi yardımcı tedaviler de uygulamak gerekir. Rahim ağzı kanserlerini hastanın yaşına, çocuk sahibi olup olmadığına, ailesini tamamlayıp tamamlamadığına göre değerlendirmek gerekir. Cerrahi yapılamayan ileri hastalarda radyasyon tedavisi yapılır. Yumurtalık kanserlerinin ise ana tedavisi cerrahidir. Sonrasında ve genellikle büyük çoğunluğunda kemoterapi gerekir.’’