Metastatik Karaciğer Kanserleri

Metastatik Karaciğer Kanserlerinde cerrahi tedaviyi Memorial Bahçelievler Hastanesi Genel Cerrahi ve Organ Nakli Merkezi Bölümü Başkanı Prof. Dr. Kamil Yalçın Polat anlattı.

METASTAZ NE DEMEK?

Metastatik karaciğer kanseri nedir? Metastaza bağlı karaciğer tümörlerinin görülme oranı nedir? Tüm kanserler içinde karaciğere metastaz yapma olguları sık rastlanan bir durum mudur?

Karaciğer, vücudumuzda en büyük solit organ. Yaklaşık vücut ağırlığımızın yüzde 2’sini oluşturur. Yani 70 kilogramlık bir insanda ortalama 1.300 ila 1.500 gram karaciğer vardır. Dakikada karaciğerden 2 litre kan geçer. Çok özellikli bir organ bu yüzden de çok spesifik çalışılması gereken bir alan.

Metastatik demek halk arasında tümör sıçradı, atladı anlamına karşılık gelir. Bunlar daha çok gastrotestinal sistem; yani sindirim sistemimizden kaynaklı tümörler. En çok karaciğere metastaz yaparlar. Adığımız besinlerin hepsi bizim portalven dediğimiz bir venöz sistemle yani damar ağıyla karaciğerden geçer; çünkü karaciğer metabolizmanın beynidir. Bütün gıdalar karaciğerden geçer ve orada metabolize olur. Dolayısıyla tümörlerde ilk buraya uğrar. Kolorektal kanserler yani kalın bağırsak kanserlerinde en çok gündemde olan şey karaciğer metastazlarına yaklaşımdır. Bunun dışında nörendokrin tümörler dediğimiz nörendokrin hücreler bunlarda yine gastrotestinal sistemden yani sindirim sisteminden kaynaklanan tümörlerdir. Daha çok pankreasta, midede, bağırsaklarda olan tümörler. Ama bunlar daha yavaş ilerleyen; yani bizim düşük greytli dediğimiz tümörlerdir. Karaciğer metastazı konusunda 20 yıl öncesinde hastaya fazla bir şey yapılamıyordu; ama artık öyle değil. Kanser tedavisi gören hastalar gerek sindirim sisteminde tümör olan gerek neroendokrin tümörü olan hastalar takip ediliyorlar.  Over tümörler, üriner sistem yani böbrek tümörleri, akciğer ve meme kanserleri de karaciğere metastaz yapabilen ve tedavisi olabilen tümörler.

Bir tümör karaciğere metastaz yaptığında ne tür belirtiler verir?

Örneğin kalın bağırsak tümörü teşhis edildiği zaman öncelikle bunun sistemik tutulumu var mı bakılır ve evrelerine göre ayrılır. Dolayısıyla karaciğerde bir tümör varsa yapılan görüntülemelerle özellikle pet-ct ile bunları görme şansı var. Hiçbir şikayet vermeyebilir ya da bu hastalık ağrıyla veya sarılıkla da karşımıza gelebilir. Ama bu hastalarda evreleme kesinlikle yapılmalıdır. Ona göre bir plan yapılır. Kanser sistemik bir hastalık. Dolayısıyla kansere tedavi yaklaşımında multidisipliner olunması gerekir. Medikal onkolog, cerrah, girişimsel radyolog, nükleer tıp gereğinde radyasyon onkolojisi de işin içerisine girmesi gerekir.

METASTAZ TEDAVİYİ NASIL ETKİLER?

Karaciğere metastaz yapmış bir kanseri düşünelim. Burada tümörün sayısı önemli mi? Tümörün tek ya da birden fazla olması metastazın bulunduğu bölge, kapladığı alan tüm bunlar sizin tedaviye yaklaşımınızı da etkiliyor mu?

20 yıl öncesine yine gidelim. Karaciğerde metastazı tedavi edebilmemiz için tek tümör, 3 adet sağ lobda 2 lobu var karaciğerin sağ lobda sol lobda gibi ayrımlar yapardık. Ama artık karaciğerdeki metastaz sayısı hiç önemli değil. Önemli olan şey geride bırakacağımız karaciğerin kişiye yetip yetemeyeceğidir. Bu hastalara cerrahi işlem yapmadan önce öncelikle bu hasta bu ameliyatı kaldırabilir mi bu konuda genel bir değerlendirme yapıyoruz. Kalp, akciğer ya da genel durum yönünden. Daha sonra onkolojik olarak karaciğer metastazının çıkarılması hastaya gerçekten fayda sağlar mı buna bakıyoruz. Bunun gibi birçok kriter var. Bu aşamaları geçtikten sonra hasta cerrahiye alınır.

En çok kolorektal kanserler karaciğere metastaz yapabiliyor. Bu cerrahide günümüzde ne tür gelişmeler oldu? Böyle bir durumda olan hastalara ne tür tedavi seçenekleri sunabiliyorsunuz?

Hastanın değerlendirilmesi sonucu karaciğer cerrahisinden fayda görebilir denilmişse teknik açıdan değerlendirme yapılır. Karaciğer üzerinde birçok cerrahi işlem yapılır. Tek aşamalı ameliyat yapabiliriz, birden fazla aşamada bu tümörleri çıkarabiliriz gibi birçok alternatif var. Önemli olan şey geride bıraktığımız karaciğer parçasının fonksiyonel olarak o kişiye yetmesi önemli olan faktörlerden biri budur.

Prof. Dr. Kamil Yalçın Polat

KARACİĞER NAKLİ

Karaciğer nakli bazen metastaza bağlı tümörlerde bazı vakalar için bir tedavi seçeneği oluyor mu?

Kolon tümörlerinin özellikle yüzde 25’inde ilk tanı anında, kalın bağırsak tümörünün ilk tanı anında yüzde 25’inde karaciğer metastazı zaten oluyor. Veya bu hastaların ilerleyen dönemde yüzde 50’sinde karaciğer metastazı görülür. Bu nedenle gastrotestinal tümörlü ve özelliklede kolon tümörü hastaların karaciğer metastazı yönünden takip edilmesi gerekir. Erken farkına varılırsa daha iyi sonuçlar elde edilir. Senkron ameliyat ile aynı anda hem kolon ameliyatı yapılabilir hem de karaciğerdeki tümör çıkarılabilir. Veya önce kolon ameliyatı yapılır daha sonra karaciğer metastazına yönelik tedavi yapılabilir. Burada unutulmaması gereken en önemli şeylerden biri de kanserin sistemik bir hastalık olduğudur. Karaciğer metastazı olan tümörler kemoterapi yönünden de mutlaka değerlendirilir. Yani bu işlemleri yapmadan önce kısa süre bir kemoterapi gerekli olabilir. Bu bir konsey olarak multidisipliner olarak yaklaşıp hasta bazlı değerlendirilir. Kimi zaman da önce karaciğer tümörü çıkarılabilir. Yani tümörün birtakım karakteristiklerinin olması gerekiyor. Beklenirse bazen çok büyük tümörler olabilir. Kemoterapi ya da kolonun çıkarılma süreci ile geçen zamanda karaciğerdeki tümör büyüyebilir ve çıkarılamaz hale gelebilir.

Bazı vakalar cerrahiye uygun çıkmayabilir. Girişimsel radyoloji açısından  birtakım çözümler var mı?

Karaciğer üzerinde her alanda radyolojik, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, tıbbi onkoloji ve karaciğer nakli gibi işlemler yapılabilir. Burada merkezin bu imkanlara sahip olması ve deneyimin olması gerekir. Girişimsel radyoloji de çok önemli. Eğer santralinde yani tam ortasında 2 cm bir tümör varsa, bu tümörü çıkarmak için cerrahi olarak birçok handikap yaşanabilir. Bu durumda radyo frekans gibi tedavilerle tümör yok edilebilir.

Kolorektal kanserler dışında diğer kanserlerden kaynaklanan karaciğer metastazlarının tedavisinde ne tür seçenekler var?

Popülasyonda bugün en çok karşımıza kolorektal kanser metastazları geliyor. Bunun dışında sindirim sistemi diyebileceğimiz neroendokrin tümörler, üriner sistem yani böbrek tümörlerinde karaciğer metastazektomilerinden fayda görüyoruz. Over yani yumurtalık tümörleri ve meme kanserleri de var. Meme kanseri olmuş kemoterapi ve cerrahi geçirmiş ama karaciğerinde metastaz olan bir hastanın bu tedavilerle yaşam süresi uzuyor.

Karaciğere metastatik kanserlerinin tedavisinde başarı ortalama yaşam süresini ne ölçüde değiştirdi?

Tümörün yerleşim yerine, sayısına, metastaz sayısına göre değişmekle birlikte 5 yıllık süreye, yüzde 30 ila yüzde 50 oranında katkıda bulunabiliyor. Nöroendokrin tümör için söyleyecek tıpta R0 dediğimiz şeyi yapmamıza gerek yok. Tümörün yüzde 90’ını çıkarsak bile bu hastalara yaşam süreleri açısından önemli derecede katkıda bulunabiliyoruz. Öyle ki tümör çıkartılmaz diye bir kavram literatürden kalkıyor. 2 aşamalı ameliyatlarda karaciğerin önce bir kısmını çıkarılır sonra bir tarafın damarı bağlanır, küçük olan kısmı büyütülür, karaciğerin bütün özelliklerinden faydalanılır. Artık karaciğer nakli de bu hastalar için gündemde. Primer odağı; yani pankreası da tedavi etmek şartıyla karaciğer nakli yaptığımız olgular var. Kolorektal kanser metastazlarında da birtakım kriterler var.

KARACİĞER KANSERLERİ

Karaciğer kanserleri hangi organlara metastaz yapabiliyor?

Karaciğer tümörleri; karaciğerin kendi dokusundan kaynaklanan kanserlerdir. Safra yolu kaynaklı, hepatosit kaynaklı olan hepatosellüler kanserler var. Bunlar akciğere, kemiğe daha çok metastaz yapabilir. Karaciğer tümörlerinde kişide siroz varsa tedavi olarak direkt nakil gündeme gelir. Hepatomalarda geride yetecek kadar yani hem fonksiyonel açıdan hem miktar açısından karaciğer bırakabiliyorsak sadece tümör çıkarılır. Safra yollarından kaynaklı karaciğer tümörlerinde ilk tercih yine tümörün çıkarılması olur. Bunun dışında yoğunlukla karaciğer nakline gidilir.