Miyelom’da Kemik İliği Nakli

Miyelomun ortaya çıkmasına, hayat boyunca maruz kalınan kimyasal maddeler, antijenler ve enfeksiyonlar zemin hazırlıyor.

Belirtilerinin farklı  rahatsızlıklarla karıştırılması nedeniyle miyelom hastalığının tanısı genellikle geç konuluyor ve hastalık çoğu zaman tesadüfen saptanıyor. Miyelom, 65 yaş altındaki kişilerde kemik iliği nakliyle tedavi edilse de, hastalığın tekrarlamasının önüne geçilemiyor. Bu yüzden, ancak yaşam kalitesi artırılarak hastaların yaşam süreleri uzatılabiliyor.

Anadolu Sağlık Merkezi Hematoloji Uzmanı Prof. Dr. Zafer Gülbaş, zorlu bir tedavi süreci olan miyelom ile ilgili soruları yanıtladı.

. Multipl miyelomun oluşum mekanizması hakkında bilgi verebilir misiniz?
Multipl miyelom, M proteini denen IgG, IgA veya hafif zincir gibi proteinler salgılayan plazma hücrelerinin bir hastalığıdır. Ancak hastalığın belirtileri aslında plazma hücrelerine dönüşen B lenfosit aşamasında başlıyor.

B lenfositlerdeki sorun nedeniyle bu hastalık plazma hücreleri olarak kendini gösteriyor.

B lenfositlerin de öncesine gidilirse, miyelomun ana kök hücrede ortaya çıktığı görülüyor. Bu nedenle miyelom tedavisinde hastalığı kontrol etmek için plazma hücrelerini yok edici tedavi uygulanıyor. Hastalığın şu an için kesin tedavisi bulunmuyor ve kökünü kazımak ancak miyelom kanser kök hücresi ortadan kaldırıldığında mümkün oluyor.

. Hastalığın Türkiye’deki ve dünyadaki yaygınlığıyla ilgili bilgi verir misiniz?
Hastalık, tüm kanserlerin yüzde 1’ini, hematolojik kanserlerin yüzde 10’unu oluşturuyor. Görülme sıklığı ise 100 binde dört civarında gerçekleşiyor. Türkiye’de yılda ortalama üç bin civarında multipl miyelom tanısı konuluyor.

. Bu hastalık daha çok hangi yaş grubunda görülüyor?
Miyelom daha çok 60 yaş  sonrası görülmekle birlikte, ülkemizde 40 - 60 yaş arasındaki kişilerde de sıkça rastlanıyor. Ancak 40 yaşın altında nadir olarak görülüyor. Hastalık bazı ailelerde sık görülse de, nedenleri arasında genetik yatkınlık bulunmuyor.

. Hastalığın 60 yaşın üstünde daha sık görülmesinin belirli bir nedeni var mı?
Bu durumun nedeni kesin olarak belli değil. Ancak kişinin hayatı boyunca aldığı kimyasal maddeler, antijenler ve virüslerin hastalığın gelişmesine zemin hazırladığı biliniyor. Yetişkin hastalığı olan miyelom, çocuklarda hiç görülmüyor.

. Hastalığın belirtileri neler, bu belirtiler başka bir hastalıkla karıştırılabiliyor mu?
Hastalığın en önemli belirtilerini bel ve sırt ağrıları, tekrarlayan akciğer ve idrar yolu enfeksiyonları  oluşturuyor. Multipl miyelomlu hastalar hareketsiz yatarken bel ağrısı  hissetmiyor. Ağrı ancak hareket ettiklerinde ortaya çıkıyor. Yatakta sağa ya da sola dönerken çok sıkıntı yaşanıyor ve yatılan yerden doğrulmak veya oturmak zahmetli ve sıkıntılı oluyor.

Bel ve sırt ağrısı  çeken hastalar hematolog yerine, fizik tedavi veya ortopedi uzmanına ya da beyin cerrahına başvurabiliyor. Hastalar bazen de iç hastalıkları uzmanı ya da pratisyen hekimlere gidiyor. Çoğu ileri yaştaki kişiler olduğu için bu hastalara genellikle kireçlenme tanısı konularak, tedavi için ağrı kesici ilaçlar veriliyor. Kullanılan ağrı kesiciler sayesinde ağrıların şiddeti bir miktar azalabiliyor.

Ancak bu ilaçlar böbrek rahatsızlığının ortaya çıkmasına ya da artmasına neden olabiliyor. Dolayısıyla hastalar aslında ağrıyı keserken, vücutlarına da zarar vermiş  oluyorlar. Ayrıca bağışıklık sistemleri yetersiz olduğu için bu hastalarda sık sık enfeksiyona rastlanıyor.

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde kemik iliğini işgal eden plazma hücrelerinin salgıladığı  bazı maddeler kemiklerde yıkıma yol açtığı için ani ve nedensiz kırıklar görülüyor. Herhangi bir travma olmadığı halde hastada ani kırıklar görüldüyse, multipl miyelom hastalığından kuşkulanmak gerekiyor.

Tedavide geciken hastaların bir kısmında plazma hücreleri vertebra kemiklerinde kitle oluşturabiliyor. Bu kitle, sinirlere bası yaparak hastada felce neden olabiliyor. Bu hastalarda vertebraya müdahalede geç kalınırsa, felç kalıcı hale gelebiliyor. Nörolojik hasarların önüne geçebilmek için hastalığın tedavisine erken dönemde başlamak gerekiyor.

. Miyelom belirtilerinin görüldüğü hastalara miyelom tanısı konulması için hangi ayırıcı testlerin yapılması gerekiyor?
Hastalığın ilk tanısının konulması için hastaya sedimentasyon, total protein, albumin, IgG, IgA, IgM, protein elektroforezİ, düz kemik grafileri testleri yapılıyor. Miyelom hastalarında, özellikle kafa kemiklerinde “litik lezyon” olarak adlandırılan erimeler meydana geliyor. Çekilecek grafiyle kafa kemiklerindeki litik lezyonlar görülerek, erken tanı konulabiliyor.

Bu hastalarda görülen bir diğer belirti de böbrek fonksiyonlarındaki bozulmadır. Miyelom hücrelerinin salgıladığı proteinler böbrek fonksiyonlarını bozuyor. Böbrek fonksiyonlarını bozduğu için de, hastaların üresi yükseliyor. Bu hastalar böbrek hastası olarak değerlendiriliyor ve diyaliz tedavisi de görüyor.

. Yapılan bu testler tanının kesinleştirilmesi için yeterli midir?
Yukarıda bahsettiklerimiz hastalığın ilk tanısının konulmasına yardımcı olan testlerdir. Hastalığın tanısının kesinleştirilmesi için “kemik iliği aspirasyonu” yapılıyor. Bu işlemde, kemik iliğinde plazma hücrelerinin miktarına bakılıyor. Hastalığın esas tuttuğu yer kemik iliğidir. Miyelom hastasında, kemik iliğindeki plazma hücrelerinin sayısı artıyor. Plazma hücrelerinin sayısı normalde yüzde 1 - 2’dir. Multipl Miyelom hastalığında ise plazma hücrelerinin sayısı yüzde10’un üzerine çıkıyor.

. Hastalar daha çok hangi safhada doğru hekime geliyor ya da yönlendiriliyorlar?
Hastaların yüzde 10 kadarı  tesadüfen belirleniyor. Bu hastaların çoğu sedimantasyon yüksekliği belirlenerek bize yönlendiriliyor. Ancak böbrek yetmezliği ve akciğer enfeksiyonları olanların başvurusunda gecikme olabiliyor.

Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalar hekime diyaliz bağımlısı olduktan sonra geliyor. Bu hastalarda tanı erken konulabilirse, diyaliz bağımlısı olmadan tedavileri gerçekleştirilebiliyor.

. Tanı  kriterleri nelerdir?
Tanı tek bir inceleme yöntemiyle konulmuyor. Tanıyı koyarken öncelikle kemik iliğindeki plazma hücre miktarı ile, plazma hücrelerinin salgılamış olduğu immünglobinlerin kandaki seviyesine bakılıyor. İmmünglobinler farklı nedenlere bağlı olarak da artabiliyor.

Önemli olan bu artışın miyeloma bağlı olup olmadığının belirlenmesidir. Bunu ayırt etmek serum ve veya idrar protein elektroforeziyle mümkün oluyor. Yapılan testte immünglobinlerin tek tip artış göstermesi miyelomu işaret ediyor.

Bir diğer tanı yöntemi ise kemiklerdeki litik lezyonların incelenmesidir. Bu doğrultuda en önemli tanı kriterlerini plazma hücrelerinin kemik iliğinde artışı ve immünglobinlerin seviyesi ve kemiklerdeki litik lezyonları oluşturuyor.

. Hematoloji uzmanı  dışındaki hekimler de bu hastalığı  tanıyabiliyorlar mı?
Farklı dallardaki hekimlerin bu konudaki bilgileri her geçen gün artıyor. Ama bazen tanıda gecikmeler olabiliyor. Bunu da en çok böbrek yetmezliği yaşayan, bel ağrısı olan ve sık akciğer enfeksiyonu geçiren hastalarda görüyoruz. Ama birçok hekim miyelomdan şüphelenerek hastalarını hematoloji ünitelerine gönderiyor.

. Hastalığın safhasını  gösteren kriterler neler?
Bu kriterlerde son 10 yılda ciddi değişiklikler oldu. Eskiden hastalığın safhasını belirlemek için hastada anemi varlığına, kandaki kalsiyum seviyesinin yüksek olup olmadığına, kemiklerdeki litik lezyonların yaygınlığına, immünglobin seviyesinin yüksekliğine bakılıyordu.
Bugün bunlara ek olarak, CRP, albümin ve LDH seviyelerine de bakılıyor. Bu veriler, hastalığın evresi ve nasıl seyredeceği konusunda bize ipucu veriyor. Hastalık  üç evreden oluşuyor. Eskiden, erken evrede olanlar 10 yıl, ara evrede olanlar 2 - 10 yıl, ileri evrede olanlar da iki yıl yaşayabileceği öngörülürken; bugün hastaların %30’una 10 yıllık yaşam süresi verilebiliyor, ki bu önemli bir gelişmedir.

. Hastalığın seyrini etkileyen başka faktörlerden bahsedebilir miyiz?
Hastaların sitogenetik özellikleri (plazma hücresinin genetik yapısında olan değişiklikler) hastalığın seyrini etkileyen en önemli faktördür.  Örneğin erken evre olup da, hastanın sitogenetik özelliği kötü ise bu durum, hastalığın kötü seyredeceğini gösteriyor.  Tedavi, hastanın özelliklerine göre şekilleniyor.

. Tedavi planlaması nasıl yapılıyor?
Tedavi planlamasının yapılabilmesi için öncelikle hastanın organ fonksiyonları ve kromozom anomalisi değerlendiriliyor. Bir hastanın miyelom hücresinin genetik incelemesi uygulanacak tedaviyi belirliyor. Örneğin hastanın 13’üncü kromozumda anomalisinin  ya da böbrek yetmezliğinin varlığı, uygulanacak ilaç tedavisinde belirleyici olabiliyor. Tedavi 1 - 2 yıllık planlanıyor.

65 yaşın altında olup, hiçbir organ bozukluğu olmayan hastalar için otolog nakil standart tedavi olarak uygulanıyor. Otolog nakilde yaşam kaybı olasılığı yüzde 3’ün altında bulunuyor. Hasta 65 yaşın üstündeyse ya da hastaya organ fonksiyonları bozuk olduğu için otolog nakil yapılamıyorsa, üçlü ya da ikili kombinasyon kemoterapisi uygulanıyor.  

. Hangi hastalıkların varlığı  otolog nakil yapılmasını engelliyor?
Eğer kalp ya da akciğer fonksiyonları  bozuksa, hasta otolog nakil şansını kaybetmiş olabiliyor. Böbrek fonksiyonunun bozuk olması ise otolog nakil için engel teşkil etmiyor.

Ancak hasta diyalize bağımlı  hale gelmişse, otolog nakil tavsiye edilmiyor. Böyle bir hastalık yoksa ve hastanın organ fonksiyonları uygunsa, 70 yaşına kadar hastaya otolog kök hücre nakli yapılabiliyor.

. Tedavi planlamasını  yaptıktan sonraki adım ne oluyor?
Otolog nakil kararı verildiğinde, hastalık yükünün azaltılması için hasta öncelikle kemoterapiyle tedavi ediliyor. Kemoterapide seçilecek ilaç çok önem taşıyor. Özellikle otolog nakil yapılacağı zaman bu hastalara bazı  ilaçları vermemek gerekiyor. Hasta eğer kendisi için sakıncalı ilaçları kullanırsa nakil şansını kaybedebiliyor.

Kemoterapi sonucunda hastalıkta yüzde 90 oranında iyileşme sağlanır sağlanmaz, hasta otolog nakil işlemine alınıyor. Eskiden nakil dört kür kemoterapinin ardından gerçekleştirilirken, bugün kür sayısından çok hastanın tedaviye yanıtına bakılıyor.

Kemoterapi sürecinde verilen ilaçlar, diğer organların fonksiyonlarının bozulmasına neden olabileceği için kemoterapinin çok uzatılmaması gerekiyor.

. Kemoterapi sonucunda %90 oranında iyileşme sağlanmazsa ne yapılıyor?
Yüzde 90’dan daha az başarılı  olunduğunda, hastaların sitogenetik özelliklerine bakılarak ilave tedavi vermeden otolog nakil yapılabiliyor. Bu hastaların sitogenetik özellikleri hastalığın kötü seyredeceğini gösteriyorsa ya da ilk otolog nakilden sonra hastanın miyeloma proteini yeteri kadar düşmezse bu kez hastaya “tandem nakil”  uygulanıyor.

. Kemik iliği naklinin ardından tedavi nasıl devam ediyor?
Nakil sonrasındaki 100 gün hasta için çok önemli. Bu süreçte hasta vücudu enfeksiyona yatkın olduğu için çok dikkatli olmak gerekiyor. Bu dönemde hastaları başlangıçta haftada bir, bir süre sonra ise iki haftada bir görerek izlemlemek gerekiyor. 100 günlük izlemin ardından, önemli nokta hastalığın tekrar edip etmediğinin izlenmesidir.

. Yaşın hastalığın seyri üzerindeki etkisi nedir?
Yaş, miyelom hastalığının seyrini etkileyen bir faktör değildir. Hastalığın seyrini yaştan çok, plazma hücresinin kromozomlarında oluşan değişikliklerin şekli etkiliyor. Bunun yanında hastada böbrek yetmezliği, diyabet, kalp hastalığı gibi kronik hastalıkların varlığı, hastalığın seyriyle birlikte, tedavinin dozunu ve alınacak yanıtı da etkiliyor.”

. Kemİk İliği nakli  nasıl yapılıyor?
Kemoterapiyle hastalığı  kontrol altına aldıktan sonra hastalar kemoterapiyi takiben 6 - 10 gün boyunca kanda kök hücre miktarının artmasını sağlayan GCSF işlemine tabi tutuluyor. Ardından aferez denilen bir işlemle hastanın bir kolundan alınan kandan sağlıklı kök hücreleri ayrılıyor ve alınan kan diğer koldan hastaya tekrar geri veriliyor. Bu şekilde hastanın kök hücreleri 1 - 2 gün içerisinde toplanıyor. Nakil için hastadan kilogram başına beş milyon kök hücre toplamak gerekiyor.

Eğer hastalık yüzde 90 oranında iyileştirilemediyse ve çift otolog yapılması planlanıyorsa, kilogram başına 10 milyon kök hücre alınıyor. Hastadan alınan sağlıklı kök hücreler dondurularak saklanıyor. Bu süreçte hastaya yeni bir ilaç tedavisi uygulanıyor. “Hazırlanma rejimi” denilen bu tedavi iki gün sürüyor ve tedavinin ardından hasta dinlendiriliyor.

Dondurulan kök hücreler sonra hastaya geri veriliyor. Kemik iliğinin çabuk toparlanması için hastaya yeniden GCSF uygulanıyor. Naklin ardından iki hafta içesinde nakil yapılan kök hücreler yeniden kemik iliği üretmeye başlıyor. Hasta yaklaşık bir ay hastanede yatıyor, ardından taburcu oluyor.

. Tedavi alan miyelom hastaları  nelere dikkat etmeli?

- Kemoterapilerini tam ve zamanında almalılar.

- Tedavi süresince enfeksiyonlara açık oldukları için sağlıklarına çok dikkat etmeliler.

- Tedavi süresince mümkünse sadece bir kişiyle yakın temas halinde olmalılar.

- Kemik iliği naklinin ardından kontrollerinin düzenli olarak yapılmasına çok dikkat etmeliler.

- Nakilden sonraki hayatlarında da enfeksiyonlara karşı dikkatli olmalılar.

- Kemik erimesini önleyici ve kemik yapımını destekleyici ilaçlar almalılar.
. Hastalığın tekrar etme olasılığı nedİr?
Miyelom tam olarak tedavi edilemiyor ve hastalık bir süre sonra tekrar ediyor. Ancak bu tekrar etme süresi bir yıldan, beş yıla kadar uzayabiliyor. Bu nedenle hastaların en az üç ayda bir hekim kontrolünde olması gerekiyor.

Miyelomda önemli olan hastalığın  erken evrede tespiti oluyor. Hastalık tekrarladığında kemoterapi uygulanıyor ve kullanılan ilaçlara göre yeni tedavi rejimleri belirleniyor.

. Sonucun başarısı neye göre değişiyor?
Otolog nakilden önce kemoterapiye hastanın verdiği yanıt, tedavinin sonucunu önemli ölçüde etkiliyor. Eğer nakilden önce miyelom hücre kitlesi tamamen yok edebilirse, o zaman tedavinin başarı süresi daha uzun oluyor.

Eğer miyelom hücre kitlesi yeteri kadar azaltılamadıysa, hastalığın geri gelme süresi daha kısa oluyor. Sonucu etkileyen bir diğer faktör de sitogenetik özellik. Eğer hastanın sitogenetik özelliği kötüyse, o zaman hastalık daha erken tekrar ediyor.

. Hastalığın destek tedavileri var mı?
Miyelom hastalarında kemik lezyonları olduğu için bifosfonat ilaç grubu uygulanıyor.

Bu tedavi kemik lezyonlarının düzelmesini sağlıyor ve yeni lezyonların oluşumunu engelliyor. Yine kemik lezyonları için hastaya ek olarak kalsiyum ve D vitamini tedavisi de veriliyor.
Kaynak: Anadolu Sağlık Merkezi web sitesi
(www.anadolusaglik.org)