Normal Basınçlı Hidrosefali ve Şant Tedavisi

Nedeni bilinmeyen sürekli düşen bir aile büyüğünüz var mı? Bu aile büyüğünüzde son zamanlarda unutkanlıklar, idrar kaçırma gibi bir şikâyetler olmaya başladı mı? Bütün bunlara normal basınçlı hidrosefali sebep olabilir. Normal basınçlı hidrosefali, özellikle tanısını almamış kişilerde yaşam kalitesini ciddi ölçüde düşürebiliyor. Engellere, felç gibi durumlara hatta yaşam kayıplarına neden olabiliyor. Demiroğlu Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Osman Akçakaya ile normal basınçlı hidrosefaliyi ve uygulanan şant tedavisini konuştuk.

TANISI KOLAY KOYULAMIYOR

. Normal basınçlı hidrosefali nasıl bir hastalıktır? Kadınlarda mı erkeklerde mi daha çok görülür?

‘‘Normal basınçlı hidrosefali yaşlılıkta görülen demans türlerinin cerrahi olarak tedavi edilebilir olan tek türüdür. Küçük adımlarla yürüme, idrar kaçırma ve unutkanlık çok tipik üç bulgusudur. Bunların üçünün bir arada olması tipik bir normal basınçlı hidrosefali olduğunu gösterir. Ama bunlardan birinin olmaması hastanın normal basınçlı hidrosefali olmadığını da göstermez. Kolay tanı koyulan bir hastalık değildir. Birçok hastalık grubuyla karıştırıldığı için özellikle 60 yaş sonrası herkesi etkileyebilir. Bu semptomları gösteren hastalıklardan biri de Parkinsondur. Ancak tedavisi farklıdır. Alzheimer da yine benzer bir unutkanlık tablosuyla çıkar ama bunlar cerrahi tedavi ile fayda görmezler. Ne yazık ki tanıda klinikleri birbirine benzediği için hasta normal basınçlı hidrosefali olduğu halde doğru tanı alamaz ve doğru tedaviye gidemez. Oransal olarak kadınlarda daha fazla görülür. Çünkü kadınların yaşam süresi erkeklerinkinden daha uzundur. Bunun nedeni, kadınların yaşam beklentisinin erkeklere göre biraz daha fazla olmasıdır.’’

BELİRTİLER YAŞLILIĞA BAĞLANMAMALI

. Genellikle unutkanlığın ve yürüme bozukluğunun yaşlılığa, idrar kaçırmanın diyabete bağlanması, normal basınçlı hidrosefalinin teşhisinin gecikmesine yol açar mı?

‘‘Yaşlı erkekler kanser olmasa bile prostat hiperplazisi ile karşı karşıya kalır ve bu idrar sorunu yaratır. Fazla doğum yapmış kadınlarda da idrar kaçırma olur. Yürüyüş bozukluğu ise 80 yaşına gelen kişilerde görülür. Çünkü bu yaşlara gelindiğinde omurga yıpranır. Boyundaki dar kanalın yarattığı yürüyüş bozukluğu da normal basınçlı hidrosefalinin yürüyüş bozukluğuna benzer. Kişi minik adımlarla ve dengesiz yürür. Dolayısıyla halkın bu belirtileri yaşlılığa yorması çok da yanlış değildir. Ama bunların bir kısmının geri döndürülebilir olduğunu bilmeleri gerekir. O anlamda atlanmaması önemlidir. Mesela Alzheimerın bilinen ciddi bir tedavisi yoktur; sadece ilaçlarla bu süreç yavaşlatılabilir.’’

. Normal basınçlı hidrosefali hastalığının tanısını bir hekim atlayabilir mi?

‘‘İyi bir geriatri uzmanı, nöroloji uzmanı ya da beyin cerrahisi uzmanı normal basınçlı hidrosefaliyi atlamaz. Normal basınçlı hidrosefalinin demansın alt grubu olduğu düşünülürse bu biraz uzmanlık gerektirir. Artık iş o kadar spesifikleşti ki nöroloji içerisinde hareket bozuklukları ve demansla ilgilenen ayrı bir bilim dalı oluşmaya başladı.’’

RİSKİ ARTTIRAN FAKTÖRLER

. Özellikle yaşlılarda riski arttıran birtakım faktörler var mıdır?

‘‘Normal basınçlı hidrosefali hastalarında kafa travması öyküsü olabilir. Önceden ister travmatik bir beyin kanaması ister travmatik olmayan beyin kanaması öyküsü olan hastalarda normal basınçlı hidrosefali olabilir. Normal basınçlı hidrosefalinin sebebi bilinmeyen ve de bir sebebe bağlı olmak üzere iki ayrı grubu vardır. Esasen sebebi hala bilinmemektedir. Beyin hem dış yüzeyinde hem de ortasında su havuzcukları olan bir organdır. Dolayısıyla bu suyla ilişkisinde kendi dokusunun esnekliği önemlidir. Yıllar içerisinde bu süngerimsi niteliği ortadan kalkar ve beyin su havuzcukları genişler. Basınç artmaksızın genişlemesine bazı teoriler, bunun damarsal kaynaklı olduğu ve beyin dokusunun beslenmesinin yıllar içerisinde bozulduğu için olduğunu söyler.’’

. Normal basınçlı hidrosefali tanısı koyulmayan hastaların sosyal yaşamlarında ne tür problemler ortaya çıkabilir?

‘‘Hasta eğer kendi haline bırakılırsa öz bakım ihtiyaçlarını gideremeyecek duruma gelebilir. Biraz o elden ayaktan düşme durumu karşımıza çıkar. Altı bezlenebilir, hareketleri kısıtlanabilir, unutkanlığı nedeniyle aile içerisinde beraber oturamaz, hiçbir sohbete katılamaz. Tamamen bakıma muhtaç biri haline gelir.’’,

TEDAVİ YÖNTEMİ NE?

. Normal basınçlı hidrosefalisi olan bir hastanın idrar kaçırma, yürüme bozukluğu, sürekli düşme ve hafıza problemi ne tür tedavilerle düzeltilebilir?

‘‘Normal basınçlı hidrosefali hastalarında beyin omurilik sıvısını vücudunun başka boşluğuna tahliye etmek mümkündür. Cilt altından giden boru sistemiyle hastaya bir şant takılır. Teknik olarak zordur ama beyin cerrahisinin görece basit ameliyatlarından biridir. Hasta, özellikle erken dönemde idrar kaçırmaya ve yürüme bozukluğuna uzun süre (3-5 yıl) maruz kalmadıysa çabuk tarafından geri döndürme sağlanabilir. Ama en zor geri dönen, uzun ya da kısa süre maruz kalsa da unutkanlıktır. Ayrıca hastanın tanısı iyi koyulmalı; vasküler demans mı, alzheimer mı, parkinsonyel demans mı yoksa normal basınçlı hidrosefali mi olduğu iyi belirlenmelidir. Eğer hastaya yanlış tanıyla hidrosefali ameliyatı yapılırsa geçici bir süre fayda sağlanır. Hasta belki 6-8 ay düzelir ama sonra hastalık Alzheimer ise ve o hastalık ilerleyici bir hastalıktır, altı ay sonra şant ameliyatıyla sağlanan fayda da kaybolabilir. O yüzden, normal basınçlı hidrosefali denilen ve ameliyat edilen hastaların hepsi memnun olamıyor.’’

Doç. Dr. Osman Akçakaya

TANIDA HANGİ YÖNTEMLERDEN YARARLANILIYOR?

. Normal basınçlı hidrosefali tanısında hangi yöntemlerden yararlanılır?

‘‘Normal basınçlı hidrosefali için en önemli tanı yöntemi MR’dır. Akım MR’ı ya da  normal MR ile görülebilir. Radyolojik olarak beyin su yollarının genişlediğini görmek en önemlisidir. Beynin doku kısmıyla su olan kısmının ölçümlendirildiği bir oran vardır. O oranı aşıyorsa zaten hidrosefali olduğu görülür. Normal basınçlı hidrosefaliyi belirleyen en önemli yöntemlerden biri de nöropsikolojik değerlendirmedir. Çünkü bu hastaların demansları beynin ön lobundaki yürütücü işlemleri bozar. Ön lobda yargılama, düşünme, kompleks sonuçlar çıkarma işlevlerimiz de yer alır. Eski zihin berraklığının kalmadığını hastanın yakınları fark eder. Bunu ölçen nöropsikolojik bir test vardır. Bu testin normal basınçlı hidrosefali ile uyumlu sonuç çıkarması en değerli tanılardan biridir. Bir diğer tanı yöntemi belden su almaktır. Hastanın şant ile kafatasının içerisindeki suyu dışarı tahliye etmeden önce belinden bu su tahliye edilerek düzeliyor mu diye bakılır. Bu, iğne sokularak üç dört kerede yapılır ya da kalıcı kateter koyulup 3-4 gün boyunca hasta yatırılır ve drenajla nasıl olduğuna bakılır. Ancak her iki yöntemden de normal basınçlı hidrosefali hastası fayda görür denilemez. Çünkü şant, suyu gün içerisinde basınca karşı belli bir akımla azar azar akıtır. Bir seferde maksimum 50cc boşaltılabilir. Belinden drenajla beş gün yatırılarak takip edilen hasta ise yürütülemeyeceği için yürümesinin düzelip düzelmediği anlaşılamayacaktır.’’

BEYİN OMURİLİK SIVISI NASIL ALINIYOR?

. Omurilik sıvısı nasıl alınır? Anestezi gerektirir mi? Ehil olmayan ellerde yapılırsa riskleri nelerdir?

‘‘Özellikle beyinde bir ödem varsa ve bunu görmeden bir ponksiyon yapılırsa bu, beyin yapısının aşağı doğru sarkmasına ve ölüme bile sebebiyet verebilir. Ama beyin cerrahları ve nörologlar için lomber ponksiyon, damar yolu açmaktan daha basit bir işlemdir. Tek örnek alınacaksa lokal anestezi kullanılabilir. Ama lokal anestezi sadece cilde yapılır; iğne içeri girdikçe oraların ağrısını kesmek mümkün olmaz. Uygunsa hafif bir sedasyon yapılabilir. Ama drenaj takılıp beş gün takip edilecekse hasta, işlemi sedasyon ya da genel anestezi altında yapmak gerekir. Çünkü onun kateter iğnesi kalındır. Bu işlemde en büyük risk, beyin omurilik sıvısının enfekte olmasıdır. Yaparken daha bir şekilde cilt florasından mikrop içeri girerse o zaman kötü sonuçlar olur.’’

. Beyin omurilik sıvısının alımıyla ilgili yanlış bilinenler nelerdir?

‘‘Özellikle çocukluk çağında belden sıvı alınırsa erişkinlikte çocuğu olmaz inanışı vardır. Bu bir önyargı, bir batıl inançtır.’’

. Normal basınçlı hidrosefalinin tedavisinde şant ameliyatı dışında başka bir tedavi çözümü var mıdır?

‘‘Özellikle çocukluk çağındaki tıkanıklığa bağlı hidrosefalilerde, basınç dengesi oturmadığından diğer girişimler kullanılır. Endoskopla girilerek beyin su havuzcuklarının içteki kısmını dıştaki kısma bağlayan su kanallarını açma ameliyatı yapılır. Şanttan kurtarabilecek bir ameliyattır.’’

ŞANT NEDİR?

. Şant nedir? Şantın tipleri var mıdır?

‘‘Şant, 8-9 milim çapında bir plastik borudur. Üç parçadan oluşur. Suyun kontrolsüzce aşağıya gitmesini engellemek için arada bir valf vardır. Bir valf, bir beyin tarafındaki kateter bir de karna giden bir kateter olarak üç parçalı bir sistemdir.  Valfler açısından düşük, orta ya da yüksek basınçlı seçenekler bulunur. Bunlardan birini seçmek her hidrosefali tipi için uygun olmayabilir. Özellikle normal basınçlı hidrosefalide normal basınçlı bir valf seçmek sorunlu bir yaklaşım olur. Çünkü bu hastalarda bazen koyulan şant fazla boşaltabiliyor. Bu durumda da beynin dış yüzeyinde boşluklarda genişlemeler oluşuyor. Şantın fazla çalışmasına bağlı bir problem ortaya çıkıyor. Bunu nötralize etmenin yolu ayarlanabilir şantlar koymaktır. Kronik şant problemleri, sonuçta insan yapısı bir alet olduğu için her zaman ortaya çıkabilir; tıkanma ve enfeksiyon kapma riski her zaman vardır. Ama bazen de normal basınçlı olduğu için şant, kafanın içindeki yapının iç dinamiğini  bozabiliyor; basıncı daha da düşürüyor, beynin içeri doğru çökmesine ve dış alanlarda beynin yüzeyinde sıvı birikimlerine yol açıyor. Bunları da kontrol etmenin en güvenli yolu ayarlanabilir şantlardır.’’

ŞANT RİSKLİ BİR AMELİYAT MIDIR?

. Şant ameliyatının riski bir yaşlı için nedir?

‘‘Şant, yaşam kalitesini baltalayan her durumda düşünülecek bir ameliyattır. Alternatifi de yoktur. En küçük ameliyatlardan biridir. Kulak arkasında 2-3 santimlik bir kesi, karna bir kesi olmak üzere 2 kesi ile yapılır. Tek problem, yaşlı hastalar oldukları için zaten hastalıklarının olması, kan sulandırıcı kullanmalarıdır. Bunları kesmek açısından genel riskler dışında ekstra bir riski yoktur.’’

DÜZELME NE ZAMAN BAŞLIYOR?

. Ameliyattan ne kadar süre sonra düzelme başlar?

‘‘Şantı çok itinalı ve yavaş yavaş açmak gerekir. Sabit basınçlı valflerde beynin dış yüzeyinde sıvı birikmesi bizi endişelendirir. O yüzden üç aylık bir sürecin sonunda yavaş yavaş kontrollerle tam randımanlı açılır. Zaten bu süreçte hasta, hangi şant valfinin seçildiğine bağlı olarak, yarıyı geçtikten sonra yavaş yavaş rahatlama ifade eder. Takriben ikinci aydan itibaren bir şeylerin düzeldiğinin geri bildirimini yapar. Eğer bir sorun olmazsa bu düzelmenin hastanın ömrünün sonuna kadar sürmesi umulur. Takibin geç aşamasında sorunlar da ortaya çıkabilir. Bunlar hastanın yanıt süresini ve valfin efektif kullanılmasını etkiler.’’

. Şant takılan bir hasta nelere dikkat etmelidir?

‘‘Şant, beyin pili kadar hassas değildir. Alışveriş merkezlerindeki manyetik alanlar valfin ayarını bozmaz. Ama mesela diz MR’ı çektirmek zorunda kalırsa MR’da o manyetik alan şantın ayarını bozar. Bu durumda kalan bir hasta kendisini takip eden hekime geri dönüp mutlaka ayarını kontrol ettirmelidir.’’