Normal Doğum

Doğum, rahim adalesinin bir dizi istemsiz kasılmaları ile başlayan, sonra düzenli ve gittikçe artan şiddette kasılmalarla devam eden ve bebeğin anne vücudunu terketmesi ile sonlanan bir olaydır. Doğumun başlamasına yol açan faktörler kesin olarak bilinmemekle birlikte anne ve bebekten kaynaklanan kompleks pek çok faktörün sonucu olduğu bilinmektedir.

Bu faktörler genel olarak hormonal değişiklikler ve mekanik değişiklikler olarak sınıflandırılabilir. Hormonal değişiklikler; gebelik boyunca salgılanan progesteron (uterusta gevşeme sağlayan hormon), ve estrojenin (kadınlık hormonu-kasılmaları arttırıcı yönde etki gösterir) gebeliğin son aylarında aralarındaki dengenin değişmesi sonucu rahim kaslarının sezsizliğinin bozuluğu ve böylece kasılmaların başladığı yanidoğum olayının başladığı düşünülmektedir. Ayrıca gebeliğin sonlarında rahim ağzının bir şekilde uyarılması, hipofizden (beyin tabanında hormon salgılayan bez) oksitosin adı verilen hormonun salgılanmasını arttırmakta ve böylece oksitosin de rahim adelelerinin kasılmasını artırıcı etkisi ortaya çıkmaktadır.

Ayrıca gebeliğin sonlarına doğru plasentadan relaxin adı verilen, rahim ağzı ve vaginadaki dokularda gevşemeye neden olan bir başka hormon daha salgılanır. Mekanik değişiklikler; Doğum olayında sadece hormonal değişikliklerin olması yeterli olmuyor; olayın bir de mekanik değişimlerle ilgili yanı var. Gebeliğin sonlarına doğru bebeğin hareketleri ve rahim adelesinin bebeğin büyümesiyle gerilmesi hormonal değişimlerle birlikte, rahim adelelerinde doğumu başlatan kasılmalara neden olur. Gebelik boyunca uterusda zayıf, ritmik kasılmalar periyodik olarak zaten vardır.

Gebeliğin sonlarına doğru bu kasılmalar gittikçe artarak rahim ağzında gerilmeye ve bebeğin doğum kanalına itilmesine neden olur. Doğum olayının başlarında kasılmalar 30 dakikada bir görülürken doğum ilerledikçe 1-5 dakikada bir görülmeye ve yoğunluk olarak artmaya başlar.

DOĞUMUN EVRELERİ

• 1 EVRE: Kasılmaların başlamasından tam açıklığa(10 cm) kadar geçen süre
• 2 EVRE: Tam açıklıktan, fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süre
• 3 EVRE: Plasentanın ayrılması ve atılması

GERÇEK DOĞUM EYLEMİNİN ÖZELLİKLERİ

* Kontraksiyonlar düzenli aralıklarla gelir (Her 2-4 dk. da bir gelir )
* Kasılmalar giderek şiddetlenir (30-90 saniye sürer)
* Ağrı bel ve karında hissedilir
* Serviks giderek açılır ve silinir
* Kasılmalar ağrı kesiciler ile durmaz.

YALANCI DOĞUM EYLEMİNİN ÖZELLİKLERİ 

* Düzensiz aralıklarla gelir
* Kasılmaların süresi uzun ve düzensizdir
* Ağrı kasık bölgesinde hissedilir
* Kasılmalar serviksi açmaz ve silemez
* Kasılmalar ağrı kesiciler ile durur.

Kasılan myometriumun (uterus kasının) hipoksisi, serviks ve alt segmentte olan sinir ganglionlarının kontraksiyon sırasında sıkışması ve serviksin dilatasyonda gerilmesi sonucu bu kasılmalar ile birlikte şiddetli ağrı hissedilmektedir

Doğum eylemi sırasında bebeğin yaptığı kardinal hareketler şunlardır;

• ANGAJMAN
• DESENSUS
• FLEKSİON
• İNTERNAL ROTASYON
• EXTANSİYON
• EXTARNAL ROTASYON
• EXPULSİON

İlk belli belirsiz kasılmalar hipofiz bezinden oksitosin salgılanmasını uyarır. Bu durum hemen ardından biraz daha güçlü kasılmalara yol açar. Adele kasılmaları yukarıdan aşağıya doğru dalgalanmalar şeklinde oluşurlar ve bebeği rahim ağzına doğru iterler. Bu aşamada rahim ağzı genişlemeye başlar ve en geniş çapı olan 10 cm`lik genişliğe yaklaşır. Bebeğin içerisinde bulunduğu su kesesi (Amniyon kesesi) doğumun herhangi bir aşamasında kendiliğinden yırtılabilir ya da tıbbi müdahale ile açılır. Her iki yolda da sonuçta açılmış kesedekı amniyon sıvısı boşalır.

Amnion kesesi erken açılırsa doğumu başlatma sinyaline neden olabilir. Doğumun başladığının diğer bir göstergesi ise servikal mukusun (rahim ağzındaki tıkaç)vajinadan atılmasıdır. Gerek amniyon sıvısının gelmesi, gerekse de mukus tıkacının atılması doğumun başladığının göstergesidirler.
Bu aşamadan bebeğin tamamen çıkışına kadar geçen süre gebeler arasında farklılıklar gösterir. Bebekler genellikle baş gelişi ile doğarlar. Diğer olası pozisyonlar; Makat geliş(bebeğin poposu ile gelişi), yüz gelişi, alın gelişi, transvers duruş(bebeğin baş yada popo ile değil yan yatar pozisyonudur), birleşik geliş(kafa ile birlikte el gelmesi vb) Bu pozisyonlar komplikasyonara yol açabileceklerinden daha ileri tıbbi girişimleri gerektirebilimektedir.

DOĞUMUN BİRİNCİ EVRESİ; düzenli uterus kasılmaları ile başlar. Uterus kasılmaları başta 20-30 dakikada bir oluşurken gitgide sıklaşmaya başlar. Uterusun kasılmaları son dönemde her 2-3 dakikada bir olmaya başlar. Birinci evre ilk doğumda ortalama 14 saat sürer, sonraki doğumlarda bu süre kısalır. Bu evrenin en önemli fonksiyonu rahim ağzının açılmasıdır.

DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ; tam açıklıktan bebeğin tamamen doğumuna kadar geçen süredir. Süresi birkaç dakika olabileceği gibi birkaç saate kadar uzayabilir.

DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ EVRESİ; yaklaşık 30 dakika sürer, 1 saate kadar uzayabilir. Plasentanın çıkması ile geçen süredir. Uterus kasılmaları ile gerçekleşir, ancak plasentayı çıkarmak için genelde bazı manevralar uygulanmaktadır. Bu dönemdeki kasılmalar aynı zamanda plasentanın uterus duvarından ayrılması ile açılan kan damarlarının kapanmasına da yardımcı olur.
Bebeğin doğum kanalının çaplarına kendi kafa çaplarını uydurabilmek için bazı hareketler yapması gerekir. Ayrıca doğum kanalında ilerlerken karşılaştığı dirençler ile başa çıkmak amacıyla pozisyon değişiklikleri yapar.Bu hareketler doğumun kardinal hareketleri (ya da esas hareketleri) olarak adlandırılır. Kardinal hareketler, uterusun kasılması ile birlikte bebeğin doğum kanalına uymak için yapması gereken hareketlerdir. Bebeğin sorunsuz bir şekilde doğabilmesi için kafanın aşağıya, kemik yapı içine girmesi gerekir.

ANGAJMAN

Bebeğin başının kemik çatı girimini geçmesini ifade eder. Doğumun ilk hareketi angajmandır. Genellikle ilk gebeliklerde 38. haftada bebeğin başı angaje olurken, ikinci,üçüncü doğumlarda ise doğum eyleminin başlaması ile bebeğin başı angaje olmaktadır. Bebeğin iki yandan gelen kafa kemikleri ortada birleşir ve bu eklem sagital sütür olarak adlandırılır. Normal bir angajmanda sagital sutur tam ortada olmaktadır.Eğer bebeğin başı doğum kanalına girdiğinde kafası hafif yana doğru eğikse yani sagital sütür tam ortada değil de önde ya da arkadaysa bu durumda asinklitismus mevcuttur. Doğumun ilerleyişi sırasında bu durum genellikle düzelmektedir. Eğer düzelmez ise bebek doğum kanalında ilerleyemez ve eylem uzayabilir.

İNİŞ

Normal doğumun ikinci esas hareketi bebeğin doğum kanalı içinde aşağıya doğru ilerlemesidir. Fetal iniş tek bir hareket olmayıp eylemin ikinci evresi boyunca devam eden bir sürekliliktir. Kadın tipi bir pelviste girimin ön arka çapı enine olan çaptan daha kısadır. Bu nedenle bebek başı angaje olurken pelvise kafasının enine çapıyla girer. Yani bebeğin yüzü annenin sağına ya da soluna gelecek şekilde olur.Doğum ilerlerken iniş devam eder ve bebeğin doğum yolunda bulunduğu yer muayeneler sırasında değerlendirilir. Doğum kanalının orta noktası doğum kanalının her iki tarafında bulunan leğen kemiklerinin dikensi çıkıntıların bulunduğu bölümdür. Bebeğin kafası bu seviyeye geldiğinde sıfır noktasında olarak tanımlanır. Bu noktanın üstü -1,-2, -3 altı ise +1, +2, +3 noktaları olarak tanımlanmaktadır. Önde gelen kısım 0 noktasına ulaştığında genelde başın en geniş çapı da pelvis girimindedir ve angajman olmuştur.

FLEKSİYON

Doğumun üçüncü esas hareketi fleksiyondur. Fleksiyon bebeğin kafasını önüne doğru eğmesidir. Rahim kasılmaları ve bebeğin aşağı doğru itilmesi sırasında karşılaştığı yumuşak doku direnci ile bebek kafasını öne doğru eğer ve çenesini göğsüne yaklaştırır. Bu sayede bebeğin kafasının en küçük çapı olan ense kökü ile alnı arasındaki düzlem pelvis içine girer.

İNTERNAL ROTASYON

Doğumun dördüncü esas hareketi internal rotasyondur. Burada bebek kafasını yandan öne doğru çevirmeye başlar. İnternal rotasyonun amacı kafanın en küçük çapını pelvisin en küçük çapına uydurmaktır. Dikensi çıkıntılar arası çap pelvisin en küçük çapıdır.Bu nedenle bebek kafasını buraya uydurabilmek için yüzünü içeri doğru çevirmek zorundadır.Öte yandan pelvis giriminin eni boyundan büyükken çıkımda tam tersi söz knusudur ve ön arka çap enine olan çaptandaha büyüktür. Bu durum internal rotasyon gerekliliğinin bir başka nedenidir. Bebek kafasını çevirirken bunu genelde yüzü arkaya gelecek şekilde yapar. Eğer yüz öne doğru dönerse yani bebeğin yüzü öne dönerse bu durum zor doğuma neden olabilir.

EKSTANSİYON

Doğumun beşinci esas hareketi kafanın yukarıya doğru kaldırılması yani ekstansyondur. Burada bebek çenesini göğsünden uzaklaştırmaktadır. Bebek doğmaya hazırlandığında yani vajenden çıkmaya başladığında boynunun hemen arkasında yer alan annenin her iki taraftaki leğen kemiklerinin önde birleştiği simfizis pubis kemiğinden kurtulmasının tek kolay yolu budur.. Ekstansiyon hareketi sırasında bebeğin önce kafasının tepesi daha sonra da yüzü ve çenesi doğar. Yüzün öne doğru bakması durumunda bu hareketi yapamadığı için bu pubik kemikten kurtulması zor olmaktadır.

EKSTERNAL ROTASYON

Bebeğin kafası doğduğunda yüzü arkaya doğru bakmaktadır. Çünkü kafası doğum kanalından en kolay bu şekilde çıkabilir. Oysa omuzlarının da rahatlıkla doğabilmesi için yüzünün ya sağa ya da sola doğru bakması gereklidir. İşte bebeğin kafasını bu şekilde yana çevirmesi eksternal yani dış rotasyon olarak adlandırlır ve bu olay doğumun 6. kardinal hareketidir. Çoğu zaman bu döndürme işlemini bebeğin kendisi değil doğumu gerçekleştiren doktor yapar. Bu aşamada en tehlikeli durum omuz takılmasıdır. Bebeğin kafası doğduktan sonra omuzlarının doğması için alan yeterli olmadığında omuz önde annenin iki kemiğinin birleşim alanı olan simfizisde takılabilir. Bu durum genelde iri bebeklerde ortaya çıkmakla birlikte annenin kemik çatısına bağlı olarak nadiren küçük bebeklerde de görülebilir.

EKSPULSİYON

Doğumun son kardinal hareketi bebeğin rahim dışına atılması yani ekspulisyondur. Eksternal rotasyon gerçekleştikten sonra  önce bebek aşağıya doğru çekilerek öndeki omuzu doğurtulur. Bu hareketin hemen ardından bebek yukarıya doğru kaldırılarak arkada kalan omuz da doğurtulur. Daha sonra bebek çekilerek gövdesi ve bacakları da doğurtulunca bebeğin doğumu gerçekleşmiş olur ve doğumun ikinci evresi sona erer.

Bebeğin kardinal hareketleri bağımsız olmayıp birbiri ile içiçe geçmiş halde, bir süreklilik izleyecek şekildedir.
Doğum eylemindeki ilerlemenin normal olup olmadığı, çizilecek partogram yardımıyla anlaşılabilir.

Doç. Dr. Tolga Ergin
Acıbadem Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü
www.acibadem.com.tr