Obezite Cerrahisi, kalp krizini tetikler mi?

Obezite, halk sağlığına ciddi zararlar veren dünya çapında bir salgına dönüştü. Bu salgın, tüm yaş grupları ve tüm sosyo-ekonomik grupları etkilerken, ülkelerin sağlık sistemlerini sarsan diyabet ve kardiyovasküler sistem hastalıkları gibi kronik hastalıkların da altında yatan en önemli etken haline geldi.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2005 yılında, tüm dünyada ortalama 1.6 milyar erişkin fazla kiloludur. (Vücut Kitle Endeksi 25’in üzerindedir) En azından 400 milyon erişkin ise obezdir. (Vücut Kitle Endeksi 30’un üzerindedir)  İstatistiksel yansıtmalar, bu oranların artma eğiliminde olduğunu ve 2015’de ortalama 2.3 milyar erişkinin fazla kilolu ve 700 milyondan fazla kişinin ise obez olacağını göstermektedir.  Obezite ve Metabolizma Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Murat Üstün konuyla ilgili görüşlerini aktarıyor.

OBEZİTE, KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA RİSK FAKTÖRÜNÜN EN ÖNEMLİSİ

Kilo kaybı sağlamaya yönelik diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal terapi gibi klasik yöntemlerin obeziteyi tedavi etmekte etkisiz olduğu kanıtlanmıştır. Özellikle, bu yöntemler tek başına denendiğinde kardiyovasküler risk faktörlerini uzun vadede arttırmaktadır. Bunların kombine halde kullanılması bu riskleri bir dereceye kadar azaltmaktadır. Bu cerrahi dışı yöntemlerin morbid obez (Vücut Kitle Endeksi 40 ve üzerindedir) etkisiz olduğu ise özellikle belirtilmektedir. Bu bilimsel veriler, obezite ve yandaş hastalıkların tedavisinde bariatrik cerrahi olarak bilinen bir grup operasyonun geliştirilmesine yol açmıştır.

BARİATRİK CERRAHİ NEDİR?

Bariatrik cerrahi terimi, fazla kiloların verilmesini sağlamak üzere geliştirilen tüm cerrahi prosedürleri kapsar.  Obezite cerrahisinin en geniş kabul gören endikasyonu, Vücut Kitle Endeksi 40 ve üzerinde olan hastalarla, 35 olup bir yandaş hastalığı olan hastaların, multidisipliner bir obezite uzmanı tarafından değerlendirilmesiyle konur. Ameliyat türünün seçimi hastanın sağlıkla ilgili detaylarına, hastanın ve cerrahın tercihlerine göre belirlenir.

OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI KALP, KANSER, ŞEKER HASTALIKLARINDA AZALMA GÖRÜLÜYOR

Bariatrik ameliyatların hızlı kilo kaybı, yandaş hastalıklarda düzelme ve yaşam beklentisinde uzama üzerinde belirgin olumlu etkileri gösterilmiştir. Bariatrik cerrahi geçirmiş hastaların uzun dönemli takiplerinde kalp hastalığı, diyabet ve kanserden ölüm oranlarında anlamlı azalmalar sağlandığı kanıtlanmıştır. Ölüm oranlarında bu azalma, aynı zamanda uzun dönem sağlık harcamalarında % 40 azalma da sağlamaktadır. Bu ameliyatların belirti vermeyen obez hastalardaki kardiyovasküler riskleri azalttığı gibi, kalp problemleri bilinen hastalarda da mortalite ve morbidite (ölüm ve sakatlık) oranlarını azalttığı gösterilmiştir. Günümüzde bu ameliyatların büyük çoğunluğu, neredeyse tamamı laparoskopik olarak yapılabilmektedir.

METABOLİK SENDROMA DİKKAT!

Obezite, damar sertliği ve ardından gelişen kalp damar hastalıklarının bilinen, hatta klasik bir risk faktörüdür. Hipertansiyon, insülin direnci ve kan yağlarında bozukluktan ibaret, kardiyovasküler risk faktörlerinin de en önemlisidir. Bunların toplamına Metabolik Sendrom adı verilmektedir.

Obezite cerrahisi % 40 ve üzerinde kilo kaybı sağlayarak kardiyovasküler risk faktörlerinde anlamlı düzelme sağlar. Ameliyat geçirmemiş obezlere göre koroner arter hastalığından ölme riski % 59 oranında azalmaktadır. Buchwald ve arkadaşlarının yaptığı güncel bir incelemede, bariatrik cerrahi geçiren hastalarda hipertansiyonda % 61, hiperlipidemide % 70, diyabette % 86 düzelme bildirilmiştir.

OBEZİTE CERRAHİSİNİN DİĞER KİLO KONTROL YÖNTEMLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

SOS (Swedish Obesity Subjects) çalışması obezite cerrahisi geçiren hastalarla, cerrahi dışı yöntemlerle kilo verenlerin kardiyovasküler risklerini değerlendirmiştir. Cerrahinin kardiyovasküler riskleri düzeltmekte çok daha etkili olduğu kanıtlanmış, ancak cerrahi olmayan tedavi kolunda standardizasyon bulunamamıştır. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diyetin bazı kardiyovasküler faydaları gösterilmekle birlikte, kardiyovasküler riskler üzerinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemleri standardize ederek karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak, mevcut verilerin analizi ile cerrahi tedavinin çok daha büyük fayda sağladığı belirtilebilir.

BARİATRİK CERRAHİ TİP 2 DİYABETİ DÜZELTİYOR

Bariatrik cerrahinin metabolik sendrom üzerindeki belki de en anlamlı etkisi insülin direncinin düzelmesi ve diyabetin ortadan kaldırılması üzerindedir. Bu ameliyatlar insülin duyarlılığını ameliyattan sonraki ilk günlerde, yani anlamlı kilo kaybı olmadan bile 2-3 kat arttırmaktadır. Cerrahi geçiren hastalarda diyabetin tamamen ortadan kalkması % 76 gibi bir oranda olmaktadır.

Bı nedenle, bariatrik cerrahiye uygunluk kriterleri genişletilmiş, Tip 2 diyabetten muzdarip bireylerde klasik 40 VücutKitle Endeksi sınırının aranmaması gerektiği, 30 ve üzerinde cerrahinin bir tedavi seçeneği olarak sunulması konusunda fikir birliğine varılmıştır.

YANGISAL SÜREÇLERDEN KORUNMADA DA BARİATRİK CERRAHİ ÖNEMLİ

Metabolik sendromun damar sertliği gelişimi yoluyla kardiyovasküler riski arttırdığı bilinmektedir. Buna yol açan moleküler mekanizmalar aterom, yani plak oluşumu ve ardından gelişen yangısal süreçler, oksidatif stress ve endotel hasarı gibi kardiyovasküler olaylardır.

Obezite cerrahisi plak oluşumuna yol açan bu moleküler suçluları düzelterek faydalı etkisini göstermektedir. Cerrahi, oksidatif stressi azalttığı gibi, sistemik yangısal kimyasalların seviyelerini de düşürmektedir. Endotel, yani damar duvarı düzeyinde yapışmayı arttıran zararlı faktörlerde de azalma sağlamaktadır. Tıbbi tedaviyle kıyaslandığında bariatrik operasyonlar daha fazla kilo kaybı sağladığı gibi, endotel bağımlı damar gevşemesinde de çok daha anlamlı düzelmeye yol açmaktadır.

OBEZİTE VE KALP YETMEZLİĞİ ARASINDA GÜÇLÜ BİR İLİŞKİ VAR

Framingham Heart Study adlı çalışmada, obezite, artmış Vücut Kitle Endeksi ve kalp yetmezliği arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Obez hastalar normal kilolu insanlara kıyasla 2 kat fazla kalp yetmezliği riski taşırlar. Yaş ve kandaki yağların oranlarında ve düzeylerindeki bozuklukların ardından, kilo kalp hastalığında rol oynayan üçüncü önemli faktördür. Bu çalışmada erkeklerin % 11, kadınların % 14’ünde kalp yetmezliğinin doğrudan obeziteyle ilişkili olduğu saptanmıştır. BMI’daki her 1 puan artış kalp yetmezliği riskini erkeklerde % 5, kadınlarda % 7 arttırmaktadır. 15.402 hasta üzerinde yapılan “Renfrew-Paisley” çalışmasında obeziteyle ilişkili kalp yetmezliği riskinin 2.09 kat arttığı gösterilmiştir.

Obezitenin bir sonucu olarak kalp yetmezliğinden muzdarip hastalarda obeziteye bağlı kalp yetersizliğine neden olan kalp kası bozukluğundan söz edilir. Bu durum, ayrı bir hastalık olarak yeterince farkına varılamamış bir durumdur ve artık obez bireylerde diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi kalp yetmezliği sebeplerinin arasında, myokardiyal hastalık veya fonksiyon bozukluğunun bir türü olarak kabul edilmiştir.

BARİATRİK CERRAHİ, UYKU APNESİ VE KALP HASTALIKLARI

Tıkayıcı uyku apnesi, obeziteye sıklıkla eşlik eden yandaş hastalıklardır ve aynı zamanda sıklıkla kalp hastalıklarına da refakat ederler. Uyku apnesiyle sistemik hipertansiyon arasındaki net ilişkiye ek olarak, uyku apnesinin kalpte fonksiyon bozukluğu ve onu izleyen pulmoner hipertansiyona yol açtığını düşündüren kanıtlar da giderek artmaktadır. Dahası, uyku apnesi olan ve kalp yetmezliği bulunan hastalarda anormal kalp ritmi oranları da artmaktadır. Bariatrik cerrahinin uyku apnesi ve obezite hipoventilasyon sendromunu hastalarının  % 85.7’sinde sorunu düzelttiği gösterilmiştir.

Sonuç Olarak;

Çok sayıda araştırma sonucunda, bariatrik cerrahinin morbid obezitede anlamlı kilo kaybı sağlayabilen en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda, kan yağları profilini düzelttiği, hipertansiyon, Tip 2 diyabet ve buna bağlı kardiyovasküler riskleri de azalttığı ve metabolik durumu düzelttiği saptanmıştır. Bu nedenle bu operasyonlar giderek, “metabolik gastrointestinal prosedürler” olarak kabul edilmekte ve basitçe kilo kaybından çok daha geniş bir fizyolojik role sahip oldukları anlaşılmakta, böylece daha düşük obezite derecelerinde de başarılı sonuçlara yol açmaktadır.

Bariatrik cerrahinin direk kardiyak etkileri hakkında çok sayıda çalışma da, obeziteye bağlı kardiyomyopatide anlamlı düzelme ve kardiyak fonksiyonlarda düzelmeyi kanıtlamaktadır. Bu operasyonlar saptanmış kardiyak hastalığı olanlarda da kardiyak mortalite olmaksızın uygulanabilir. Sadece bazı vakalarda revaskülarizasyon ve stend gerekebilir.

Bariatrik cerrahinin kardiyovasküler fizyolojiyi nasıl düzelttiğini açıklayan mekanizmalar mekanik kilo kaybı etkisinden, azalmış inflamasyon, adipokinlerin modifikasyonu, barsak hormonları salımı ve bilinmeyen potansiyel faktörlere kadar uzanmaktadır. Gelecekte, bariatrik cerrahinin obeziteyle ilişkili kalp hastalıklarındaki faydalı etkisini açıklayan mekanizmaların daha net tanımlanması, daha düşük obezite derecelerinde de metabolik sendromdan veya kardiyak disfonksiyondan muzdarip hastalar için bariatrik cerrahinin önerilmesini sağlayabilecektir. Bu sayede, obezite cerrahisinin iskemik kalp hastalığı ve kalp yetmezliğinin önlenmesinde kabul edilmiş bir önleyici tedavi olması mümkündür.

Medicorium Obezite ve Metabolizma Cerrahisi Uzmanı

Op. Dr. Murat Üstün