Obezite Cerrahisinde Güncel Yöntemler

Obezite cerrahisinde güncel gelişmeler nedir? Hangi hastaya hangi yöntemin uygulanacağına nasıl karar verilir? Örneğin tüp mide ameliyatı ya da gastric bypass neye göre seçilmelidir? Dünyada morbid obezite tedavisinde gastric bypass daha çok uygulanırken Türkiye’de neden tüp mide ameliyatı tercih edilmektedir? Roux–en-Y gastric bypass ve mini gastric bypass ameliyatları arasındaki farklar nedir? Obezite ameliyatlarında robotik cerrahinin yeri nedir? Revizyon cerrahisi nedir? Her zayıflama ameliyatı geçiren kişide revizyon cerrahisi riski var mıdır?

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi, Kor Hastanesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Abdulkadir Bedirli bu soruları Sağlığım İçin Herşey’de yanıtladı.

YILDA 20 BİN OBEZİTE AMELİYATI YAPILIYOR

. Obezite cerrahisinde güncel gelişmeler nedir?
‘‘Obezite cerrahisinin 60 yıllık bir tarihi vardır. Bu süreç içerisinde ameliyatlar, kısıtlama ve kısıtlamayla birlikte emilim azaltıcı ameliyatlar olarak iki şekilde kurgulanmıştır. Örneğin mide balonu, gastric bant uygulaması ve bugün Türkiye’de en fazla yapılan tüp mide ameliyatı kısıtlama üzerine kurgulanan ameliyatlardır. Kısıtlamayla birlikte emilim azaltıcı ameliyatlar ise gastric bypass ve duodenal switch ameliyatlarıdır. Ülkemizde yılda 20 binlere dayanan bir obezite cerrahisi söz konusudur. Dolayısıyla bu cerrahiler hakkında bilimsel birçok veriye sahibiz. Yılda 200 bin ameliyat yapılan ABD kadar olmasa da gerek yaşam tarzımız, gerek beslenme alışkanlıklarımız, gerek obez toplumun değerleri düşünüldüğünde kendimize ait kümülatif şekilde artan veriler bulunmaktadır. Bunlar yeniden gözden geçirilerek güncel durumlar paylaşılmaktadır.’’

. Hangi hastaya hangi yöntemin uygulanacağına nasıl karar verilir? Örneğin tüp mide ameliyatı ya da gastric bypass neye göre seçilmelidir?
‘‘Tüp mide ile gastric bypass ameliyatları endikasyon olarak birbirlerine çok benzer. Sadece birkaç küçük nüans vardır. Reflü hastalığı varsa, tatlı tüketimi fazlaysa, obezitenin tetiklediği metabolik endokrin sendrom gibi durumlar varsa, Tip2 diyabet söz konusuysa gastric bypass tercih edilir. Eğer crohn gibi inflamatuar bağırsak hastalığı varsa tüp mide tercih edilir. Vücut kitle endeksi 40’ın üzerinde olan morbid obez denilen hastalarının büyük bir kısmına ise tüp mide ameliyatı da gastric bypass ameliyatı da uygulanabilir.’’

TÜRKİYE’DE EN ÇOK TÜP MİDE AMELİYATI UYGULANIYOR

. Dünyada morbid obezite tedavisinde gastric bypass daha çok uygulanırken Türkiye’de neden tüp mide ameliyatı tercih edilmektedir?
‘‘ABD’de obezite cerrahisi yılda 200 bin civarında yapılırken bizde 20 yıldır yoğun bir şekilde yapılıyor. 20 yıldır laparoskopik cerrahi veya son dönemde robotik teknikle bu ameliyatların yapılır olması kümülatif bir şekilde orada sayıyı 200 binlerin üzerine çıkarttı. Son 50 yılın sonuçlarına bakıldığında, Roux–en-Y gastric bypass ve mini gastric bypass ameliyatı aşırı kilolu hastalarda en fazla tercih edilmesi gereken ameliyat olarak, özellikle uluslararası dernek ve federasyonlar ile ulusal sağlık örgütleri tarafından bildirilmiştir. Dolayısıyla böyle kümülatif sayıya ulaşan bir ülkenin bu konudaki verileri gastric bypassı daha fazla kullanma ve bu konuda cerrahların kendilerini geliştirme noktasına getiriyor.

Tüp mide ameliyatı da ABD’de yüzde 40’lar civarındadır. Ülkemize baktığımızda 100 ameliyatın 90-95 tanesi tüp mide, 5 tanesi gastric bypass veya duodenal switch uygulamasıdır. Çünkü gastric bypass cerrahisi daha zordur. Tüp mide ameliyatı hem daha kolay hem de kilo verme başarısı gastric bypassa yakındır. Diğer taraftan kısıtlayıcı ameliyat olan gastric bant bugün neredeyse Amerika’da yüzde 5’ler civarında uygulanmaktadır. Ülkemizde 7-8 yıl önce en fazla tercih edilen işlemlerden biriyken bugün hemen hemen hiç uygulanmamaktadır. Dolayısıyla tüp mide ameliyatınının da uzun dönem sonuçlarıyla alakalı bir belirsizlik olduğu söylenebilir.’’

Prof. Dr. Abdulkadir Bedirli

YÖNTEMLER ARASINDAKİ FARKLILIKLAR NELER?

. Roux–en-Y gastric bypass ve mini gastric bypass ameliyatları arasındaki farklar nedir?
‘‘Mini gastric bypass, yaklaşık 120 mililitre gibi yeni bir mide oluşturulması ve oraya 200 santimetrelik bir bağırsak sekmentinin stapler denilen otomatik makinelerle anastomoz yapılması yani ağızlaştırılmasıdır. Roux–en-Y gastric bypassta yeni oluşturulan mide daha küçük olup yaklaşık 30-40 mililitredir. Buraya 150 santimetrelik bir bağırsak beslenme kanalı olarak bağlanır. Ama safra ve pankreatit bacak ayrı bir yerden gelir. Mini gastric bypassa göre daha zordur. Her iki yöntemin de kilo verme başarısı birbirine çok yakındır. Ancak mini gastric bypassta safra ve pankreatit sıvının sürekli mide anastomuzunu yıkaması uzun dönemde kronik reflü şikayetlerine yol açabilir. Hatta daha ileriki zamanlarda 20-30 yıl sonra yüzde 3-5 civarında mide kanseri gelişimi gibi sorunları vardır.’’

ROBOTİK CERRAHİNİN KATKISI

. Obezite ameliyatlarında robotik cerrahinin yeri nedir?
‘‘Robotik cerrahinin önemli uğraş alanlarından biri de obezite cerrahisidir. Ben, roux–en-y gastric bypass ameliyatlarımın yüzde 95’ini robotik yöntemle yapıyorum. Slevee gastrectomi (tüp mide) ameliyatı da laparoskopik veya robotik yöntemle yapılabilir. Robotik yöntemde, teknolojik olarak bakıldığında büyütme 10-12 kat iken laparoskopik cerrahide 2-3 kattır. Robotik cerrahide 3 boyutlu bir düzlemde çalışılır, aletlerin el manevra kapasiteleri çok yüksektir; 540 derece dönebilmektedir. En önemlisi de derinlik hissinde azalma dediğimiz unsurların robotun kamerasıyla ortadan kalkmasıdır. Cerrah hastanın karnının içerisindeymiş gibi bu işlemleri yapar.’’

REVİZYONEL CERRAHİ NEDEN YAPILIR?

. Revizyon cerrahisi nedir? Her zayıflama ameliyatı geçiren kişide revizyon cerrahisi riski var mıdır?
‘‘Revizyonel cerrahi, kişi ameliyatla hedeflenen kiloya düşemiyor veya istenilen kilodan çok daha fazlasını veriyor ve ciddi bir kilo kaybı oluyorsa yapılır. Bunların nedeni, cerrahi yöntemin uygun olmaması ya da yapılan ameliyatın kalitesinin düşük olmasıdır. Sonuçta bir obezite ameliyatı geçiren hasta sıklıkla ideal kilosuna ulaşamadığından dolayı revizyon ameliyatları olur. Çoğunlukla, gastric bant ya da tüp mide ameliyatı uygulanmış hastalarda revizyonel cerrahiler yapılmaktadır.’’

. Obezite ameliyatı geçirmeyi düşünen kişilere önerileriniz nelerdir?
‘‘Öncelikle cerrah, kişiyi tüp mide, gastric bypass ve duodenal switch ameliyatları hakkında bilgilendirmelidir. Bunun dışında hastanın o anki vücut kitle endeksi, yandaş problemleri ve bunların hangi ameliyata uygun olduğu iyi değerlendirilmelidir. Kişinin obezite ameliyatı olma kararı ne kadar önemliyse o kişiye doğru ameliyatın doğru tekniklerle yapılması çok daha önemlidir. Çünkü revizyonel dediğimiz ikinci üçüncü ameliyatlara gerek kalmadan hasta ömrünü ideal kilolarla sürdürebilmelidir.’’