Obezite ve Diyabet Cerrahisi Hakkında Merak Edilenler

İstinye Üniversitesi Hastanesi Liv Hospital Bahçeşehir Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Mahir Özmen, obezite cerrahisini ve Tip2 diyabette uygulanan ameliyatlar konusunda merak edilenleri Sağlığım İçin Herşey’e anlattı.

Obezite cerrahi ameliyatlarına baktığımızda Türkiye’de nüfusa ve şişman insan sayısına göre çok mu yapılıyor? Ameliyat sayısına göre ölüm oranları ya da komplikasyon oranları Türkiye’de nasıl?
Türk Cerrahi Derneği ikinci başkanıyım, aynı zamanda uzun süredir Bariatrik ve Metabolik cerrahi başkanıyım. Derneğin asıl amacı; alanda yapılan cerrahi benzeri tedavilerin denetlenmesini ve düzenlenmesini sağlamak. Bunun içinde ameliyatı yapacak kişilerin doğru eğitimlerden geçmesini temin etmek. Biz Türk Cerrahi Derneği’ne seçildikten sonra konuyla ilgili olan bütün dernekleri toplayarak sadece bizim derneğimiz değil, bu alandaki bütün dernekleri toplayarak bir yönerge, bir çalıştay yaptık. Bunun sonunda bir rapor hazırladık. Bu raporu Sağlık Bakanlığı’na sunduk. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü sayın bakan bununla ilgilendi. Çünkü alanın belli düzenlemelerle daha düzgün işler hale getirilmesi gerekiyordu.

Burada yaptığımız iş şu; “kim ameliyat olacak, nerede ameliyat olacak, ameliyat kimler yapacak” bu soruların net olarak belirlenmesi ve belli eğitimlerden geçen kişilerin bunu yapmasının sağlanmasıdır. Ülkemizde yaptığımız ameliyat sayısı yıllık baktığımızda 2015-2016’da 11 bin, 12 bin, 13 binler bandında giderken 2017-2018 yılında 17-18 bin bandındayız. Bunun içinde SGK’lı kurumlarda özel hastanelerde yapılan bütün ameliyatlar da bu sayıya dahil. Baktığımızda dünyada ölüm oranları binde 2 buçuk kabul edilirken, yayınlanmış ölüm oranları bizde binde iki buçuk, ölüm oranı binde 1 civarında. Yani ameliyatlar aslında bakarsanız başarı ile yapılıyor; ama gönül ister ki hiçbir hasta bu ameliyatlar nedeniyle kaybedilmesin bir tek kişinin bile kaybedilmesi o hasta için baktığınızda ölüm oranı yüzde 100 olmuş oluyor.

Bu yüzden hem komplikasyon oranlarını azaltmak hem ölüm oranlarını kontrol altında tutabilmek hem de gerçekten nüfusumuzun yaklaşık iki buçuk milyon kişinin morbid obez olduğunu düşündüğümüzde cerrahi tedavinin altın standart olduğu da dikkate alındığında mutlaka sayının artması lazım. Sayı artarken de bozulma olmadan kontrollü bir şekilde doğru tedavilerin yapıldığı merkezlerin ve doğru kişilerin ameliyat edecek doğru cerrahların sayılarını artmasını temin etmemiz lazım.

OBEZİTE CERRAHİSİNE UYGUN ADAYLAR

Obezite cerrahisi için uygun adaylar kimlerdir?
Elimizde birtakım rehberler var. Ama bu rehberlerde kullanılan hesaplama yöntemleri beden kitle indeksi dediğimiz hesaplama şekli; hastanın kilosunun, boyunun karesine bölünmesiyle elde edilen bir rakam. Ama biz biliyoruz ki Dünya Sağlık Örgütü de bunu böyle tanımlamıyor. İnsanın aldığı kalori ile yaktığı kalori arasında giderek dengenin bozulmasına bağlı yağlanma miktarının artması olarak tanımlıyor. Yağ miktarını direkt olarak ölçemeyeceğimiz için bu hesabı kullanıyoruz. Oysa hastanın beden kitle indeksi düşük olabilir. 30-35 olabilir; ama yağ oranı yüzde 40’ın üstüne olabilir. Birtakım vücut geliştirmesi sporcuları örneğin Arnold Schwarzenegger’e göre baktığınız zaman beden kitle indeksi 40’ın üzerinde olabilir; ama yağ oranı yüzde 10’un altında olabilir. Şimdi sadece beden kitle indeksine bakarak ameliyat kararı vermek mümkün değil. Ancak ödeme sistemleri bizde SGK, yurtdışında başka ödeme sistemleri hesaplanabilir bir kriter kullanmak istiyor. O yüzden bizde de beden kitle indeksi kullanılarak belirlenmiş bir kriteri kullanmak istiyor. Beden kitle indeksi 40’ın üstünde olanlar direkt olarak ameliyat edilebilirler.

Beden kitle indeksi 35’in üstünde olanlar beraberinde bir yandaş hastalığı olanlar nedir? Ödeme sistemleri açısından bu yandaş hastalıklar; hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, eklem hastalıkları, diyabet, uyku aknesidir. Bunların varlığında hasta ameliyat olabilir deniliyor. Ama baktığımızda beden kitle endeksi 30’un üzerinde olan Klas1 obezite dediğimiz 30-35 arası, 35-40 arası 40’ın üstü ve 40-50 arası ve 50’nin üstünde de mega obeziteden bahsediyoruz. Bu gruptaki hastaların tamamına obezite ameliyatı yapılabilir aslında. Doğru hastanın seçilip doğru kriterlerle doğru kişi tarafından ameliyat edilmesi sağlandığı sürece hiçbir sıkıntı yok. Bu ameliyatlar estetik kaygı ile yapılmayacak ameliyatlar sağlık kaygısı ile yapılacak ameliyatlar.

Prof. Dr. Mahir Özmen

HER DİYABET HASTASI AMELİYAT EDİLMEZ

Hangi Tip2 diyabetlilere ameliyatla tedavi mümkün. Her Tip2 diyabet hastasına bu ameliyatlar öneriliyor mu?
Her diyabeti ameliyat etmemiz mümkün değil. Bugün Tip1 diyabeti diye bahsettiğimiz diyabet tipi için henüz hiçbir ameliyat yöntemi yok. Birkaç çalışma var, o çalışmalarda bazı Tip1 diyabetlerinde ameliyattan yarar görebileceği söyleniyor. Özellikle kombine formları var. Tip1 ve tip2’nin birlikte olduğu diyabetliler Tip3 diye bir diyabet durumlar var. Onlarda yarar kısmen de olsa iki ayağı düzeldiği için hastalar yarar görebilir deniyor. Ama baktığımızda Tip2 diyabet için Amerikan diyabet birliğinin 2016 yılında başlayıp 2017 yılında yayınladığı bütün cerrahi dernekleri de onların görüşlerini içine dahil ederek yayınladığı bir rehberi var. Hep rehberi örnek alıyoruz.

Cerrahide sıkıntımız, 1991’den sonra doğru dürüst bir rehber tanımlanmamış olmasıdır. Bu yüzden beden kitle indeksine takılmış durumdayız. Ama diyabetle ilgili kısımda elimizde yeni bir rehber var ve rehber diyor ki; hastanızın beden kitle indeksi yüzde 40’ın üzerindeyse ve diyabeti varsa hiç düşünmeden cerrahi önerin. Çünkü ikisi birden çözümlenecek. Hastanızın beden kitle indeksi 35’in üzerindeyse ve diyabeti varsa ilaçla kontrol altında tutulamıyorsa bu hastayı da cerrahiye verin diyor. Direkt olarak cerrahi önerebilirsiniz; ama kitle indeksi 30-35 arasındaysa yeni tanı almış bir diyabeti varsa, bu hastalarda öncelikle diğer tedavilerini deneyin. Başarısız olduğunuz hastaları cerrahiye önerebiliyorsunuz diyor. Cerrahi yaptığımızda her hastada başarılı olacak mıyız? Bununda kriterleri var. Yüzde yüz başarı söz konusu diye bir şey söz konusu değil.

1950’lerde bu ameliyatlar ilk bulduğunda obezite için yapılıyordu; yani diyabete etkisi olduğu bilinmiyordu. Ama sonradan etkisi olduğunu görüldü. Diyabetin kür dediğimiz tamamen yok olması kriterleri vardır. Bu kriterlerin tamamı sağlanmadan sadece kan şekerine bakarak bu hastanın diyabetini tedavi ettik dememiz mümkün değil. Beraberinde tansiyonun, kan yağlarının, gözdeki bulguların düzene girmiş olması gerekir.

Bu yüzden 30-35 arasında 35-40 arasında olan hastalarda diyabet uzun süredir varsa bütün hastalar için bunu uygulanabilir. ama 40’ın üstünde zaten obezite için ameliyat yapamayacağımız için, bu grupta diyabet uzun süredir varsa örneğin 8 yıldan daha fazla süredir diyabeti varsa, 5 yıldan daha uzun süredir insülin kullanıyorsa bu hastalarda başarı şansımız yüzde 90’lardan yüzde 50, 60’lara düşüyor.

Bu gruptaki hastalar ameliyat olmasın demiyoruz. Ameliyat yine bir seçenek olarak var; ama başarı şansının yüzde 50-60’lar civarına düştüğünü herkesin bilerek ameliyat kararı vermesi gerekir. Çünkü bir diyabet hastası için 300 ünite insülin kullanmaktan oral anti diyabetik dediğimiz tabletlere geçmekte başarı olarak adlandırılır. Ama biz onu kür açısından bakıldığında başarı olarak kabul etmiyoruz. Yüzde 50 rakamı da oradan çıkıyor. Aslında insülini bırakıyor; ama diyabet ilaçlarından tamamen kurtulamamış olduğu için yaptığınız işlem başarısız olmuş oluyor. Bu yüzden operasyon için doğru hastayı seçmemiz lazım. Obezitede iş biraz daha kolay; ama diyabetin daha kompleks bir yapısı var.

HEKİM SEÇERKEN…

Hastalar bu konuda hekimlerini neye göre seçmeliler?
1219 sayılı yasa, genel cerrahi uzmanlığını almış olan genel cerrahi uzmanlığı eğitimini tamamlamış olan bütün hekim arkadaşlarımıza bu ameliyatları yapma ayrıcalığını veriyor. O hekimler pankreas kanserini, mide kanseri ameliyatı yapma yetkisini nasıl elde ediyorlarsa bu ameliyatları da yapma yetkisini öyle elde ediyorlar. Bizim derdimiz yapacak olanları engellemek değildir. Önemli olan ameliyatı yapacak olan hekimlerin sayısını artırırken belli kriterleri tutturarak sayıyı arttırmaya çalışmak gerekir. Dernek olarak, Türk cerrahisi çatısı altında iş birliği ile beraber Sağlık Bakanlığının da desteğini alarak eksik olanların eğitimlerini tamamlayıp, onları belgelendirerek gitmek istiyoruz. Bu eğitimi almış olan her genel cerrah bu ameliyatları yapma yetkisine sahiptir. Ama biz diyoruz ki bu eğitim sırasında iki yıl laparoskopik dediğimiz kapalı ameliyatların yapıldığı ortamlardan kurumlardan eğitim almanız lazım. Bu zaten böyle Türkiye’nin hiçbir yerinde bir eğitim kurumunda iki yıl laparoskopi eğitimi almamış bir cerraha rastlayabileceğinizi sanmıyorum. Çünkü ilerde laparoskopi eğitimleri, genel cerrahi uzmanlık müfredatı sırasında tamamında verilecek. Yapılan ameliyatların da birçok etkileri var. Çünkü fizyolojiyi tamamen değiştiriyorsunuz. Bunlara hâkim olmak için birtakım özel eğitimlerden geçmek gerekiyor.

Ameliyatlar nerede yapılmalı? Bu tür ameliyatlar her türlü hastanede yapılabilir mi?
Deneyimli cerrah, donanımlı merkez, iyi hazırlanmış hasta. Bu üçünü bir araya getirdiğiniz zaman hiçbir hastayı kaybetmeniz mümkün değildir. Yani cerrah bu konuda deneyimli olmalıdır. Sadece bir ameliyat yöntemi bilerek ameliyat yapmamalıdır. Merkez bu konuda donanımlı olmalıdır. Laparoskopi, robotik cerrahi gibi üst düzey teknolojik alt yapsı olmalıdır. Hastanın taşınma şeklinden sedyesine, tekerlekli sandalyesinin özelliğinden ameliyathane donanımına ve odalarına kadar her şeyiyle farklı bir yapılanması olmalıdır. Endokrinolog, Dahiliye Uzmanı, Psikolog, Psikiyatrist ve üçüncü basamak yoğun bakım imkânı verebilen bir hastane olmalıdır. Merkezler bu şartları sağlayan merkezler olduğu sürece komplikasyon görme olasılığı azalır.

HASTALAR NELERE DİKKAT ETMELİ?

Türkiye’nin dünyada obezite cerrahisindeki yeri nedir? Yurt dışından Türkiye’ye tedaviye gelmeyi düşünen hastalar nelere dikkat etmeli?
Türkiye’de iyi hekimler yetişiyor. İngiltere’de 4-5 yıl uzmanlık sonrası çalışmış birisi olarak, dünyada birçok dernekte de yönetici olarak görev alıyorum.  Birçok farklı ülkede ameliyat yapıyorum. Kıyasladığımız zaman hem hekim, insan gücü olarak hem de hastane alt yapısı olarak Avrupa’nın en gelişmiş ülkeleriyle boy ölçüşebilecek durumdadır. Bizim sahip olduğumuz teknoloji onlardan daha ileride. Eğitim almış cerrahlarımıza baktığımız zaman da onlardan bir basamak daha yukarıda olduğunu görebiliyoruz. Neden? Çünkü komplikasyon oranlarımız her şeye rağmen dünyanın komplikasyon oranlarının çok daha altında. Hem devlette hem de özel hastane kuruluşları içerisinde bu ameliyatların güvenle yapıldığını söyleyebilirim.