Obsesyon ve Tedavisi

Obsesyon, kişide anksiyete oluşturan inatçı, tekrarlayıcı ve rahatsız edici düşünce, imge veya dürtülerdir. Kompulsiyonlar ise bu rahatsız edici düşüncelerin oluşturduğu kaygıyı azaltmak ya da korkulan sonuçlardan korunmak veya kaçınmak için yapılan tekrarlayıcı davranış veya zihinsel eylemlerdir. Obsesif-kompulsif bozuklukta (OKB), hastanın obsesyonları ve/veya kompulsiyonları vardır. Kompulsiyonlar, büyüsel bir düşünce biçiminin sonucu olarak, kişiyi ya da yakınlarını ölüm-hastalık-uğursuzluk gibi felaketle sonuçlanabilecek durumlardan korumak amacıyla yapılmaktadır.

Tipik obsesyonlar arasında mikroplarla veya kirle ya da zehirle kontamine olma korkuları, kendine veya başkalarına zarar verme korkuları, istenmeyen bir davranışta bulunacağına ilişkin düşünceler vardır. Genellikle bu obsesif düşünceler, hastanın değer sistemi ve yargıları ile çelişir özellikler taşır. Örneğin çocuğunu çok seven bir anne, ona zarar verebileceğinden; oldukça dindar bir kişi, tanrıya küfür etmekten korkabilir.

“Ritüeller” olarak da adlandırılan kompulsiyonlar ise, ya görünür bir biçimde yapılan davranışlar (kapının açık olup olmadığını tekrar tekrar kontrol etmek gibi) ya da örtülü bir biçimde yürütülen zihinsel ritüeller (sessiz biçimde dua okumak gibi) şeklinde ortaya çıkar. Tipik kompulsiyonlar arasında aşırı derecede yapılan temizlik, el yıkama, kontrol etme, güvence arama, istifleme ve düzen oluşturma ritüelleri sayılabilir.

Çoğu hastanın hem obsesyonları hem de kompulsiyonları vardır. Daha önceleri bazı hastaların kompulsiyonları olmadan, yalnızca obsesyonları olduğu düşünülürdü. Yalnızca obsesyonları olan hastalarla yapılan çalışmalar, bu hastaların çoğunda zihinsel ritüellerin olduğunu ortaya koymuştur. Bu zihinsel ritüeller istenmeyen, rahatsız edici düşüncelerin oluşturduğu rahatsızlığı nötralize etmek amacıyla yapılmaktadır.

DAVRANIŞÇI MODEL ve TEDAVİYE YANSIMALARI
Basit bir ifadeyle, davranışçı modele göre, özünde korkutucu olmayan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler (örneğin mikrop kapma, hastalanma gibi), koşullanma yoluyla bireyde anksiyete gibi duygularla asosiye olmakta ve rahatsız edici özellikler (bu düşüncelerden korkma) kazanmaktadırlar. Bu tür düşüncelerin akla gelmesi artık bireyde anksiyete oluşturmakta ve birey, anksiyeteden korunmak için kaçma veya kaçınma davranışları (düşünceyi akla getirmemeye çalışmak, eğer düşünce kontrol edilemiyorsa kirli olduğunu düşündüğü yer/kişilerden uzak durmak, kirli yerlere dokunmamak, mikrop aldığını düşünüyorsa yakınlarına dokunmamak gibi) geliştirmektedir. Bu kaçma ve kaçınma davranışları ise anksiyeteyi azaltarak, bir tür pekiştireç gibi rol oynamaktadır.

Hasta, kaçma/kaçınma davranışları yanısıra bir dizi tekrarlayıcı (kompulsif) davranışlar geliştirerek de (sık sık el yıkamalar, banyo yapmalar, çamaşır yıkamalar gibi) anksiyetesini azaltmaya çalışmaktadır. Bu tür kompulsif davranışlar da anksiyeteyi azalttığı için pekiştireç gibi rol oynayarak, aynı davranışların artmasına yol açmaktadır. Hasta, anksiyete ile başa çıkmakta yalnızca kaçma/kaçınma/tekrarlama gibi stratejiler kullandığından, anksiyete arttıkça (obsesif düşüncenin sıklığı, yoğunluğu ve bu düşünceye inanç) bu stratejileri daha da çok kullanmakta ve böylelikle bir kısır döngü içine girmektedir.

Bu görüş, alıştırma tedavisi (exposure) ve tepkiyi engelleme (response prevention) olarak bilinen davranışçı terapi yaklaşımının gelişmesine neden olmuştur. Bu yaklaşımda kişi kaygı veren ve kaygı verdiği için kaçınma davranışlarını oluşturan düşüncelerle (obsesyon) karşılaştırılmakta ve bu karşılaşmanın oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak için devreye giren tekrarlayıcı hareketler önlenmektedir (tepkiyi engelleme). Hedef, düşüncenin oluşturduğu anksiyeteyi söndürmek ve alışma durumunun ortaya çıkışını sağlamaktır.

Örneğin çocuğuna zarar verme düşüncesi olan bir anne anksiyete hissettiğinde, bu anksiyetesine bağlı olarak çocuğuna gerçekten zarar verebileceğini düşünür ve anne artık düşüncelerinden korkar hale gelebilir. Bir düşünceden korkuyor olmanın bir nesneden (örneğin bir hayvandan) korkuyor olmaktan önemli bir farkı, düşüncelerden kaçınmanın daha zor olmasıdır. İlginç olan, hastaların bu tür düşünceleri düşünmemeye çalışmalarının (annenin ‘çocuğuma zarar veririm’ şeklinde düşünmemeye çalışmasının) aslında aynı düşünceyi daha sık düşünmeye başlamalarına neden olmasıdır. Hastalar düşünmemeye çalışarak sorundan kaçamadıklarını anladıklarında daha başka stratejiler geliştirirler. Örneğin çocuğuna zarar vermekten korkan anne çocuğuyla evde yalnız kalmamaya, çocuğunu kucağına almamaya, evde çocuğuna zarar verebileceği kesici aletleri saklamaya başlar (yeni kaçma veya kaçınma stratejileri). Ya da bazı tekrarlayıcı davranışlar ortaya çıkar (annenin aklına bu düşünce geldiğinde, içinden dua okuması veya kontaminasyon oluşturmaktan korkan kişinin ellerini yıkaması gibi). Bu tür davranışlar, hastayı bir süre rahatlattığından ödül verici olarak algılanırlar ve tekrarlarlar (olumsuz pekiştirme).

Bazen saatler sürebilen ritüellerin rahatsızlık vermesine karşın, bu şekilde sık tekrarlanması, işte bu kısa süreli rahatlatıcı etkisinden kaynaklanmaktadır. OKB hastalarının sorunla başa çıkmakta kullandıkları bir başka yol, obsesif düşünceleri tetikleyen ortamlardan uzak durmaktır (Çocuğuna zarar vermekten korkan, onunla aynı evde yalnız kalamaz, evde bıçak kullanarak yemek yapamaz. Haşere ilaçları ile kontamine olmaktan korkan kişi marketlere gidemez. Genel tuvaletlerde kontamine olmaktan korkan, halka açık tuvaletleri kullanamaz. Tuvaleti kullanacakları korkusuyla evine misafir çağıramaz). Bu tür davranış defisitleri ise bireyin farklı yaşam alanlarındaki aktivitelerini kısıtlayarak, yaşam kalitesinin düşmesine neden olur.

OKB, bu bağlamda bir “düşünce fobisi” olarak da düşünülebilir. Tüm fobilerde olduğu gibi, hastalığın devamına neden olan, bu kaçınma davranışlarıdır. Obsesyonel düşünce ile koşullanma yolu ile asosiye olan olumsuz emosyonel durum arasındaki bağlantının söndürülebilmesi (extinction), ancak hastanın bu düşüncelerden kaçmaması (alıştırma egzersizleri) veya bu düşünceleri çeşitli ritüellerle nötralize etmeden kalabilmesi (tepki engelleme egzersizleri) ile mümkündür.

DAVRANIŞ TERAPİLERİ
Rahatsız edici düşüncelerle zihinsel veya davranışsal bir ritüel kullanmadan karşı karşıya gelme anlamına gelen alıştırma ve tepki engelleme teknikleri, çoğu hastanın başlangıçta sıcak bakmadığı yaklaşımlardır. Çünkü
a) Düşüncelerin akla gelmesine savunmasız biçimde izin vermek ve bunun sonucunda ortaya çıkacak kaygıyla yüzyüze gelmek, onların alışmadığı ve korktuğu bir durumdur.
b) Hastalar böyle bir deneyimin oluşturacağı kaygıya katlanamayacaklarından korkmaktadırlar.
c) O zamana kadar kaçındıkları düşüncelere izin vermenin, istemedikleri bazı kontrolsüz davranışları sergilemelerine neden olacağından endişe etmektedirler.

O halde uygulamada alıştırma ilkesine dayalı tedavilere geçmeden önce, hastanın anlayabileceği bir tedavi rasyoneli sunulması şarttır. Hastayı uzun yıllardır kaçındığı düşüncelerle savunmasız biçimde karşı karşıya getirmeyi amaçlayan bir tedaviye motive edebilmek, ancak iyi bir terapötik ilişki içinde, iyi planlanmış ve hasta tarafından tam olarak anlaşılabilen bir tedavi rasyoneli ile mümkün olabilir. Tedavi en azından başlangıçta anksiyete arttırıcı özellikler içerdiğinden terapist hastanın alıştırma ilkesine dayalı bir tedavi yaklaşımını anladığından ve istediğinden emin olmalıdır. İstenmeyen bir tedaviye başlamak, hem etik kavramları gözardı etmek hem de tedavinin yarım kalmasını göze almak anlamına gelir. Anksiyetenin yalnızca rahatsız edici bir duygu olduğu, ancak diğer tüm duygular gibi belirli bir ömrü olduğu ve kişiyi rahatsız etmekle birlikte ona zarar vermeyeceğinin belirtilmesi, tedavi rasyoneli içinde atlanmaması gereken bir konudur.

AİLEDEN BİRİ KO-TERAPİST SEÇİLİR
Aile üyelerinden birinin, tercihen hasta ile en çok birlikte vakit geçiren kişinin, ko-terapist olarak seçilmesi yararlı olabilir. Ko-terapist seçilen aile üyesi terapilere hasta ile katılabilmeli, özellikle tedavi rasyonelini net olarak anlamalıdır. Örneğin çoğu obsesif-kompulsif hasta ritüellerinin kendi evlerinde daha belirginleştiğinden yakınır. Tedavi oturumları sırasında kazanılan bilgi ve becerinin hastanın evine transfer edilmesinde ko-terapistin rolü önemlidir.

Ko-terapiste hastanın fobik ya da kompulsif davranışlarını ödüllendirmemek gerektiği açıkça belirtilmelidir. Örneğin obsesif bir hasta ailesine “Elimi oraya dokundurmadım, değil mi?”, “Evden çıkarken kapıyı kilitledim, değil mi?”, “Biraz evvel elini sıktığım adamdan bana hastalık bulaşmaz, değil mi?” gibi sorular sormaktadır. Aileler ise “Hayır, dokunmadın”, “Kilitledin”, “Merak etme, hastalık bulaşmaz” gibi yanıtlar vererek hastayı rahatlatıcı olduğunu düşündükleri güvenceler sağlamaya çalışırlar. Oysa aile hastaya bu tür güvenceler vermemelidir. Çünkü bu tür güvenceler zararsız-hatta yararlı gibi görünse de anksiyeteyi ancak çok kısa bir süre için azaltmakta ve hasta aynı soruları kısa bir süre sonra tekrarlamaktadır. Üstelik bu sorular bir süre sonra ailede öfke oluşturmaktadır. Daha da önemlisi bu tür güvenceler, hastanın anksiyetesini tolere etmeyi öğrenmesine engel olmakta ve sonuçta hastaya zarar verebilmektedir. Bu tür sorulara yıllardan beri benzeri yanıtlar veren aileler için, yanıt vermemeyi öğrenmek oldukça güç olmaktadır. Ko-terapiste böyle bir soru karşısında “Doktor böyle bir soruya yanıt vermemi yasakladı” biçiminde cevap vermelidir.

Ayrıca; Bilişsel Model ve Tedaviye Yansımaları, OKB’de Bilişsel Terapi ve Nüks Önleme Bağlamında Bilişsel Davranışçı Stratejiler tedaviyle  ilgili diğer yöntemlerdir.

Prof. Dr. Mehmet Sungur
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
www.mehmetsungur.com.tr