Ön Çapraz Bağ (ÖÇB)

.Ön Çapraz Bağ (ÖÇB) Yaralanmaları Nedir?
Dizde kemikleri bir arada tutan dört adet kuvvetli bağ vardır. Bunlardan ikisi yanlarda olan iç ve dış yan bağlar, ikisi de ön ve arka çapraz bağlar olmak üzere eklemin ortasında yer alır.

ÖÇB tibianın femura göre öne doğru kaymasını sınırlandırarak ve dizin rotasyonel hareketlerini kısıtlayarak dizin stabilitesinde (istenmeyen ve zararlı hareketlerini engellemede) önemli rol oynar ve ekleme gelen anormal yüklenmelerin azaltılmasını sağlar.

.Nasıl Yırtılır?
Öncelikle sık karşılaştığımız bir soruya açıklık getirelim: “yırtık mı? kopuk mu?” Yırtık ya da kopuk her ikisi de aynı şeyi ifade etmektedir, yani fark yoktur. Ancak, kısmi ya da tam kopma (ya da yırtılma) diye iki farklı durum olabilmektedir. ÖÇB sıklıkla (%80) temassız mekanizmalarla yırtılır. Yani herhangi bir dış kuvvet (örneğin rakip sporcu) olmaksızın kendi kendine olur. Sıklıkla ayak yerde sabitken vücudun diz merkez olacak şekilde dönmesi sonucunda ya da dizin içe doğru dönme ve yer değiştirmesine (valgus-iç rotasyon) bağlı olarak yaralanabilir. ÖÇB yırtılırken sıklıkla beraberinde menüsküs, kıkırdak ve diğer dokularda da hasar söz konusu olabilir.

.Bulgular Nelerdir?
Yaralanma esnasında sıklıkla bağın kopma sesi duyulur, bu ses hastalar tarafından “tak” ya da “pat” şeklinde tarif edilir, bazen bu ses yakındaki diğer kişilerce de duyulabilir. Ancak her ÖÇB kopmasında ses duyulması olmayabilir. Yaralanma esnasında oluşan ağrı çoğu zaman şiddetlidir ve bulantı veya hafif bir fenalaşma ile beraber olabilir. Aktiviteye devam edilemez. Örneğin yaralanma bir futbol maçında oldu ise maça devam edilemez. Sonrasında eklemde kanamaya bağlı olarak hızlı gelişen bir şişlik olur. Bu şişlik eklemde gerginliğe ve ağrıya yol açar ve bu aynı zamanda dizin tam bükülememesine de yol açar. Zaman geçtikçe şişlik azalır ve yerini stabilite bozukluğu belirtilerine bırakır. Bu belirtiler; dize karşi bir güvensizlik, dizde boşalma (yerinden kayma) atakları, aktiviteleri tam yapamama ve ilerde özellikle dejenerasyona ya da eşlik eden diğer patolojilere bağlı gelişen şişme ve ağrılardır.

Kronik bağ yaralanmalarında sportif aktiviteler ve zorlamalarla şikayetler tekrarlarken istirahatla bir rahatlama sağlanır. Ancak gelişen eklem dejenerasyonu ilerde telafisi zor hatta imkansız bir duruma dönüşebilir.

.Ameliyat mı? Rehabilitasyon mu?
Genç, aktif hastalarda, ÖÇB yırtıkları ameliyat gerekir. Hasta eğer aktivite derecesini düşürmeye razı ise ameliyatsız tedaviler yine de düşünülebilir. Ancak ÖÇB yırtığı ile beraber menisküs yırtıkları gibi başka patolojiler de varsa mutlaka cerrahi tedavi önerilir. Hastanın ameliyat sonrasındaki rehabilitasyon programına uyumu önemlidir, dolayısıyla bu programa adapte olamayacak hastalarda ve ileri yaşta, aktivite düzeyi düşük hastalarda ameliyat planlaması yapılmamalıdır.

Aktif sporla uğraşan profesyonel sporcularda, hobi olarak sporla uğraşan ve düzenli olarak spor yapanlarda, diz ekleminin ağır kullanımını gerektiren işlerde çalışanlarda, normal günlük işlerde şikayeti olmayan ancak örneğin merdiven inişlerde sorun yaşayanlarda, diz içerisine sık sık kanama olanlarda ve 6 aylık konservatif tedaviye rağmen dizde şikayetleri geçmeyen hastalarda ameliyat gereksinimi vardır.
Çapraz bağ yaralanması sonrasında ameliyat düşünülen hastalarda eklem içi şişlik geçtikten sonra ve özellikle diz bükülmesi normale yaklaştıktan sonra ameliyat planlaması yapılmalıdır. Ameliyata kadar geçecek süre içerisinde hastaya kuadriseps egzersizleri başlanmalı ve eklem hareket genişliği tam sağlanmalıdır.

.ÖÇB Yaralanmasında Ameliyat Yöntemleri Nelerdir?
ÖÇB ameliyatlarında kullanılan farklı teknikler vardır. Her cerrah farklı hastalarda farklı yöntemler kullanabilir.
Çapraz bağın uç uca dikilmesi eskiden kullanılan bir yöntem olup sonuçları genelde başarısız olduğu için özel durumlarda hala yapılıyorsa da günümüzde terk edilmiştir. Günümüzde ÖÇB rekonstrüksiyonu (yeniden bağ yapılması) yöntemleri tercih edilmektedir.  ÖÇB rekonstrüksiyonunda hastanın kendisinden alınacak kemikli patellar tendon veya hamstring tendonları kullanılabileceği gibi kadavradan alınmış (allogreft) dokular da kullanılabilir. Bilimsel verilerde sonuçlar benzer olup, Hamstring tendonda daha az diz önü ağrısı kalmaktadır ameliyattan sonra. Özellikle doğu toplumlarında (Türkler, diğer Müslüman ülkeler ve Japonlar gibi diz üstü oturma alışkanlığı olanlar) Patelladan alınan greftler ağrı yapabilmektedir bazen. Bu yüzden Patellar tendonu bazı özel durumlar dışında ben pek tercih etmiyorum. Ancak her hastada uygun seçim açısından bireysel düşünmek gerekli olup karar bazen patellar tendon bazen de allogreft olarak da verilebilir.

Günümüzde ÖÇB cerrahisinde artroskopik yöntemler tercih edilmektedir. Açık cerrahide hem sonuçlar daha kötüdür, hem de kozmetik olarak elde edilen görüntü hasta uyumunu ve memnuniyetini olumsuz yönde etkiler.

ÖÇB yerine kullanılacak doku tercihen hastanın kendisinden alınır. Bu doku dizin ön kısmından alınacak ucunda patella ve tibiadan kemik parçalar içeren patellar tendon (kemik-tendon-kemik) olabileceği gibi, dizin iç kısmından alınacak hamstring tendonları da olabilir. Alınan bu dokuların açılacak tüneller içerisinde sabitlenmesi için de farklı yöntemler vardır. Titanyum vidalar, çelik çiviler, vücutta emilebilir materyallerden imal edilmiş vida veya çiviler tercih edilebilir.
–         Kemik-tendon-kemik greftler: Diz önünden yapılan alt alta her biri yaklaşık iki santimlik iki kesi vasıtasıyla alınır. Tibia ve femur kemikleri içerisine greftin ucundaki kemik parçaların girebileceği tüneller açılır ve greft yerleştirildikten sonra titanyum, çelik yada emilebilir vida çivi veya staple ile sabitlenir.

o       Avantajları: Fiksasyon çok kuvvetlidir. Yeniden yapılandırılan ÖÇB orjinali kadar ya da daha kuvvetlidir.
o       Dezavantajları: Diz önü ağrısı olabilir. Yere diz çökerek çalışanlarda sorun uzun sürelidir. Patellar tendon greftin alınmasına bağlı zayıflar.

–         Hemstring grefti: Hastanın kendi Semitendinozus ve grasilis tendonları dizin iç tarafından alınır. Özellikle büyüme plağı açık genç hastalarda daha çok tercih edilen bir yöntemdir.
o       Avantajları: tendonların alındığı kesi diz önünden uzak olduğu için diz önü ağrısı olmaz. Patellar tendon sağlam kalır.
o       Dezavantajları: Kemik-tendon iyileşme hızı, kemik-kemik iyileşme hızına göre daha yavaştır ve daha uzun süre alır. Hemstring tendonlarında yaklaşık %10’luk bir kuvvet kaybı kalır ancak bu genelde hasta tarafından fark edilebilecek bir zayıflık oluşturmaz.
–         Allogreft: Kadavradan alınan patellar tendon, hemstring tendonu ya da aşil tendonu kullanılabilir.Fiksasyon için benzer malzemeler kullanılır.
o       Avantajları: Greft alınmadığı için alınmaya bağlı riskler ve komplikasyonlar olmaz. Ameliyat süresi daha kısadır.
o       Dezavantajları: Çok düşükte olsa enfeksiyon bulaşma riski vardır. Allogreftler işlemden geçirildikten sonra boyları kısalır. Eğer ameliyat sırasında yeterince uzatılmazsa ameliyat sonrasında gevşeme problemi ile karşılaşılabilir.

.Ameliyatta Karşılaşılabilecek Riskler ve Komplikasyonlar Nelerdir?
–         Derin Ven Trombozu: Bacaktaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşmasıdır. Diz ile ilgili her ameliyattan sonra görülme riski vardır. Bacakta şişme ısı artışı ve ağrıya yol açar. Erken harekete başlama riski önemli ölçüde azaltır.
–         Enfeksiyon: Riski çok düşük olmakla birlikte önemli bir komplikasyondur. Ameliyat sırasında steriliteye üst düzeyde dikkat etmek gerekir.
–         Eklem Sertliği: Nadir olmakla birlikte diz içerisindeki yapışıklıklara bağlı eklem sertliği ortaya çıkabilir. Bunu engellemek için ameliyat sonrasında erken ve yoğun hareket programı önemlidir. Ameliyat yaralanmadan sonra çok kısa süre içerisinde yapılmışsa eklem sertliği gelişme riski artar.
–         Greft Sıkışması: Eğer kemikte açılan tünellerin yeri uygun değilse, yeni yerleştirilen greft hareketler sırasında eklem içerisinde sıkışabilir. Sıklıkla dizin tam olarak açılması engellenir. Bu problem nadiren fizik tedaviden fayda görmekle birlikte genelde yeni ameliyat gerektirir.

.Ameliyat Sonrası Süreç Nasıldır?
Hasta hekimin tercihine ve kullanılan anestezinin tipine bağlı olarak  1 ya da 2 gün hastanede tutulabilir. Ameliyat sonrasi dize sabit bir dizlik takılır. Hasta kendisini rahat hissettiği andan itibaren bir çift koltuk değneği ile ayağa kalkabilir ve ağrı oluşturmayacak kadar yük vererek ameliyatlığı bacağın üzerine basarak yürüyebilir. Mobilizasyonla beraber egzersizlerde başlanır ve hasta tarafından düzenli olarak yapılması istenir. Rehabilitasyon programına hemen başlanır ve kullanılan greft ve fiksasyon malzemesine göre değişebilen 3-6 aylık bir program uygulanır.
Masa başı işte çalışan hastalar ameliyat sonrası ikinci haftada dikişler alındıktan sonra çok uzun süreli olmamak kaydıyla iş başı yapabilir ancak ayakta durmayı gerektiren işlerde 4-6 haftadan önce çalışmaya başlama tavsiye edilmez. Eğer ağır iş yapılması gerekiyorsa işe dönüş zamanı 2-4 aydan önce olmamalıdır. Sportif aktivitelere dönüş açısından bakılacak olursa 3 haftada bisiklete ve yüzmeye, 4. ayda koşulara, 6-8. aylarda ise sportif faaliyetlere başlama mümkündür.

Prof. Dr. Sinan Karaoğlu
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
Acıbadem Kayseri Hastanesi
www.acibadem.com.tr