Pandemi Döneminde Varis ve Damar Hastalıkları Tedavisi

Varis hastaları ve damarla ilgili problemi olanlar pandemiden nasıl etkilendiler? Pandemide doktor kontrollerini acaba ihmal ediyorlar mı? Damar hastalarının özellikle de varisi olan hastaların ne tür belirtileri olduğunda bir hekime başvurmaları gerekiyor? Variste alarm sinyali belirtiler nelerdir? Pandemi döneminde varis ve damar hastalıkları tedavisini İstanbul Üniversitesi – Cerrahpaşa Kalp ve Damar Cerrahisi Öğretim Üyesi, Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Genel Sekreteri Prof. Dr. A. Kürşat Bozkurt, anlattı.

ATARDAMAR VE TOPLARDAMAR HASTALIKLARI NELER?

. Damar hastalıklarına başka hangi hastalıklar dahildir?

‘‘Damar hastalıkları atardamar ve toplardamar hastalıkları olarak ikiye ayrılır. Varis, yüzeysel toplardamar sisteminin en sık görülen hastalığıdır. Erişkin toplumun yaklaşık yüzde 20’sinde ortaya çıkmaktadır. Belki de en büyük sağlık problemlerinden biridir. Derin toplardamarlarda ortaya çıkan problem ise damar tıkanıklığıdır. Mesela uzun süre yatakta yatmaktan dolayı damarlarda pıhtılaşma olur; sonra akciğerlere akar, büyük problem çıkar, denir. İşte o problem derin toplardamarların hastalığıdır. Atardamar problemlerinin yaşandığı sürece de damar sertliği denir. Damarlar kalpten başlayıp bacağa kadar vücuttaki her yerde vardır. Çünkü her yerin beslenmesi gerekir. O bölgelerde ortaya çıkan problemler de atardamar hastalıkları olarak değerlendirilebilir. Covid dönemindeki damar problemlerine gelince; çok yakın zaman önce bu dönemde kanı sulandırıcı ilaç kullanımı üzerine bir tartışma vardı. Kanı sulandırıcı ilaçların her kişi tarafından kullanılması ile ilgili yanlış bir kanı oluştu. Bir buçuk ay kadar önce ABD’deki Maryland Üniversitesi’nde yapılan zayıf bir çalışmada, kan sulandırıcı kullananların covid olduklarında yoğun bakıma girme olasılıklarının azaldığı belirtildi. Hepimizin kafası karıştı. Aslında bizim bu ilacın düzenli kullanılması ile ilgili bir önerimiz hiç yoktu. Fakat hemen ardın pek çok başka değerli çalışma bunun doğru olmadığını gösterdi.

KAN SULANDIRICILAR NE ZAMAN KULLANILMALI?

Sonuç olarak sağlıklı bir bireyin covid olduğunda yoğun bakıma girme olasılığı az olacak diye kanı sulandırıcı ilaç kullanmasına gerek yoktur. Çünkü kanı sulandırıcı ilaçlar çok masum ilaçlar değildir. Mide kanaması da başka problemler de yaparlar. Bu ilaçlar gerektiğinde kullanılmalıdır. Ancak covid nedeniyle hastaneye yatan ağır hastada kanı sulandırıcı ilaç kullanılıyor. Ama enjeksiyonla ve daha farklı bir ilaç kullanılıyor. Tartışılacak tek konu covidi evde hafif geçiren hastada kullanılıp kullanılmayacağıdır. Eğer o hastalarda ek risk faktörü varsa kullanılabilir. Özetle kanı sulandırıcı ilaç kullanma konusunda üç tane ana grubumuz var. Birincisi yalnızca koruyucu amaçla kullanılmasının bir mantığı yok. Covid olup problemsiz ve evde geçiren  hastaların bir kısmında düşünülebilir. Üçüncü grup olarak covidi hastaneye yatarak ağır geçiren  hastalara enjeksiyonla yapılan kanı sulandırıcı ilaçları mutlaka tavsiye ediyoruz. Bir de ek hastalığı olanlar var ki bunlar doktorlarının önerisi ile kullanmalıdırlar. Örneğin benim aynı zamanda kolesterolüm yüksek olduğu için yani ek bir risk faktörüm bulunduğu için kanı sulandırıcı ilaç kullanıyorum. Sonuçta dikkat edilmesi gereken konu, covidin akciğerden sonra ikinci düzeyde damar sistemini etkilemesidir. Hastaneye yatmamış olan hastaların neredeyse beşte birinde; hastaneye yatmış daha ciddi olan hastaların ise üçte birinde damar tıkanıklığı görüldü. Dolayısıyla covid akciğer tutulumunun bir numaralı sorumlusuysa ikinci olarak da damar tıkanıklıklarından sorumludur.’’

‘‘COVID EN ÇOK TOPLARDAMARLARI ETKİLEDİ’’

. Covid en çok hangi damarları etkiledi ve ne tür problemlere yol açtı?

‘‘Covid daha çok toplardamarları etkiledi. Bu dönemde covidli hastalarda çok daha fazla oranda pıhtılaşma görüldü. Örneğin toplardamarlar tıkandı, bacaklar şişti davul gibi oldu. Örneğin bu hastaların bir kısmında akciğere pıhtı attı. Ve çok sık damar tıkanıklığı görüldü. Fakat atardamar tıkanıklığı da çok oldu. Alışkın olmadığımız oranda fazla hastayı atardamar tıkanıklığı nedeniyle ameliyat ettik veya tedavi altına aldık.’’

TOPLARDAMARDAKİ TIKANMALARININ BELİRTİLERİ

. Toplardamardaki tıkanmalar nasıl belirtiler verir?

‘‘Toplardamardaki tıkanmaların üç tipik belirtisi vardır. Bunlar ağrı, çap ve renk farkıdır. Bacaklardan birinin şişerek genişlemesi en önemli bulgudur. Eğer hasta, çizme giyerken sağdaki fermuar kapanıyor soldaki fermuar kapanmıyor derse onda şüphelenmemiz gerekir. Daha ileri olgularda ise renk değişikliği olur. Normalde cildin pembesi olan rengi daha mora yakın olur. Toplardamar tıkanıklığı çoklukla bacaklarda ortaya çıkar. Bu her iki bacakta da olabilir. Daha nadiren kolda ortaya çıkar. Bu covid nedeniyle toplardamarların tıkandığının bir kanıtıdır. Nefes darlığı, öksürük, ateş gibi belirtileri bulunmadığı için covid olduğunun farkında olmayan ama  damardaki bu şikayetlerle gelen hastalar var.’’

ATARDAMARDAKİ TIKANMALARIN BELİRTİLERİ

 . Atardamardaki tıkanmaların belirtileri nelerdir? Atardamar tıkanıklığı daha çok hangi bölgede görülür?

‘‘Atardamar tıkanıklığı daha ciddi, daha tatsız bir tabloyla seyreder. El ve ayak parmaklarında görülür. Atardamar tıkanıklığında ağrı şiddetli olur. Örneğin hasta elinde dayanılmaz bir ağrıyla gelir; koyacak yer bulamaz. Parmaklarda soğukluk başlar; duyusal kayıplar ve renkte solukluk olur. Hasta parmağını oynatamaz; soğuya çıktığı zaman elini bir anda donacak gibi hisseder. Zaten bu duruma gelen bir hastanın bunu atlaması mümkün değildir. Ağrı bazı hastalarda daha hafif olabilir.’’

. Bir kişinin varisi de varsa bunun covide bağlı bir toplardamar tıkanıklığı mı yoksa varisin yaptığı bir sorun mu olduğu nasıl anlaşılır?

‘‘Bu ikisinin nedenini klinik olarak anlama şansımız çok fazla değildir. O yüzden mutlaka hastanın covidle birlikte araştırmaları yapılmalıdır. Tedavi edilmemiş varis başlı başına bir toplardamar tıkanıklığı nedenidir ve en çok uğraştığımız konulardan biridir. Ancak hastanın covidle ilgili bulgularına bakılır; ateşinin yükselmesine, burundan PCR testinin durumuna bakılır. Bazı hastalara antikor baktırılır.’’

COVID DÖNEMİNDE TOPLARDAMAR TIKANMASI

. Covid döneminde toplardamar tıkanması nelere yol açabilir?

‘‘Bir, akciğere pıhtı atar hastayı kaybedebiliriz. İki, hastada hayatının ondan sonraki aşamasında ciddi nefes darlığına yol açacak kalıcı akciğer hasarları olabilir. Covidde zaten akciğer çok ciddi hasar kalıyor. Bir de onun üzerinde damar tıkanıklığının bulguları ortaya çıktığı zaman iş daha ağır oluyor. Atardamar tıkanıklığında da daha kötü şeyler oluyor. Uzuv kaybına kadar giden problemler çıkıyor.’’

. Kimler ne tür durumlarda hiç vakit kaybetmeden damarla ilgili bir problemleri nedeniyle bir hastaneye ya da bir uzmana başvurmalıdırlar?

‘‘Kişi eğer covidin yol açtığı bir problemden şüpheleniyorsa ve toplardamar tıkanıklığının bulguları olan bacakta şişme, ağrı ve hafif morarmaya doğru giden bir renk değişikliği varsa hiç vakit kaybetmeden bir uzmana başvurmalıdır. İkinci grup atardamar tıkanıklıklarıdır. Şiddetli ağrı, kan gitmemesine bağlı solukluk, soğukluk ve his kaybı durumlarında mutlaka bir atardamar tıkanıklığı söz konusu olabilir. Bu hastaların zaten covidden şüphenilmese bile hastaneye ve doktora başvurmasında fayda vardır.’’

TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARININ TEDAVİSİ

. Toplardamar tıkanıklıkları nasıl tedavi ediliyor? Hastanın hastaneye yatması gerekiyor mu?

‘‘Covide bağlı ortaya çıkan toplardamar tıkanıklıklarının neredeyse yüzde 95’i ilaçla tedavi ediliyor. Günümüzde çok etkili ilaçlar, kanı sulandırıcı ilaçlar var. Hatta artık bunları damardan veya cilt altına enjeksiyonla değil ağızdan vererek de yapabiliyoruz. Hastayı hastaneye yatırmamız da gerekmiyor. Ama yüzde 5’lik bir grupta tıkanıklık daha ziyade kasığın üzerindeki damarlarda ortaya çıkıyor. Yani karnın içindeki kasığın üzerindeki damarlarda oluyor. Bunlar çok büyük damarlar olduğu için bu hastalarda ağrılar daha dayanılmaz oluyor ve bacak çok daha fazla şişiyor. O hastalarda ameliyat yerine bazı girişimsel yöntemler yapılıyor. İncecik borucuklarla o damarların içine giriliyor ve bazı mekanik aletler kullanılarak oradaki damarlar temizleniyor. Türkiye’deki kalp damar cerrahlarının hepsi bunu yapıyorlar. Bunların hepsi de Türkiye Cumhuriyeti Devleti’nin sağlık güvencesiyle yapılabiliyor.’’

ATARDAMAR TIKANIKLIKLARININ TEDAVİSİ

. Atardamarlardaki tıkanmalara ne tür tedavi uygulanıyor?

‘‘Çok ciddi değilse yine kanı sulandırıcı ilaç tedavisi deneniyor. Ancak bazı özel durumlarda ameliyat gerekebiliyor. Hatta, covid o kadar derin bir damarda hasar bırakmış ki, elle ilgili problemi olan bir hastayı iki günde üç defa ameliyat etmek zorunda kaldım. Orada da pıhtıyı temizleyici özel ameliyatlar yapılıyor. İçine borularla girilerek ama bu sefer anestezi verilerek ameliyat ortamında yapılıyor. Atardamara bağlı tıkanıklıkların cerrahi tedavileri de Türkiye’deki damar cerrahı bulunan her devlet ve üniversite hastanesinde SGK güvencesiyle yapılıyor. Türkiye’de bin 600 tane kalp damar cerrahisi uzmanıyız ve şu anda dünyada kullanılan teknolojilerin hemen hemen tamamı Türkiye’de devlet güvencesi altında sağlanabiliyor.’’

‘‘DAMAR TIKANIKLIĞI DAHA ÇOK RİSKLİ HASTA GRUPLARINDA ORTAYA ÇIKTI’’

. Covide bağlı gerek toplardamar gerekse atardamardaki tıkanmalarda daha çok kimler risk grubuna giriyor?

‘‘Covid biz doktorları çok şaşırttı. Çünkü en başta riskli hastalar, yaşlı hastalar ve 65 yaşın üzeri  dendi. Ondan sonra yüzlerce, binlerce çok genç hastada da büyük sorunlar yaşadık ve ölümler oldu. Damar tıkanıklıkları görülenler daha ziyade yaşlı hastalar, altta yatan damar sertliği olan hastalar ve ciddi varis problemi olan hastalardı. Genç ve sağlıklı bir erkekte şu ana kadar damar problemlerini görmedim. Genç, sigara içen çok erkekte akciğer problemi gördük ama damar tıkanıklığı biraz daha risk grubu yüksek hastalarda ortaya çıktı.’’

. Toplardamar ve atardamar tıkanıklıkları covidin hangi evrelerinde görülüyor?

‘‘Damar tıkanıklığı artı covid daha ziyade hastanın tablosunun alevli olduğu erken dönemde ortaya çıkıyor. Ateşi çıkan, PCR pozitif olan ve akciğer bulguları olanlarda daha çok ortaya çıkıyor. En azından şu anki 8-9 aylık tecrübemize göre kalıcı bir hasar bırakmıyor. Bu durumu iki-üç sene sonra daha önce covid olmamış hastalar bize geldiği zaman daha iyi anlayacağız.’’

‘‘DAMAR HASTALIKLARININ TEDAVİSİ KALP DAMAR CERRAHLARINA AİTTİR’’

. Damar cerrahı kime denir? Kalp cerrahları ve genel cerrahlar da damar cerrahisi yapabilirler mi?

‘‘Bundan 30-40 yıl kadar önce Türkiye’de herkes genel cerrahi uzmanıydı. Ondan sonra yavaş yavaş bölünmeler başladı. Bir grup ortopedist, bir grup plastik cerrah, bir grup da önce göğüs kalp ve damar cerrahı oldu. Ben Cerrahpaşa’da 1987 yılında göğüs kalp ve damar cerrahisi ihtisasına başladım. Akciğer ameliyatı da, kalp ameliyatı da, damar ameliyatı da öğrendim. Benim ihtisas dönemimde önce göğüs cerrahisi ayrıldı ve biz kalp damar cerrahı olarak mezun olduk. Türkiye’de şu anda Sağlık Bakanlığı’nın verdiği diploma gereği damar hastalıklarının tedavisi kalp ve damar cerrahlarına aittir. Kalp cerrahisi ve damar cerrahisi diye iki ayrı bölüm yoktur. Ancak bir grup arkadaşımız kalp cerrahisinde daha uzmanlaşmıştır. Benim gibi bir grup arkadaşımız da damar cerrahisine daha ağırlık vermiştir. Dolayısıyla kalp ve damar cerrahisi kliniklerine giden herkes oradan uygun tedaviyi alabilir. Bu iş genel cerrahların işi değildir. Ben meme ameliyatı ya da apandisit ameliyatı yapmıyorum. Bu doğru değil. Özellikle varis tedavisinde ehil olmayan bazı kişilerin ki bunların bir kısmı doktor bile değil, estetisyenlerin bu işleri yaptığına dair kötü duyumlar alıyoruz. Varis tarafında çok fazla hasta olduğu için çok fazla kötü kullanım söz konusu. Halkımız böyle kişilere rağbet etmemelidir. Estetisyenlere değil de kalp ve damar cerrahlarına giderlerse kendilerine en uygun tedavi yapılacaktır.’’

‘‘YÜZEYEL EL VARİSLERİNİ ESTETİSYENLER KÖKTEN TEDAVİ EDEMEZLER’’

. Yüzeyel el varislerini estetisyenler tedavi edebilir mi?

‘‘Varisin kökü, bir ağaç örneğinde olduğu gibi aşağıda, diptedir. Bir estetisyen dıştaki damarlara lazer yapabilir ama eğer kökten tedavi edilmesi gerekiyorsa bunu yapamaz. Eksik ve yanlış tedavi olur. Fakat bir kalp damar cerrahı önce ultrasonla kaçak olan noktayı bulur, bunu düzeltir ondan sonra geri kalanları yine tedavi edebilir. Halkta varis ameliyatı olunduktan sonra tekrarladığı düşüncesi vardır. Ama bu yanlıştır. Eğer kökünden bu iş çözülürse yani alttaki problem düzeltilirse tekrarlamaz. 15-16 yıldır bu işi yapıyorum, tekrarlayıp gelen hasta sayısı çok çok azdır. İğne tedavisi olup hiçbir sonuç alamadığını söyleyenlere şunları sormak gerekir; problemin ne olduğu, kaçağın nereden ve nasıl geldiği görülmüş mü, bir ultrasonografi yapılmış mı? Her zaman biz en önemli, en büyük damardaki kaçaktan başlıyoruz. Onu düzelttikten sonra aşağı doğru geliyoruz. Kılcal varis tedavisi olmuş bir hasta fayda görmediğini söylüyorsa bu, eksik tedavi olduğunu gösterir.’’

. Pandemi öncesinde daha çok hangi ülkelerden Türkiye’ye kalp damar ameliyatı olmak için hasta geliyordu?

‘‘Dünyanın her yerinden hasta aldık. Örneğin bütün Balkan ülkeleri, eski Sovyet ülkeleri, Azerbaycan, Körfez ve Avrupa ülkeleri, İngiltere, Almanya hatta orada yaşayan yabancılardan çok hasta geldi. İngiltere’de iki yıl çalıştım. Gelişmiş bir ülke olmasına rağmen sağlık sistemi o kadar da iyi değildir. Almanya’da da varis tedavisini lazerle olamazsınız; hala açık ameliyat öneriyorlar. Bunun nedeni de ekonomik. Çünkü varis ameliyatı lazerle çok kolay bir hale geldi. Bir de enteresan bir şekilde bir grup hasta da Amerika’dan geliyor. Hem varis tedavisi oluyorlar hem de gezi yapıp dönüyorlar. Doğal olarak artık yurt dışından hasta gelmiyor. Covid nedeniyle biz de gelmelerini çok fazla istemiyoruz.’’

VARİSİN EVRELERİNE GÖRE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

. Varisin evrelerine göre günümüzde ne tür tedavi seçenekleri vardır?

‘‘Kılcal varisler birinci evre varislerdir ve tedavisi yüzde 100 yapılması gereken bir sağlık problemi değildir. Büyür, pıhtı atar gibi bir korkuya gerek yoktur. Güzellik açısından problem olarak görülüyorsa poliklinik koşullarında lazerle iğne tedavisinin bir araya getirildiği bir yöntemle tedavi edilebilir. Klax denilen bu tedaviyi ben son bir-iki yıldır kullanıyorum. Bazı aletlerin kullanıldığı karmaşık bir sistemdir. Seans seans yapıldığı için biraz zaman alan bir tedavidir. Bir ay sürer ama sonuçta o kılcal varislerin yüze 80-85’i düzelir; son derece güzel bir görüntü ortaya çıkar. Dolayısıyla iğne tedavisi ve lazer tedavisi birinci seçenektir. Damarlar biraz daha büyüyüp cildin dışına taşarsa bu ikinci derece varis demektir. Çapı 4 milimetrenin üzerindeki damarların cildin dışına taşması söz konusudur. Bir damarın spagetti kalınlığında ortaya çıkması artık sağlık problemi haline gelmiş demektir ve bunların tedavisi gerekir. Önce bunlara ultrasonografi yapılır. Ultrasonografiden sonra artık ameliyat edilmez. Lazer, radyofrekans ve zamk (yapıştırıcı) yöntemleri kullanılarak tedavi edilir. Bu hastalara dikiş atılmaz; tedavi bir iki milimetrelik deliklerden yapılır. Bu hastalara anestezi verilmez; rahatlıkla aynı gün evlerine giderler. Hastada bir problem kalmaz. Türkiye’de bu işlemlere yaklaşık 16 sene önce başladık. Sonuçları gerçekten çok iyidir; tekrarlama ve komplikasyon oranı çok çok düşüktür. Üçüncü evreden itibaren tablo biraz daha karıştığı için daha kompleks işlemler yapılır. Ama hiçbirinde artık kocaman kesilerle ameliyat yapılmaz. Bunlar iğne deliğinden rahatlıkla yapılabilen girişimlerdir.’’