Pankreas Kanserinde Risk Faktörleri

Genetik faktörlerin etkisinin kanıtlandığı kanserler arasında pankreas önemli bir yere sahip. Bu genetik altyapıya, çevresel faktörler ve sigara kullanımı da eklenince hastalığa zemin hazırlanıyor. Pankreasın baş bölgesine yerleşen tümörlerde, genel cerrahinin en iddialı ameliyatlarından Whipple yöntemi tercih ediliyor.

Anadolu Sağlık Merkezi Genel Cerrahi Uzmanları Prof. Dr. Metin Çakmakçı ve Op. Dr. Kemal Raşa, pankreas kanserini ve uyguladıkları özellikli ameliyatları anlattılar.

. Pankreasın vücuttaki işlevi nedir?
Pankreas, vücudun en önemli organlarından biri olarak kabul ediliyor ve iki önemli rolü bulunuyor. Birincisi, endokrin rolü. Pankreas bu yönüyle vücutta belli hormonların salgılanmasını ve uyumunu sağlıyor. Bunların başında, şeker metabolizmasını düzenleyen insülin ve glukagon gibi birbiriyle karşıt olan iki hormon geliyor.

Pankreasın ekzokrin adı verilen ikinci rolü ise sindirim sisteminde, proteinlerin ve bazı kompleks moleküllerin sindirilmesini sağlayan bir pankreatik sıvı üretmesi. Bu sıvı, pankreasın kanalı yoluyla ana safra kanalına, oradan da onikiparmak barsağına akıyor. Gıda ile karşılaştığında o gıdanın içindeki molekülleri daha küçük moleküllere ayırarak besinin sindirim sisteminden emilebilmesini ve kana karışmasını sağlıyor.

. Pankreas vücudun hangi bölgesinde bulunuyor?
Pankreas, retroperiton adı verilen karın arka duvarının hemen önünde ve midenin arka komşuluğunda yer alan yaprak biçiminde bir organ. Ana safra kanalı, onikiparmak barsağı ve karaciğer ile de yakın komşulukta olan pankreasın üst sindirim sisteminin tam merkezinde olduğu söylenebilir.

. Pankreasın ne tür hastalıkları var?
Pankreas ile ilişkili hastalıklar üç ana grupta değerlendirilebiliyor. İlk grubu pankreasın işlevleri ile ilişkili hastalıklar oluşturuyor. Sindirimle ilgili ekzokrin işlev bozuklukları da görülmekle birlikte, bu grubun büyük bölümünde, başta diyabet olmak üzere endokrin bozukluklar yer alıyor.

Diğer bir grubu, pankreasın iltihaplanması olarak düşünülebilecek akut ve kronik pankreatitler oluşturuyor. Son grupta ise pankreasın iyi huylu tümörleri ve kanserleri yer alıyor. En sık görülen pankreas kanseri, pankreasın ana dokusundan köken alan adenokanserlerdir. Daha az görülen ve pankreasın nöroendokrin dokularından köken alan kanserlerin ise hem tanıları hem de tedavileri adenokanserlerden farklıdır.

. Pankreas kanseri sık görülen bir hastalık mı?
Pankreas kanseri en sık görülen ilk on kanser arasında yer alıyor. Bu hastalığı daha da ciddiye almayı gerektiren esas veri ise, ölüm oranının yüksekliği oluyor. Pankreas kanseri hem erkekler hem de kadınlarda kanser ölümleri sıralamasında dördüncü sırada
yer alıyor.

. Pankreas kanseri riskini artıran faktörler nelerdir?
Riskin arttığını gösteren bazı faktörler bulunuyor. İleri yaş, aşırı kırmızı et tüketmek, yağdan zengin beslenmek, şişmanlık, diyabet, kronik pankreatit, başka bir gerekçeyle karın bölgesine radyoterapi yapılmış olması, ailede pankreas kanseri tanısı almış kişilerin olması ve sigara içimi riski artırıyor.

. Pankreas kanseri ile sigara kullanımı arasında nasıl bir ilişki var?
Tüm risk faktörleri arasında pankreas kanserinin önlenebilir nedenleri arasında ilk sırayı sigara alıyor. Pankreas kanserlerinin yaklaşık yüzde 20’sinin sigara içimi nedeniyle geliştiği biliniyor. Yakın zamanda yayınlanan ve 1950 ile 2007 yılları arasında gerçekleştirilmiş 82 çalışmanın sonuçları temel alınarak gerçekleştirilen birmeta-analiz, sigara içmenin pankreas kanseri riskini 1.67 kat artırdığını saptamış.

Sigara içimi ayrıca pankreas kanserinin daha erken gelişmesine neden oluyor ve sigarayı bırakmak riski azaltıyor. Sigaranın doğrudan genlerde mutasyona neden olduğu ve bunun da kanser gelişimini tetiklediği biliniyor. Bu modelin öncü örneği akciğer kanseri olmakla birlikte, pankreas kanserinde de ciddi sayıda mutasyonun kanser gelişimine neden olduğu gösterilmiş durumdadır.

Sigara içen pankreas kanseri hastaları ile hiç sigara içmemiş hastalar üzerinde yapılan çalışmalar, sigara içen grupta mutasyon sayısının anlamlı olarak yüksek olduğunu ve bu gruptaki hastaların sağkalım sürelerinin daha kısa olduğunu ortaya koyuyor. Yani sigara içmek hem pankreas riskini artırıyor hem de bu kanserin daha ölümcül seyretmesine neden oluyor.

. Pankreas kanseri kalıtsal bir hastalık mı?
Kalıtsal faktörler pankreas kanserinde önemsenmesi gereken konulardan biri. Bu konuda son yıllarda çok önemli gelişmeler sağlandı. Şu an pankreas kanserlerinin en az yüzde 10’unun ailesel olduğu biliniyor. Başta mTOR yolağındaki mutasyonlar ile DAXX/ATRX mutasyonları olmak üzere pankreas kanserine neden olan genlerin ve mutasyonların saptanması, risk belirleme çalışmalarının daha doğru yapılabilmesini ve daha nesnel verilere dayanarak öngörüde bulunabilmeyi sağladı.

Ayrıca bu mutasyonların belirlenmesi genlere özgü tedavilerin ve immünoterapilerin geliştirilmesine önayak oldu. İşbirliği içerisinde olduğumuz Johns Hopkins’te geliştirilen pankreas kanseri aşısı şu an klinik çalışma olarak Johns Hopkins’te kullanılıyor ve erken dönem sonuçlarının oldukça başarılı olduğu görülüyor.

. Pankreas kanserinde tedaviyi zorlaştıran unsurlar nelerdir?
Tedavideki en önemli zorluk bazı pankreas kanseri tiplerinin biyolojik olarak oldukça aktif olması, hızlı büyümesi ve erken metastaz yapması, yani uzak organlara yayılması oluyor. Nöroendokrin dokulardan kaynaklanan tümörler daha yavaş seyirliyken, adenokanserlerin daha hızlı büyüdüğü ve yayıldığı biliniyor. İlk tanı konulduğu zaman bu hastaların ancak yüzde 20-25’inde tümör cerrahi olarak çıkartılabiliyor, yani radikal bir ameliyat yapma şansı olabiliyor.

Hastaların yüzde 75-80’inde ise ilk tanı sırasında ya metastaz saptanıyor ya da tümör lokal olarak çıkartılamayacak özelliklere sahip oluyor. Tedaviyi zorlaştırıcı bir diğer unsur da pankreasın anatomik yerleşimidir. Özellikle pankreasın gövde ve kuyruk bölgesinde yerleşen tümörler bulgu vermeden büyüyebiliyorlar. Bu tümörler ancak çok ciddi boyutlara ulaştıklarında veya diğer organlara yayıldıklarında tanı alabiliyor ve bu nedenle de tedavileri daha zor oluyor.

. Pankeras kanserinin bulguları nelerdir?
Pankreas kanserinin neden olduğu yakınmalar, tümörün köken aldığı dokuya ve tümörün pankreasta yerleşimine göre değişebiliyor. Çok değişken bulguların olabilmesi ve bulguların da genellikle çok özgün olmaması erken tanı konulmasını zorlaştırıyor. En özgün bulguya sahip olan tümörler, pankreasın baş bölgesine yerleşen tümörlerdir. Bu tümörler koledok adı verilen ana safra kanalının onikiparmak barsağına açıldığı noktada bası yapıyor ve hastada erken dönemde tıkanma sarılığı meydana geliyor.

Bu sayede pankreas başına yerleşen tümörler çok daha küçükken saptanabiliyor. Yine baş bölgesinde yerleşen tümörler mide çıkımında veya onikiparmak barsağında bası bulgusu oluşturabiliyor; bu da hastanın yiyip içememesine ve kusmasına neden olabiliyor. Özgün bulgulara neden olan diğer bir grup da endokrin hücre tümörleri.

Örneğin insülinoma gibi, fazla miktarda insülin üretimine neden olan bir tümör olduğunda hastanın kan şekeri düşüyor ve buna bağlı bulgular ortaya çıkıyor. Uyku hali, bayılma nöbetleri veya diğer santral sinir sistemi bulgularının nedenleri araştırıldığında kan şekerinin düşük olduğu görülüyor ve insülinoma araştırılarak tanı konabiliyor.

. Pankreas tümörlerinde tedavi seçenekleri nelerdir?
Pankreas kanserinin en etkin tedavisi olanak varsa cerrahidir. Ameliyat sonrası dönemde uygun hastalarda, verilen kemoterapi ve uygulanan radyoterapi sonuçların daha da iyi hale gelmesini sağlıyor. Bu tedaviler hastalığın tekrarlama riskini azaltıyor ve sağkalım sürelerini uzatıyor. İlk tanı konulması aşamasında tümörün yayılımı nedeniyle ameliyat etmenin mümkün olmadığı hastalarda ise uygulanan kemoterapi ve IMRT ile Cyberknife gibi ileri teknoloji radyoterapi seçenekleri artık daha fazla sayıda hastanın tümörünün küçültülebilmesini ve ameliyat ile çıkartılabilir noktaya getirilmesini sağlıyor.

Yani eskiden ameliyat etme şansının olmadığı düşünülen ve tedavi önerilmeyen hastaların büyük bir kısmı artık tedavi edilebilir hale geldi. Bu nedenle pankreas kanseri hastalarında en iyi klinik sonuçların alınabilmesi için, ilk tanı konulması aşamasından itibaren tedavinin cerrahi, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile birlikte planlanması ve her hasta özelinde kişiselleştirilmiş bir tedavi planının belirlenmesi gerekiyor. Bu multidisipliner yaklaşım sayesinde artık pankreas kanseri hastaları daha yüksek oranda tedavi edilebiliyor ve daha uzun yaşayabiliyorlar.

. Bu ameliyatlar riskli mi?
Ameliyatı planlanan hastaların anesteziyoloji bölümü tarafından ameliyat riski açısından değerlendirilmesi önem taşıyor. Kişiye özel bir ameliyat öncesi hazırlık döneminin olması ve risklerin azaltılması için gereken tüm önlemlerin alınması, cerrahi ekibin işini çok kolaylaştırıp sonuçları iyileştiriyor.

Pankreasın gövde veya kuyruk bölümünde yerleşen ve pankreasın sadece bir bölümünün çıkartıldığı tümörlerdeki başarı oranı oldukça yüksek ve ameliyatın riski görece olarak düşük oluyor. Buradaki temel sorun ise kitlenin cerrahi olarak çıkartılabilir durumdayken saptanmış olmasından kaynaklanıyor.

Ameliyatın ana riski, kalan pankreas dokusunun kesit alanından pankreas sıvısının akması ile oluşan pankreatik fistüller ama bu oran da yüzde 1-2 gibi oldukça kabul edilebilir düzeyde görülüyor.

Her merkezde gerçekleştirilemeyen ve cerrahi ekibin başarısının kritik olduğu Whipple ameliyatında ise durum biraz daha farklı oluyor. Pankreasın baş bölgesinde yerleşen tümörler için yapılan bu ameliyatın kendine ait özellikleri ve önemsenmesi gereken düzeyde yan etkileri bulunuyor.

En sık görülen yan etki, ameliyat sonrası mide boşalımının gecikmesi. Bu sorun yüzde 10-15 düzeyinde görülüyor. Whipple ameliyatının, pilor adını verdiğimiz mide çıkımının korunduğu veya korunmadığı iki popüler türünde de bu oran anlamlı olarak değişmiyor. İkinci temel komplikasyon grubunu ise kaçaklar oluşturuyor. Ameliyat sırasında gerçekleştirilen üç anastomozdan (birleştirme) herhangi birinden ameliyat sonrası dönemde kaçak gelişebiliyor.

Özellikle pankreasın kalan bölümü ile ince barsak arasında yapılan anastomoz yüzde 5-8 gibi bir risk ile bu sorunun en sık görüldüğü alanı oluşturuyor. Tüm bu zorluklara ve riske karşın Whipple ameliyatı sayesinde pankreas kanseri hastalarının yaşam kaliteleri artıyor ve sağkalım süreleri anlamlı olarak uzuyor.

. İyileşme sürecinde neler yaşanıyor?
Pankreasa yönelik sınırlı ameliyatlar yapılan hastalar genellikle 4-5 gün içerisinde taburcu olabilecek noktaya geliyor. Whipple yapılan hastaların hastanede kalış süreleri ise yaklaşık 7-8 gün oluyor. Bu hastalar taburcu edildikten sonra da, poliklinikte izlenmeye devam ediliyor. Patoloji sonuçlarıyla birlikte tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi tarafından tekrar değerlendiriliyor; ek tedavilerin içeriği ve başlanma zamanı kararlaştırılıyor.