Patoloji Konusunda Merak Edilenler

Patolojik incelemeyi tek laboratuvarda yaptırmak yeterli midir? Yoksa iki farklı laboratuvarda sonuçların karşılaştırılması daha mı doğrudur? Birden fazla laboratuvarın farklı sonuçlarında nasıl bir yol izlenmelidir? Patolojik incelemelerde hata oranları nelerdir?

Patolojiye dair tüm bu merak edilenleri Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı emekli öğretim üyesi, halen İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi ve Patoloji Dernekleri Federasyonu üyesi Prof. Dr. Sergülen Onan Dervişoğlu anlattı.

‘‘PATOLOJİ HER TÜR HASTALIĞIN MİKROSKOBİK OLARAK SON TANISINI VERİR’’

. Patoloji nedir? Gerçekten kanser tanısında kullanılan bir yöntem midir? Başka hastalıkların tanısında ya da tedavilerinin yönlendirilmesinde de patolojik incelemelerden faydalanılır mı?

‘‘Halkımız arasında patoloji eşittir biyopsi, biyopsi de eşittir kanserdir. Halkta, acaba bende bir tümör mü var, kuşkusunu uyandırır. Halbuki kelime anlamıyla patoloji, patos logos yani bir hastalık bilimi demektir. Sadece tümör değil, her tür hastalığın mikroskobik olarak son tanısını veren bir hekimlik dalıdır. Biyopsiler bize cerrahiden ve poliklinikten gelebilir. Artık giderek daha küçük materyallerle tanı koyulmaktadır. Patoloji, hastalığın verilen tanıyla tedavisini saptayan, olmazsa olmaz bir branştır. Hastalıkların büyük bir kısmını tümörlerin oluşturduğu doğrudur. Ancak kanser dışında pek çok deri hastalığı, sedef, egzama gibi deri iltihapları ve bunların alt gruplarının mikroskobik değişiklerine göre tedavileri yapılır. Ya da bir böbrek hastalığında iğne biyopsisi alınıp onunla ek incelemeler yapılır; immünfloresan testi ve immünohistokimya yöntemiyle o hastalığın tedavisi yapılır. Sonra arada biyopsilerle hastalığın nasıl gittiği kontrol edilir. Ama kanser ya da tümörün iyi huylu mu kötü huylu mu olduğunu ayırmak gerçekten patolojinin önemli bir kısmını oluşturur.’’

‘‘BİLİM GELİŞTİKÇE PATOLOJİDE DE ALT BRANŞLAŞMA OLDU’’

. Patolojide farklı uzmanlık alanları var mıdır?

‘‘1985’te patolojiye girdiğimde alt branşlaşması daha tam oturmamıştı. Bir patolog her şeye bakıyordu. Ama dahiliyenin, cerrahinin alt branşları olduğu gibi, bilim geliştikçe ve daha detaylı bilmek için patolojide de alt branşlaşma oldu. Bu sadece üniversiteyle sınırlı değil; bütün büyük kurumsal hastanelerde, devlet ve vakıf hastanelerinde yavaş yavaş var. Mesela ben yumuşak doku patolojisinde yoğunlaştım. Pediatrik patolojide, pediatrik tümörler ve bazı pediatrik hastalıklar, meme ve akciğer hastalıkları, bunların hepsi ayrı gruplara ayrılıyor. Bu bir üst ihtisaslaşma ve giderek daha yoğunlaştı. Mesela teknikler konusunda uzmanlaşan arkadaşlarımız var. Mesela moleküler patoloji gelişti. Artık hücrenin-tümörün moleküler düzeyde tanısını tedavi edebilen ya da cevabını göstereceğimiz teknikler var. O yüzden heyecan bitmiyor; okumaya devam ediyoruz.’’

PATOLOG KİMLERE DENİR?

. Patolog kimlere denir? Patologlar hangi tıp fakültesini bitirirler? Kaç sene okurlar? Nasıl bir üst ihtisasları vardır?

‘‘Bir kere patolog, hekimdir. Patologlar altı senelik hekimlik eğitiminden sonra dört senelik bir uzmanlık eğitimi alırlar. Onun üzerine iki sene de Sağlık Bakanlığı’nın tanıdığı sitopatoloji yan dalını yaparlar. Sitopatolog, herhangi bir vücut sıvısına bakarak tanı koyar. Diğerleri de ilgilendikleri konuda gelişiyorlar. Bu ilgilendikleri konu şekillenirken klinik hekimlerle bir arada oluruz. Patoloji, aslında temel tıp bilimleriyle hizmet veren klinik bilimler arasında bir köprü branştır. Çünkü temel tıp eğitiminde yeri vardır. Günlük rutinde de hastaya hizmet verdiği için köprü branştır. Dolayısıyla bu uzun ve sürekli yenilenen bir eğitim sürecidir. Mesela ihtisasıma başladığımda immünohistokimya dediğimiz özel boya yöntemleri yoktu. Keza moleküler patoloji daha çok yenidir. Patoloji, klinikle omuz omuza çalışır. Klinik ve patolojik toplantılarda, konseylerde her hastayı tek tek konuşuruz ve bu ilgi alanımızdaki ekiplerle olur. Artık bu konseyler haftanın belli günlerinde her bir büyük merkezde yapılmaktadır. Hastalar bunu bilmezler; sadece bir pencereden raporunun bir parçasını bırakır; sonra da sonuç raporunu alır. Raporunun geç çıktığından hep şikayet eder.’’

ERKEN TANI VE TEDAVİDE PATOLOJİNİN ÖNEMİ

. Erken tanıda ve tedavinin başarısında patolojinin yeri nedir?

‘‘Patoloji kanserde tabii önemli bir rol üstleniyor. Benim çocukluğumda kanserle savaş dernekleri vardı ve hastalara hep kanserden korkma, geç kalmaktan kork denirdi. Kanserden korunmanın tek yolu taramalardır. Belli kanserleri devamlı kontrol ve taramalarla erken yakalayabiliriz. Burada patoloğa çok önemli iş düşüyor. Sekiz kadından birinde görülen meme kanseri, kolon kanseri ve vajinal smear ile yakalayabileceğimiz rahim ağzı kanseri için belli yaş gruplarına önerdiğimiz taramalar var. Kadınlarda her sene mamografiyle saptanan bir küçük biyopsi alınıyor ve oradan patoloğa gönderiliyor. Böylece kanseri çok erken, tedavi edebileceğimiz bir dönemde yakalıyoruz. Burada patoloğun işi çok önemlidir. Hastaya çok az zarar vererek, bir iğne biyopsisiyle sadece kitleden bir biyopsi alır. Bu meme de olabilir karaciğer de olabilir. Derin yerleşimli kitleler olduğunda ise radyoloğun görüntülemesi eşliğinde biyopsi alınır ve hemen o an bakılır.’’

‘‘NORMAL BİYOPSİDE HER ZAMAN PATOLOG OLMASI GEREKMİYOR’’

. Biyopsi alınırken hekimin yanında mutlaka patolog olmalı mıdır?

‘‘Patoloğun yanında olduğu durumlar daha çok, sitolojik olarak radyoloji eşliğinde kolay ulaşılmayan kitlelerde oluyor. Hekim bir kere girildiğinde alındığından emin olmak istiyor. Mesela göğüs kafesi içinde kemiğe yakın bazı alanlar olduğunda patoloğu yanında istiyor. Çünkü yeterli hücrenin olması ve oradan alınması hemen tanı vermeye yeterli olmuyor. Hekim kabaca tümör hücresi olduğunu görüyor. Sonra laboratuvarda ek incelemesini yapıyor. Yoksa normal biyopside yanında her zaman patolog olması gerekmiyor. Ama ameliyathanede hekimin acil tanı vereceği koşullarda patolog orada olmak zorunda. Dokuyu dondurarak, keserek o sırada ameliyatı yönlendirecek bir tanı verir. Buna frozen denir. Orada çok önemli 15-20 dakikada, zamana karşı yarışarak hastanın tanısını vermiş oluyoruz.’’

FROZEN YÖNTEMİ NE TÜR DURUMLARDA UYGULANIYOR?

. Frozen yöntemi nedir? Ne tür durumlarda uygulanır?

‘‘Bize gelen parça cihazlardan, solüsyonlardan geçtiği için en erken ertesi gün öğlen görürüz. Ama frozen, hasta ameliyatta anestezi altındayken cerrahın ameliyatın gidişatını karar vermek için yapacağı acil tanı yöntemidir. Mesela bir kitleyi çıkardı ama bu sınırda tümör kaldı mı, biraz daha sınırı genişleteyim mi, bir damara yakın koruyayım mı diye düşünebilir. Mesela meme ameliyatı sırasında tümör lenf düğümüne sıçramışsa ameliyat başka türlü, sıçramamışsa başka türlü olur. İşte o anda bir karar vermek için doku solüsyona sokulmaz hemen dondurulur. Frozen kelimesi de oradan gelir. Donmuş dokuyu, kriyostat dediğimiz özel aletlerle o an kesip 15-20 dakika içinde cerrahımıza söyleriz. Hatta Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi’nde ameliyathanede frozen nöbetini tutardık. Onu da mutlaka uzman hekim tutar; asistan tutmaz. Bu da önemli bir farktır. Mesela poliklinikte asistanlarımız bize yardımcı olur ama patolojide bütün parçaya başından sonuna uzman hekim bakar.’’

HANGİ PATOLOJİ TEKNİKLERİ VAR?

. Patoloji teknikleri nelerdir? İncelenecek organa ya da dokuya göre patoloji teknikleri farklı mıdır?

‘‘Laboratuvarlarımızda uzman hekimlerden, patologlardan ve patolog olmak için yetişen asistan hekimlerden ayrı bir de patoloji teknisyenleri vardır. Patoloji laboratuvarı teknisyenleri de üniversiteden iki senelik programla mezun olurlar. Laboratuvarda, o gelen biyopsi-ameliyat parçalarının makroskobik incelemelerini patologla yaparlar. Sonra o parça mikroskobik, bizim göreceğimiz hale geleceği birtakım işlemlerden geçer. Tabii rutin bir süre var. Mesela patoloğa gelen parçanın hemen sonucunu almak mümkün değildir. En azından bir gece geçmesi gerekir. Çünkü çeşitli doku takip cihazı dediğimiz işlemlerden, solüsyonlardan geçecektir. Rutin tanı tekniğimiz bu şekilde yapılır. Ama bazı durumlarda, mesela tümörün adını belli bir yere kadar getirip daha ileri götürmek istiyoruz; tedavisine katkı sağlayacak bir ek inceleme istiyoruz. Bu bir hormon çalışması, tümörün alt tipi olabilir. Bazı tümörler ana kitleden uzağa gittiği noktada yakalanabilir. O tümörün nereden geldiğini mikroskobik ek incelemelerle söyleyebiliriz. Artık bazı tümörlerde moleküler tekniklere ihtiyaç duyuyoruz. Tabii moleküler patoloji her laboratuvarda yok. Çok özel bir teknik olduğu için yavaş yavaş büyük merkezlerde gelişiyor. Ve bu teknikler bazen raporun çıkışını uzatabiliyor. Hastanın buna da hazırlık olması lazım. Hastalar bizimle daha sıcak ilişkide olurlarsa kafalarındaki soruları sorabilirler.’’

NUMUNELER TEK BİR LABORATUVARDA MI İNCELENMELİ?

. Numuneler tek bir laboratuvarda mı incelenmelidir? Yoksa ikinci bir merkezde patolojik incelenmesi daha riskli vakalar açısından gerekir mi?

‘‘İlk başlarken tek bir laboratuvarda başlamalıdır. Eskiden bazen hasta cerraha, benim parçamı ikiye böl, yarısını A laboratuvarında yarısını B laboratuvarında inceletmek istiyorum, diyordu. Bu talep biraz azaldı ama hala arada oluyor. Ancak bunun sakıncası var. Hiçbir tümörün her tarafı aynı renk değildir; bir tarafı mavi bir tarafı kırmızıdır. Bir tarafı daha kötü görünüşlü, bir tarafı daha iyi görünüşlüdür. İkiye bölünüp iyi görünüşlü tarafı bir merkeze kötü görünüşlü tarafı başka bir merkeze gittiğinde her ikisi için de birbirinden farklı tanılar verilecektir. Tedaviyi şaşırtıcı bir durum ortaya çıkacaktır. Halbuki bu parça hiç bölünmeden bir patoloji laboratuvarına gittiğinde o bir bütünlük içinde incelenecektir. Her işi bitip tanısı konduktan sonra hasta parçayı alıp isterse on merkeze gidebilir. İsterse verdiğimiz raporu yurtdışına gönderebilir.’’

.  Patolojik numuneler ne tür ortamda saklanmalıdır?

‘‘Laboratuvarda işi bitmiş olan parçalar parafin bloklara gömülür. Gömülmüş parçaya hiçbir şey olmaz. Oda ısısında saklanabilir. Hasta isterse ömür boyu kendi evinde saklayabilir. Buzdolabına bile koyması gerekmez. Ama mesela ameliyatta bir parça alındığında hasta o taze parçayı o gün getiremeyebilir. Bunu da zaten cerrahına söyler. Cerrah da o taze parçayı bozulmayacak bir özel kimyasal solüsyona koyar.’’

BİRBİRİYLE ÇELİŞEN SONUÇLARIN VERİLDİĞİ DURUMLARDA…

. Birden fazla patoloji uzmanının birbiriyle çelişen sonuçlar verdiği durumlarda hasta ve hasta yakını ya da doktor ne yapmalıdır?

‘‘Çelişen sonuçların olmaması mümkün değildir. Bazı tümörlerde özellikle benim ilgilendiğim kemik yumuşak dokuda, ne siyah ne beyaz olmayan ama tedavisi bu tanılarla ufak tefek değişikliklere uğrayacak vakalar vardır. Böyle olduğunda eğer hastanın elinde iki tanı varsa onu tedavi eden doktor bir üst merciye gönderir; iki tanısı var ne diyorsun, der. Genellikle bunu aramızda iletişimle çözmeye çalışırız. Her tanıda yüzde 99’a ulaşıyorsak çok iyi durumdayız demektir. Ama küçük bir grupta tanıda rahat olamayabiliyoruz. O zaman tanıyı tarif edip altına da  açıklayıcı bir not yazıyoruz. Eğer patolog hekime gördüklerini tarif edip, öncelikle şunu düşünüyorum, dediyse, kafasında bir soru işareti var demektir. Bunlar özellikli vakalardır. Bu durum hastaya da izah edilir ve tedavisi de aşağı yukarı söylenir. Nüksedebileceği düşünülen  vakaları klinik patolojik konseylerde uzun uzun konuşuruz.’’

. Patolojik incelemeye tabi tutulan materyallerin tanımlanamadığı durumlar da olur mu? Bunda o alanda çalışan kişinin yeni olmasının etkisi nedir?

‘‘Genç arkadaş zaten duracağı yeri bilir ve bize hastadan önce ulaşır. Gençlere her zaman, hata yapacağınıza danışın, diyorum. Aramızdaki bu ilişki gerçekten çok sıkıdır. Zaten eğitimlerimiz var. Ama eğitim dışında da bu işin uzmanına ulaşmaya çalışıyorlar. Tabii ki bu bir deneyim işi. Bazılarında deneyim belli bir noktadan sonra sorunu çözüyor ama sıkıntılı olan durumlarda genelde hepimiz konsültasyona açığız. Herkes hata yapabilir ve bu işin doğasında var.’’

PATOLOJİ RAPORLARINDA YANILMA NEDEN OLUR?

. Patoloji raporlarında yanılma payı var mıdır? Bu oran ne kadardır? Buna ne gibi faktörler neden olur?

‘‘Patoloji raporlarını etkileyen pek çok faktör vardır. Mesela örnekleme tanıya yeterli hücreyi içermeyen bir alandan alınabilir. Zaten o zaman, örnek tanı için yetersizdir, deriz. Yetersiz örneğe tanı vermek için zorlamak daha büyük hataya yol açar. Parçanın mikroskopta görünür hale gelmesinin öncesindeki teknik dönemde, artefakt dediğimiz o maddelerden geçerken hücrelerde bir bozulma, kuruma hep olabilir. O parçanın her aşamada işlenmesi ve mikroskopta bizim önümüze gelmesi aşamasında bir teknik artefakt da bu tanı güçlüğünü oluşturabilir. Patoloji raporlarında yanılma paylarının oranı ise her doku, her tümör ya da her organa ait biyopsi için değişebilir. Ama tanıda yaklaşık yüzde 85-90 yanılma payımız var ki bu çok kötü bir oran değildir. Hatalarımız hastaların zannettiği kadar yüksek değildir. Olan hatalar da zaten anında düzeltilebilir hatalardır. Eğer tedaviyi yönlendirecek bir sıkıntı varsa orada zaten duruyoruz. Bazen küçük biyopsiyse onun tekrarını isteyebiliyoruz.’’

‘‘HASTALAR İSTEDİKLERİ ZAMAN BİZE ULAŞIP SORULARINI SORABİLİRLER’’

. Hasta ikinci bir görüş almak için uzman bir patoloğa nasıl ulaşacak? Patoloji Dernekleri Federasyonu’nun web sitesinden buna erişebilir mi? Hastalara önerileriniz nelerdir?

‘‘Federasyonun sayfasında her farklı branşın çalışma grupları var. Çalışma gruplarından isim alabilir ya da raporu aldığı patologdan öğrenebilirler. Açık yüreklilikle, hocam başka bir merkeze danışmak istiyorum kime danışayım, dediğinde zaten patolog o konuyla ilgilenen isimleri bilir ve yönlendirebilir. Hastalar aslında bunu bulmakta hiçbir zorluk çekmiyorlar. Ancak patoloji orada sadece bir pencere değil. Raporları gecikiyor diye huzursuz olmasınlar. Bir rapor daha çok incelendiği için gecikiyordur. Sorunsuz vakalar zaten iki-üç gün içinde çıkıyor. Mesela büyük ameliyat materyali ya da kesilmesi için asitte erimesi gereken kemik olduğunda rapor sonuçları gecikebilir. Onları zaten hastalara izah ediyoruz. Onun için kafalarındaki soruları bize ulaşıp sorarlarsa o bekleme sürecini daha rahat atlatırlar.’’

TÜRKİYE’DE 2 BİN PATOLOG VAR

. Türkiye’de kaç tane patolog var? Şu an patoloji uzmanlarının sayısı batıyla kıyasladığımızda yeterli mi?

‘‘Avrupa Birliği’nin önerisi 100 bin kişiye 3 patologtur. Nüfusumuzu 80 milyon gibi düşünürsek bizim aşağı yukarı 2 bin 200 patoloğumuzun olması lazım. Şu an 2 bine yaklaştık.’’