Penil Kurvatürler Fraktürler

Prof. Dr. Önder Yaman
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbni Sina Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Penis ve Üretranın Embriyolojik Gelişimi

Fötal hayatın 2.ayında Y kromozomunun kısa kolundaki, H.Y antijen uyarımıyla indiferansiye gonad testise farklılaşır. Ardından bu testisten salgılanan testesteron ve “müllerian inhibiting substance” sayesinde seksüel gelişim erkek yönüne doğru olur. Leydig hücrelerinden salgılanan testesteron etkisiyle Wolff kanalından epididimis, vas deferens ve seminal veziküller oluşurken, eksternal genitalya ve ürogenital sinüs hücrelerinde bulunan 5-α- reduktaz enzimi ile testesteron, 5-dihydrotestesterona çevrilir (6-14 haftalarda). Bu hormon genetik materyalde translasyon ve translokasyon yaparak genital tüberkül, kabarıklık ve yarıklarda erkek seks yönünde gelişimi başlatır. Daha sonra hem testesteron hem de maternal koryonik gondotropin etkisiyle penis büyür. Diğer yandan fallusta belirgin elongasyon oluştuktan sonra üretral yarıktan penil üretra oluşur ve ayrıca prepusyum gelişir.

Üretra embriyolojik olarak penis ventral yüzünde orta hatta epitelial bir yarık olarak başlar. Yarık büyüyüp derinleştikçe kenarlar birleşerek bir tüp halini alır. Bu füzyon proksimalden başlayarak distale doğru gelişir. Normal gelişim esnasında üretral tüpün füzyonu glans penisin baş kısmına kadar erişir. Tüpü saran mezanşimal doku tüpü ciltten ayırdığı gibi differansiye olarak korpus spongiozumu, Buck ve Dartos fasialarını oluşturur. Penisin fötal gelişimi fötal testislerden salgılanan testesteron ile regüle olur. Testesteron bilindiği gibi 5α- redüktaz enzimi ile dihidro-testesterona çevrilir. Dihidrotestesteron da androjen reseptörü olan tüm eksternal genital yapı hücrelerini etkiler. Fötal hayatın 3.ayında, fallik gelişimi sağlayan primitiv mezanşimden korporeal yapılar gelişmeye başlar. 14.haftadan sonra penil büyüme Iinear bir hal alır ve doğumda penis boyu 3.5 cm, çapı ise 1.1 cm`e ulaşmış olur.

Penis Anatomisi

Penis, iki korpus kavernozum ve bir korpus spongiozum olmak üzere üç erektil silindirik cisimden oluşmuştur. Penis distalinde birbiriyle iştiraki olan kavernöz cisimler bir septumla ayrılmışlar ve Tunika Albuginea ile çevrelenmişlerdir.Glans penis ve korpus spongiozumdan oluşan spongioz cisimle birlikte her iki kavernöz cisim ; içten dışa Tunika Albuginea, Buck Fasiası (derin penil fasya), Colles Fasiası (süperfisyal perineal fasya) ve Dartos fasiası (süperfisyal penil fasia) ile çevrelenmişlerdir. Üretra korpus spongiozumun içinde bulunur. Spongioz cisim ürogenital diafragmada, kavernöz cisimler ise iskiokavernöz kas yardımıyla pelvis kemiğinin iskio rami kısmında sonlanmaktadır. Distalde kururuslara ayrılan kavernöz cisimler, spongioz cisimle birlikte Buck fasiası tarafından sarılırlar ve iskiokavernöz -bulbokavernöz kaslara yapışırlar. Penisin stabilitesi ve fiksasyonunu sağlayan kısım, süperfisial perineal yapı içerisinde uzanan Penis kökü (radiks penis) bölümüdür. Gövde, kısmı daha önce sözü edilen üç erektil cisimden, glans kısmı ise, spongioz cismin distalde genişlemesinden oluşur. Alınacak transvers bir kesit; Tunika Albuginea, Buck Fasiası, Colles Fasiası ve cilt şeklinde içten dışa bir anatomik yapılanma gösterecektir.

Penisin; Ligamentum Alba’nın alt parçasının devamı olan Ligamentum Fundiforme ve Fundiform Iigamanın altında devam eden Ligamentum Suspensorium olmak üzere iki destek Iigamanı vardır.İki Iigaman Symphisis Pubis’te birleşirler. Distalde glansı oluşturan spongioz cisim, proksimalde yeniden genişleyerek, bulböz penisi oluşturur.Bulböz penis kısmı bulbospongioz kas tarafından kuşatılarak süperfisial perineal yapıya kadar uzanmaktadır.

Buck fasiası; kavernöz cisimleri, spongioz cisimden ayıran fibröz bir septa oluşturur. Buck fasiasının altında her bir korpus kavernozumu Tunika Albuginea sert fibröz bir kapsül halinde sarar .Tunika Albuginea korpus kavernozumlar içine ince trabekülasyonlar göndererek iç çatıyı oluşturur ve bunların oluşturduğu aralıklarda kan sinüsleri bulunur. Kan sinüsleri endotel ile döşenmiştir ve bu endotel tabakasının dışında da düz kas lifleri bulunur.

Penisin Arterial Sistemi

A. Pudentalis İnterna: Hipogastrik arterin bir dalıdır ve penis kanlanmasından sorumludur. Perineal segmentiyle penise ulaştığında, Penil Arter adını alır ve dört dala ayrılır; Kavernozal Arter (Derin Penil Arter- A. Dorsalis profunda), Dorsal Penil Arter, Spongioz Arter (Üretral Arter), Bulber arter. Derin penil arter, ereksiyon esnasında kavernöz cisimlerin kanla dolmasından sorumludur. Kavernöz cisimlere girdiğinde, A.Helicinea, adını alır ve terminal dallara ayrılarak sinüzoidal boşluklara açılır. Penis hilumundan kavernöz ven ve sinirlere komşu olarak distale doğru uzanan bu arterin terminal dalları, kavernöz cisim içinde çeşitli A -V şantlar oluştururlar.

Penisin Venöz Sistemi

Penisin venöz sistemi, kendi aralarında yaptıkları multipl anastomozlar nedeniyle oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Bilinen dört ana bölüm şu şekilde sıralanabilir.

1. Süperfisial Dorsal Ven: Penis cildini drene eder. Süperfisial eksternal pudental ven aracılığıyla safenöz vene katılır.
2. Derin Dorsal Ven: Glans penis, kavernöz cismin distal ve orta bölümü ile korpus spongiozumun bir kısmını drene eder. Glans penisten ayrılan venler retrokoronal pleksusu oluşturup derin dorsal vene açılırlar. Diğer kısımların drenajı ise sirkumfleks venlerin derin dorsal vene açılması tarzında gerçekleşir.
3 .Üretral Ven: Korpus spongiozumu drene eder .
4. Kavernöz Ven: Proksimal korporayı drene eder. Üretral venle birleşip, İntemal pudental veni oluşturur.
Süperfisial ve derin dorsal ven ile preprostatik pleksus ve internal pudental ven arasında drenaj bağlantıları vardır Ereksiyon sırasında venöz oklüzyonu sağlayan derin dorsal ven ve sirkümfleks venlerde valv mekanizmalarının varlığı bildirilmiştir.
Penisin Lenfatik Sistemi

Yüzeyel ve derin, lenfatikler unilateral inguinal Ienf bezlerine ve buradan da eksternal iliak lenf bezlerine drene olurlar.

Penis İnnervasyon Sistemi

Otonomik (sempatik ve parasempatik) ve somatik (duyusal ve motor) sistemlerle sağlanır. Somatik innervasyon: S 2-4 düzeyinin ventral boynuzundaki ONUF nükleusundan köken alır. Buradan çıkan N. Pudentalis perine ve genital bölgenin innervasyonunu sağlar ve A.pudentalis internaya paralel olarak uzanır.Bulbokavernöz ve iskiokavernöz kasların innervasyonundan da bu sinir sorumludur. Somatik duyu sinirlerinin reseptörleri glans penis ve penis cildinde bulunur.

Ağrı, ısı ve dokunma duyusunu spinotalamik yolla iletirler. Sempatik innervasyon: Spinal kord içinde torakolumber T 12- L 4 düzeyinde çıkar. Vas Deferens, Vezikülo Seminalis, Posterior Üretra ve penis damarları sempatik sistemle innerve edilir. Parasempatik innervasyon: S 2-4 düzeyinden çıkan pelvik sinirler aracılığı ile olur. Prostat, prostatik üretra ve korpus kavernozumları innerve eder. Penisin motor innnervasyonu: Sakral parasempatik sinirlerle olduğu bilinmektedir. Bu sinirlere “N. Errigentes” adı da verilir. Ereksiyonla ilgili beyindeki yüksek merkezler ise; preoptik hipotalamik bölgenin anteromedial kısmı, paraventriküler çekirdek, ön beyin orta hüzmeleri, substansia nigra yanındaki ventral tegmental alan, ponsun ventrolaterali ve spinal kordun dorsolateral kolumnası şeklinde yukarıdan aşağıya uzanır.

Penil Kurvatur

Penisin tüm katlarının normal elastisitesi ve kompliansı erektil fonksiyon, tümesans ve rijidite için kritik öneme sahiptir. Penil kurvatür ereksiyon halindeki penisin bir yöne doğru deviasyonu olarak tanımlanabilinir. Bazen bir yüzdeki tunika albugenia kompliansında azalmaya bağlı, bazen de bir yüzdeki erektil yapının kısalması sonucu ortaya çıkabilir. Penil kurvatürler konjenital veya edinsel olabilir. Terminolojik olarak ``chordee`` kurvatür olarak kullanılabilinir. Bunun yanında konjenital penil kurvatür ile hipospadiassız kordi aynı anlamda kullanılmaktadır. Fakat genel olarak kabul edilen terminolojide, hipospadiaszis kordi, meatusun glansta normal yerinde olduğu fakat ventral fasial dokular veya korpus spongiousum anomalisine bağlı olan ventral kurvatürler için kullanılmalıdır. Hipospadik kurvatürlü penisler genellikle küçük boyutlu olurken, konjenital kurvatürlü penisler genellikle büyük boyutludur. Edinsel kurvatürler, bir travma sonrası (ki sıklıkla koitus sırasında) oluşan fraktürlere veya Peyronie hastalığına bağlı olabilir. Edinsel kurvatürler de doğmalıklar gibi dorsal, lateral, ventral veya kompleks olabilirler.

Tarihçe

Penil deviasyonu ilk kez 1842 yılında J.P. Mettaver, ventral penil kurvatür veya kordi olarak tarif etmiştir. Daha sonra 1844`te Physik, hipospadik kurvatürde dorsal plikasyonu tanımlamıştır. 1965 yılında da Nesbit konjenital penil kurvatürlerin cerrahi tedavisinde wedge eksizyonu tarif etmiştir. 1979`da Pryor ve Fitzpatrick, Peyronie hastalığında Nesbit yöntemini kullanmışlardır.

Epidemiyoloji - Etyoloji

Ebbehoj ve Metz`in çalışmalarında konjenital penil deviasyon prevelansı 4/10 000 olarak bildirilmiştir. Bunun yanında Peyronie hastalığının prevelansının % 1`den fazla olduğu bilinmektedir. Nesbit konjenital penil deviasyonunun nedeni olarak korpus kavernozumdaki asimetriyi ileri sürmüş fakat etiyolojisi kesinleştirilememiştir. Catuogno ise fötal androjen eksikliği veya Iokal 5-α redüktaz eksikliğini etiyolojik faktör olarak ileri sürmüştür. Bellinger ve Kaplan çalışmalarında penil kurvatürün embriyolojik gelişim sırasında normal bir gelişme safhası olduğunu ortaya koymuşlardır. İnsan fötal çalışmalarında bu doğal kurvatürün 16. gebelik haftasında düzeldiği gösterilmiştir.Fakat embriyo safhasından sonra devamı androjen eksikliği veya daha olasılıkla lokal androjen duyarsızlığını (androjene duyarlı hücre azlığı) düşündürür.
Hipospadyazsiz kordili hastalar ya ventral kurvatür ile ya da ventral kurvatür ile beraber torsiyon ile (kompleks kurvatür) başvururlar. Bu hastaların penis boyları tipik olarak ortalama boyutlardan büyüktür. Çoğu vakada ventral penis cildinde anomali mevcuttur. Bu anomaliler dorsal fazla miktarda prepusyal cildin olması veya penoskrotal bileşkenin penis ortalarına kadar uzanmasıdır.
Devine ve Horton, ventral penil kurvatürü 5 tipte klasifiye etmişlerdir:

Tip I: Korpus spongiosumun distal differiansiasyonu yoktur (hipoplastik üretra).
Tip II: Korpus spongiozum normal gelişmiştir. Fakat Buck ve dartos fasialarında fibröz yapılar mevcuttur.
Tip III: Üretra, korpus spongiozum ve buck fasyası normal gelişmiştir. Fakat dartos fasiasında inelastik fibrotik bir alan vardır. Bu vakalarda genelde kompleks kurvatur gözlenir.
Tip IV: Üretra, korpus spongozum ve tüm fasial yapılar normal gelişmiştir. Fakat tunika albugineanın bir yerinde relatif olarak kısalık ve inelastisite vardır.
Tip V: Bu kurvatur tipi “konjenital kısa üretra” olarak bilinir. Bütün penil dokuların kusursuz füzyonuna rağmen ereksiyon sırasında üretra ve korpus spongiozum yeterli uzunluğa ya da diğer doku katlarıyla uyumlu kompliansa sahip değildir.bu tip nadir görülür.

Baskin ve Duckett`in görüşüne göre konjenital penil kurvatürün nedeni cilt, Buck ve Colles fasiasının anormal diferansiasyonu veya korpus kavernozumun tunika albugenianın Iongitidinal büyümesine olan uyumsuzluğudur.

Konjenital kurvatürlü hastalarda penisteki kurvatür ventral Iateral (sıklıkla sol tarafa) veya nadiren dorsale olabilir.
Edinsel kurvatürler genellikle penil travma sonrası, sıklıkla da koitus sırasında olur. Genç bir erişkinde edinsel penil kurvatür anamnezinde mutlaka peyronie hastalığı sorgulanmalıdır. Bu hastaların çoğunda lateral penil fraktür anamnezi mevcuttur. Bazı hastalarda subklinik penil fraktür olabilir ki, bu durumdan tunika albugenia`nın dış Iongitudinal tabakasında yırtılma mevcutken iç sirküler tabakada herhangi bir zedelenme olmamıştır. Bu hastalar erektil disfonksiyon ve penil kısalma olmamasıyla peyronie hastalığından ayrılırlar.

Penil kurvatür teşhisinde en önemli metod erekte penisin hasta tarafından fotoğraflanmış veya artifisyel ereksiyon ile deviasyonun gösterilmesidir.

Tedavi

Penil kurvatürlü olgularda mutlak cerrahi tedavi endikasyonu, deviasyon nedeniyle koitusun engellenmesidir. Yaygın olarak kullanılan yöntemler Nesbit tekniği, plikasyon tekniği ve nadiren de penil protez implantasyonudur.

Nesbit

Penil kurvatür düzeltilmesinde en çok kabul gören metod Nesbit tekniğidir. 1965’ de tarif edilen teknik orantısız olarak uzamış dorsal tunika albuginea’nın plikasyonunu içermektedir. İlk tarif edilen teknik tunika eksizyonu olsun veya olmasın plikasyon süturlarını içermekteydi. Bir hastada kısa dönemde rekürrens gelişmesi üzerine teknikte, maksimum kurvatürün olduğu bölgelerde tunika albugineanın eliptik eksizyon veya eksizyonları ve tunikanın transvers olarak absorbabl sütürle kapatılması gibi modifikasyonlara gidilmiştir.Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı`nda 1991-1999 yılları arasında 37 konjenital penil kurvatürlü olguya standart olarak Nesbit plikasyon tekniği uygulanmış ve 1 olgu dışında tam başarı elde edilmiştir. Başarısız olunan olguda post-operatif dönemde erken koitus nedeniyle sütürlerin açıldığı tesbit edilmiş ve ikinci bir operasyonla kurvatür düzeltilmiştir.

Schneider ve arkadaşları modifiye Nesbit tekniği uyguladıkları 48 penil kurvaturlu hastada başarı oranını %63-88 olarak açıklamışlardır.

Literatürde hem Nesbit tekniği hem diğer plikasyon teknikleri için bildirilen başarı oranları % 90`Iar civarındadır. Deviasyonun 60 derecenin altındaki olgularda ve penil boy kısalmasının problem olabileceği olgularda plikasyon önerilebilen bir alternatiftir.

Tunika Albuginea Plikasyonu (TAP)

Tunika albuginea plikasyonu korporal uygunsuzluğu olan penil kurvatür ve hipospadyasın düzeltilmesinde kullanılan bu teknik daha önceleri bebekler, küçük çocuklar ve gençlerde kullanılmaktaydı. Standart teknikte üretral plate U-insizyonla korunur ve penis penoskrotal bileşkeye kadar tamamen deglove edilir. Daha sonra artifisial ereksiyon oluşturulur dorsalde maksimum açı oluşturan bölge tesbit edilir. Bu bölgedeki Buck fasyası her iki tarafta saat 10 ve 2 hizasından kaldırır böylece nörovasküler demet korunur.Tunika albuginea’ya 8 mm uzunluğunda birbirine paralel iki adet insizyon yapılır daha sonra bu insizyonların dış kenarları kontinü sütürlerle birbirine dikilir. Bu tekniğin kısa dönem takipleri çok olumludur fakat bu hastaların büyük bir çoğunluğu puberteden sonra takip dışı kalmışlardır.

Dorsal Ortahat Plikasyonu

Daha önceleri otörler nörovasküler demetin sinirlere hasar vermeden disseke edilemeyeceğine inanıyorlardı. Fakat günümüzde penil kurvatürün düzeltilmesi için saat 12 hizasında sinir içermeyen bölgede plikasyon uygulanmaktadır. Tunika albugineanın en kalın dolayısıyla en güçlü bölümünün saat 12 hizasında olduğu ortaya konmuştur. Eğer iki paralel dorsal ortahat plikasyon süturuyla penis düzelmezse ek süturlar kurvatürün olduğu sahaya konabilir. Otörler dorsal ortahat plikasyonunu hipospadyası olan hastalarda kullanmışlar ve kısa dönem sonuçlarını başarılı olarak bildirmişlerdir.

Dermal Greft

İlk olarak Devine ve Horton hipospadyas veya epispadyası bulunan hastalarda kordinin düzeltilmesi için tunika albugineaya dermal dokunun eklenmesini tarif etmişlerdir. Hendren ve Keating de dermal greft kullanımının başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Bu teknikte penis deglove edilir ve üretra serbestleştirilir. Artifisiyal ereksiyon gerçekleştirilir ve tunika albiginea ventralde maksimal kurvatürün bulunduğu bölgeden insize edilir. Elips şeklinde inguinal bölgeden kıl içermeyen bir kısımdan hazırlanan dermal greft hazırlanır. Greft uygun biçimde kesilerek penis ventraline dikilir. Pope 51 hastadan oluşan serisinde başarı oranını % 100 olarak bildirmiştir. Lindgren ise yine 51 hastalık bir seride sadece 5 hastada minör rezidüel kordi kaldığını bildirmiştir. Bu tekniğin avantajı ciddi kurvatürü olan hastalara plikasyon uygulandığında oluşan penis kısalmasını önlemesidir.

Multipl Paralel Sütur Plikasyonu (MMP)

Multipl Paralel Sütur Plikasyonu (MMP) tekniğinde tunika albugineaya herhangi bir insizyon ve eksizyon yapılmaz. Ventral kurvatürü olan hastalarda artifisyal olarak ereksiyon sağlandıktan sonra sirkümferal bir insizyon yapılır cilt, cilt altı dokusu penis tabanını kadar ayrılır.Arterler ve derin dorsal ven saat 12 hizasında Buck fasyasının altında ortaya konur. Tunika albugineaya maksimum açının olduğu noktada derin dorsal ven ve arterlerin arasından non-absorbable sütür materyali ile 4-6 adet multipl derin plikasyon sütürları konulur. Eğer lateral veya ventral ve lateral kombinasyonu olan kurvatür varsa süturlar nörovasküler yapılar korunularak daha laterale kaydırılabilir. Dorsal kurvatürü olan hastalarda ise Buck fasyasına kadar ventral bir insizyon yapılır, korpus spongiozumun her iki yanına 4-6 adet plikasyon süturu yerleştirilir.Residüel kurvatür ve sütur materyalinin ele gelmesi bu tekniğin dezavantajı olarak sayılabilir bunun yanında MMP tekniğinin minimal invaziv ve anatomik bir teknik olduğunu belirtmek gerekir,
Penis Fraktürü

Ereksiyon halindeki penisin ani olarak bükülmesi sonucu tunica albugineanın yırtılmasıyla detümesans ve corpus cavernosumdaki kanın rüptür yerinden drene olması şeklinde tanımlanabilir.

Etyoloji

Penil fraktür erekte penise künt travma sonucu oluşur. Genellikle tunica albugineada transvers yönde bir yırtık oluşur. Tunica albugineanın kalınlığı ereksiyon esnasında 2 mm.den 0,25-0,5 mm.ye incelir ve elastikiyeti azalır. Yaralanmanın yeri penil şaftın herhangi bir yerinde olabilir. Genellikle sadece bir taraf korpus kavernosum etkilenirken her ikisi de rüptüre olabilir29. Üretranın vakaların yüzde 10-22’sinde yaralanabildiği rapor edilmiştir20,29. Penil fraktür vakaların yüzde 58’inde koitus esnasında ortaya çıkar20. Genellikle penis vajinadan çıkarak pubise veya perineye çarpar. Diğer sebepler; mastürbasyon esnasında bükülme, yatakta üzerinde dönerken ve bilinçsiz nokturnal manüpilasyondur.

Klinik

Hastalar klasik olarak ani kırılma ve bunu takip eden hızlı detümesans ve birlikte ağrı ile başvurur. Genellikle eşlik eden üretral yaralanmaya veya hematom veya ödeme bağlı gelişen üretral kompresyona bağlı idrar yapamazlar. Eşlik eden üretral yaralanmaya bağlı meada kan, üretroraji veya gross hematüri de izlenebilir. Bir çalışmada korporal fraktürlü ve normal idrar analizine sahip 18 hastanın hiçbirinde üretral yaralanma bulunamamıştır.
Fizik muayenede peniste ödem ve ekimoz saptanır. Genellikle hematom penil şaftta Buck fasyası tarafından sınırlandırılmıştır. Eğer Buck fasyası yırtılmışsa hematom skrotum ve perineye ilerler ve penoskrotal ödem ve ekimoza yol açar. Hematom penisi korporal yaralanmanın olduğu taraftan karşıya doğru deviye eder ve fraktürün olduğu tarafta palpe edilir.
Her ne kadar bu bulgular penil fraktürü desteklerse de derin dorsal ven rüptürü de akut penis şeklinde gelebilir. Bu yaralanma da ağrı şişme ve ekimoz şeklinde müracaat edebilir. Hematom korporal fraktürdeki gibi Buck fasyası ile sınırlıdır ve bu yüzden penil şaftta sınırlı olarak kalır.
Bu klasik penil fraktür tanımlamasının dışında daha sıklıkla klinik olarak latent seyreden ancak peniste palpabl skar dokusu-indürasyon oluşunca tanınabilen penil fraktür olguları da mevcuttur. Bu olgular hekime sıklıkla penil deviasyon nedeniyle başvururlar. Bu hastalardan alınacak detaylı bir anamnezde klasik penil fraktür tanımlamasına girebilecek bilgiler bulunabilir.

Tanı

Kavernozal rüptürün tanısı tam olarak yapılacak kavernozografi ile konabilir. Bir çok yazar yaralanma yerinin belirlenmesi açısından kavernozografiyi önermektedir ki bu da tedavide önem taşır. Kavernozografi çok basit olarak ameliyathanede yapılabilir. Bir kelebek iğne dorsolateral olarak ya etkilenmemiş korpus kavernosumun tabanına ya da her ikisi de etkilenmişse nontravmatize bir alana yerleştirilir. Floroskopi altında %30 luk diatrizoate maglumine penise verilir. Genellikle kontrastın 60-100 cc.si korpusu doldurmak için gereklidir ve fraktür yerini ortaya koyar. Her ne kadar kavernozografi yaralanmanın seviyesini ortaya koysa da tedavinin yapılması esnasında potansiyel yan etkileri mevcuttur ki bunlar kontrast reaksiyonu ve ekstravaze olan kontrast maddeye bağlı korporal fibrozistir. Dahası eğer yaralanma küçük ise veya defekt bir pıhtı ile tıkanmış ise yalancı negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle kavernozografinin tanıda şüpheye düşüldüğünde kullanılması daha doğru olacaktır.
Penil fraktürün tanısında kullanılan diğer radyolojik yöntemler (penil US VE MRI ) sınırlı başarıya sahiptirler. Bu çalışmalar US söz konusu ise hatalı yol gösterebileceğinden ve MRI söz konusu ise pahalı olabileceğinden araştırıcıya bağlı olarak sınırlanmıştır.
Penil fraktürlü hastalarda Üretral meada kan, idrar analizinde herhangi bir derecede hematüri ve/veya işeyememe durumunda eşlik eden bir üretral yaralanmadan şüphelenilmeli ve retrograt üretrografi çekilmelidir.

Tedavi

Penil fraktürün tedavisi tartışmalıdır. Çünkü ilk raporlarda nonoperatif yaklaşım önerilse de yeni literatürler erken cerrahi onarımı desteklemektedir. Nonoperatif yaklaşım eşlik eden üretral yaralanmalı hastalarda tercih edilmektedir. Bu yaklaşım tipik olarak penise baskı uygulama, buz paketleri ve analjeziklerden oluşur. Ampirik antibiotik kullanımı, antiinflamatuar ajanlar ve streptokinaz gibi fibrinolitik ajanlar faydalıdır. Östrojenler veya valium kullanılarak ereksiyonun farmakolojik supresyonu önerilmektedir. Her ne kadar penil fraktürde nonoperatif ve cerrahi yaklaşımları karşılaştıran prospektif bir çalışma olmamasına karşın; Orvis ve McAninch literatürde bir çok seriyi gözden geçirmişler ve nonoperatif olarak izlenen 46 ve cerrahi olarak tedavi edilen 80 hastayı morbidite yönünden karşılaştırmışlardır. Nonoperatif tedavi edilen 46 hastanın 16’sından 2’sinde penil apse, 2 hastada parsiyel üretral yırtılma, 6 vakada penil angulasyon ve 6 vakada da cerrahi eksplorasyonu gerektiren persistan hematom görülmüştür. Ek olarak 14’ünde gecikmiş fibrozis ve angulasyon ve 1’inde üretral yaralanmaya bağlı apse olmak üzere 15 hastada geç komplikasyonlar görülmüştür. Cerrahi olarak tedavi edilen 80 hastanın sadece 7’sinde (%9) komplikasyon izlenmiş, bunların 4’ünde seksüel fonksiyonları etkilemeyen orta derecede bir angulasyon, 1 vakada penil sellülit, 1 vakada yüzeyel yara enfeksiyonu ve korporal yaralanması olan bir hastada da empotans ve parsiyel üretral yaralanma mevcutmuş. Dahası cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda hastanede kalış süresi nonoperatif olarak tedavi edilenlerden daha kısa imiş. Kısacası bu sonuçların temelinde ve yakın zamanda yapılan diğer çalışmalara dayanarak penil fraktürlerde erken evalüasyon ve cerrahi onarım gereklidir. Bu yaklaşım fibrozis riskini azaltır ve penil angulasyon ve ağrıya yol açan progresif hematomu sınırlandırarak erektil fonksiyonları korumaktadır.
Penil fraktürün cerrahi tamiri, hematomun evakuasyonu, debritman ve yaralanmış tunica albugineanın tamirini kapsar. Eskidenberi bu yaralanmayı onarmak için sirkumfaranseal degloving insizyon tercih edilir. Her iki korpus kavernosumun çok iyi gözlenmesi ve özellikle birlikte olabilen bir üretral yaralanmada spongiosumun ortaya konması sağlanır. Bu yaklaşımın dezavantajları şaftta masif penil ödem içinden diseksiyon yapma ihtiyacı gerektirmesidir ki teorik olarak bu da penis derisini tehlikeye sokabilir. Yaralanmanın olduğu yerden direkt insizyon ve ingüinal skrotal insizyon gibi diğer yaklaşımlar tartışılmış ve özellikle korpus tabanına yakın tek taraflı yaralanmalarda faydalı olduğu belirtilmiştir.

Tunica yaralanması ortaya konulduktan sonra debritman tamamlanır. Defekt aralıklı absorbe olabilen sütürler (2/0 veya 3/0 polipropilen veya polidioxanone) kullanılarak kapatılabilir. Penil kurvatürü önlemek için defekt penisin uzun aksına parelel olarak ve defektin yönü önemli bir korporal daralmaya yol açmadan kapatılmalıdır. Eğer üretral yaralanma yoksa insizyon aralıklı absorbe olabilen sütürlerle kapatılarak kompresif sargıyla pansuman yapılır.

Aynı zamanda üretral yaralanma olup olmadığı cerrahi onarım esnasında belirlenmelidir. Üretral yaralanma komplet kesi şeklinde ise bir kateter üzerinde usule uygun bir onarım gerektirir. Parsiyel üretral yaralanma sadece bir üretral kateter yerleştirilme, suprapubik sistostomi yerleştirme veya primer onarım ile tedavi edilebilir. Bu örneklerdeki üretral kateter hasta bir gün sonra taburcu edilirken kalabilir ve 1-2 hafta sonra çekilebilir.
Erken cerrahi onarımla potens, olguların çoğunda (ortalama % 97) korunabilinir. Cerrahi uygulanmayan olgularda ise bu potens oranlarına ulaşabilmek çok mümkün değildir.
Penil fraktürlerde geç komplikasyon olarak penil indürasyon ve/veya penil deviasyon görülebilir.
Sonuç olarak penil fraktür karakteristik bulgularıyla sık görülmeyen bir durumdur. Penil fraktür şüphesinde bu yaralanma sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonları minimale indirebilmek için acil diagnostik evalüasyon ve cerrahi onarım gereklidir.

Kaynak: Prof. Dr. Önder Yaman - web sitesi
(www.onderyaman.com/)