Prostat Tetkikleri

Bening Prostat Hiperplazisi (BPH),  yaşlı erkek hastalarda  karşılaşlan en sık hastalıklardan biridir. Günlük aktiviteleri ve uyku paternlerini bozan, alt üriner sistem semptomlarına (AÜSS)  sebep olarak hayat kalitesini bozar. Son yıllarda yükselen yaş ortalamasıyla birlikte sıklığında önemli bir artış saptanmıştır. “Baltimore Longitudinal Study of Ageing” 40’lı yaşlardakilerin arasında BPH’nın sıklığının yüzde 14, 50’li yaşlardakilerde ise yüzde 24 olduğu bildirilmektedir. 60’lı yaşlardaki erkeklerin yarısından fazlasında, 90’lı yaştakilerin ise yüzde 90’nında  vardır.

BPH  terimi genel olarak yaşlı erkeklerde ortaya çıkan obstüriktif ve irritatif semptomları açıklamak için kullanılmaktadır. Bunlar duraksama, idrar akımımının güç ve kalibrasyonunda azalma,  kesik  kesik idrar yapma,  mesane tam boşalamama hissi,  ani işeme hissi,  noktüri, akut idrar retansiyonudur. Bu iki tanımlayacı terim ile altta yatan fizyoloji ya da tedaviye yanıt arasında çok az bağlantı bulunduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Bu nedenle, ilk kez Wein ve arkadaşları tarafından 1981 yılında belirtildiği üzere, AÜSS’yi sadece idrar yapmakla ilgili semptomlar ve depolamayla ilişkili olanlar olarak ayırmak daha anlamlı olabilir.

DEPOLAMA SEMPTOMLARI

1-) Sık idrara çıkma
2-) Acil idrar yapma gereksinimi
3-) Acil idrar yapma gereksiniminin hemen ardından inkontinans
4-) Nokturi
5-) Bazı ağrı tipleri

İDRAR YAPMA SEMPTOMLARI

1-) Duraksayarak idrar yapma
2-) İdrar yaparken zorlanma
3-) Akışta azalma
4-) Dizüri
5-) İdrar yaptıktan sonra damlama

Bunların degerlendirmesinde kulanılan çeşitli klinik, laboratuar ve radyolojik yöntemler vardır. AÜSS üroloji pratiğinin büyük bölümünü oluşturduğu halde,bunların değerlendirilmesinde ne zaman, hangi tetkiğin yapılması konusunda tam bir fikir birliği yoktur. İki önemli topluluk olan Avrupa Üroloji Derneği (EUA-European Association of Urology) ve Amerikan Üroloji Derneği’nin (AUA-American Urological Association) BPH semptomlarını değerlendirmedeki son guideline(kılavuz)’ları aşağıda anlatılmıştır.

BPH SEMPTOMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE EAU KURALLARI

BPH’nın kesin ve erken teşhisi daha iyi tedavi sonuçlarına ve tedavi şeklinin seçimine katkıda bulunur. EUA guideline’nında (kılavuz) BPH teşhisindeki testler şart, opsiyonel, tavsiye edilir ve tavsiye edilmez olarak sınıflandırılır.

ŞART: Bu test tüm hastalara uygulanmalıdır.

TAVSİYE EDİLİR: Bu testin kullanımını destekleyen kanıtlar vardır.

OPSİYONEL: Bu testin yapılması klinisyenin takdirine  bağlıdır.

TAVSİYE EDİLMEZ: Bu testin kullanımını destekleyen kanıt yoktur.

AYRINTILI TIBBİ HİKAYE VE PARMAKLA REKTAL MUAYENE

AÜSS olan erkek değerlendirilken;  ayrıntılı tıbbi hikayenin alınması ve  parmakla rektal muayene (PRM) yapılması şarttır.

PRM  prostat  kanseri varlığını ve prostat büyüklüğünü belirlemeye yardım eder. Parmakla rektal muayenesi şüpheli hastalarda prostat kanseri teşhis etme oranı yüzde 26-34’tür (1).  PRM prostat kanserini ve diğer pelvik patolojileri ekarte etmede önemli bir uygulamadır.

Prostatın büyüklüğünün değerlendirmesinde, üroloğa en uygun tedavi seçenegini uygulamada yardım eder, bu ölçümün en ucuz yolu PRM’dir

SEMPTOM SKORLARI: BPH semptomlarını tarifleyen ve sınıflayan “International Prostate Symptom Score (I-PSS)”,  “Clinical Prostate Symptom Score” ve “Danish Prostate Symptom Score” gibi bir çok semptom skoru vardır.  Hastanın tedavi öncesi ve sorasındaki durumunu karşılaştırmak için geliştirilmişlerdir. 7 sorudan oluşan I-PSS uygulanması tavsiye edilir. Çünkü I-PSS tüm dünyada yaygın olarak kullanılır.

KREATİNİN ÖLÇÜMÜ: BPH’ya bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu hidronefroza ve böbrek yetmezliğine sebep olabilir(2).Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada BPH semptomu olan 264 hastada yaklasık %11 böbrek yetmezliği belirlenmiştir (3). Renal yetmezlikli BPH’lı hastaları belirlemek düşük oranda olsada, kreatinin ölçümü tavsiye edilir. Böylece uygun tedaviyle, uzun dönem böbrek hasarından ve postoperatif komplikasyonlardan kaçılınır.

TAM İDRAR TETKİKİ: AÜSS sadece BPH’lı hastalarda görülmez, ayrıca  üriner sistem enfeksiyonlarında da, BPH olsun ya da olmasın mesane tümörlü hastaların en az % 25’inde de görülebilinir. Bu nedenle; ileri teknoloji gerektirmeyen ve ucuz olan tam idrar tetkiki AÜSS ile başvuran hastaların ilk basamak değerlendirilmesine yapılmalıdır.

AKIM ORANLARI: Üroflovmetre BPH semptomu olan hastalarda tavsiye edilen önemli bir teşhis yöntemidir ve cerrahi tedavi öncesi hastaları değerlendirmede zorunlu bir testtir. Anormal işemeyi gösteribilen basit, noninvaziv bir testtir. Akım hızı ölçüm cihazları idrar volümü, maksimum akım hızını (Qmax) ,ortalama akımı (Qort) ve Qmax’a ulaşma hızını içerir.Bu bilgiler klinisyen tarafından artefaktları  ekarte etmek için yorumlanmalıdır(4-6). Optimal sonuç alınması için bir kaç adet uroflovmetre (2 veya daha fazla) yapılması tavsiye edilir. Akım oranları dikatli bir şekilde yorumlanmalıdır, AÜSS olan yaşlı hastalarda yaşa bağlı ürodinamik değişikler olabilir.

REZİDÜ İDRAR MİKTARI:  İşeme sonrası mesanede kalan idrar miktarının ölçümü tavsiye edilir.Transabdominal ultrasonografi ile  belirlenen mesanenin boyu, genişliği ve yüksekliği göz önüne alınarak ölçülmelidir. Bu basit, doğru ve invaziv olmayan bir testtir.

PROSTAT SPESİFİK ANTİJEN (PSA) ÖLÇÜMÜ: PSA ölçümü opsiyoneldir. 1997  yılında yapılan uluslar arası konsensus toplantısı aşağıdaki kararları tavsiye etmiştir.

Beklenen yaşam süresi 10 yıldan uzun olan ve prostat kanseri varlığının bilinmesinin tedaviyi değiştirebilecek hastalara ölçüm önerilebilir.

PSA ölçümünün,yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç olasılığını ve transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde  biyopsi  gerekebileceğini içeren yararları ve riskleri hastayla tartışılmalıdır.

PSA dansitesi,PSA velositesi, ve yaşa özgü referans oranları gibi PSA’nın kanser tarama testi olarak istatiksel performansını arttırabilecek yeni konseptlerin ölçümü tavsiye edilmektedir.

2.0 ile 10.0 ng/ml arasındaki kritik total PSA değerlerinde, PSA’nın kanser tarama testi olarak istatiksel performansını arttırabileceğine inanılan serbest ve kompleks PSA ölçümü tavsiye edilmektedir.

PSA dansitesi, PSA velositesi ve PSA serbest/total oranı bazı grup hastalarda önemli bilgi verebilir.

ÜRİNER SİSTEMİN GÖRÜNTÜLENMESİ: Opsiyoneldir. AÜSS olan hastalardaki görünteleme yöntemi, üriner sistemi görüntülemeli ve prostat patolojisinin üst ve/veya alt üriner sistem üzerindeki morfolojik etkilerini göstermelidir. İntravenöz pyelografi, ultrasonografi ve direk grafi görüntüleme yöntemleridir. BPH ile birlikte hematürisi, BUN veya kreatinin yüksekliği , geçirilmiş ürolojik operasyonu , üriner enfeksiyon hikayesi gibi ek özellikleri  olan hastalarda  tavsiye edilen yöntem ultrasonografidir.

PROSTATIN GÖRÜNTÜLENMESİ: Opsiyoneldir.Prostat; şeklini, büyüklüğünü, var olan gizli prostat kanserini, dokunun karakterini belirlemek için görüntülenir. Bu transabdominal ultrasonografi, transrektal ultrasonografi (TRUS),  bilgisayarlı tomografi,ve magnetik rezonans ile yapılabilir(2). TRUS prostat büyüklüğünü belirlemede en doğru yol olarak bildirilmiştir(8,9). Prostat büyüklüğünün ölçümü tedavi seçeneği olarak cerrahi,medikal veya termoterapi düşünüldüğünde yapılmalıdır.

İŞEME ÇİZELGESİ: Opsiyoneldir. İşeme çizelgesi kolaylıkla tamamlanabilir ve yararlı birçok objektif klinik bilgi içerebilir.Standart bir çizelge yoktur, fakat Abraham ve Klevmark’ın 7 günlük çizelgesi en basitidir. 24 saatlik idrar çizelgesinin doldurulması fazla sıvı alımına bağlı ve idoyopatik noktüriye bağlı sık idrara cıkmayı ayırmaya yardım eder.

ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR: Basınç akım çalışmaları ek teşhis testi olarak kullanılmaktadır. Akım oranları sadece obstrüksiyon ihtimalini belirlerken, basınç akım çalışmaları obstrüksiyon derecesini kategorize edebilir ve düşük basınçlı detrusore bağlı düşük akımlı hastaları belirleyebilir. BPH semptomları olan ve cerrahi tedavi planlanan, 50 yasından genç, 80 yaşından büyük, işeme sonrası rezidü idrar miktarı >300 ml olan, nörojenik mesane şüphesi olan, radikal pelvik cerrahi geçirmiş ve başarısız invaziv tedavi almış hastalarda basınç akım çalışmasının opsiyonel olarak yapılması önerilmektedir. En fazla yararının ise cerrahi tedavilerin etkinliğini değerlendirmek olduğu bildirilmiştir.

ENDOSKOPİ: Üretrosistoskopi alt üriner sistemi değerlendirmede standart endoskopik prosedürdür. Çıkım obstrüksiyonunu doğrular,şeklini ve derecesini belirler, prostatın üretraya olan basısını ve büyüklüğünü gösterir,mesane boynu darlığını belirler ve mesane içi patolojileri elimine eder. Burda opsiyonel diagnostik test olarak tavsiye edilmiştir, bununla birlikte cerrahi tedavi alacak hastalara uygulanmalıdır.

Op. Dr. Basri Çakıroğlu
Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Bölümü
www.hisarhospital.com