Prostata Robotik Cerrahi

Prostat kanseri erkeklerde deri kanserinden sonra en sık görülen kanserdir. Kansere bağlı ölümlerde ise ikinci sırada yer alır. PSA (prostat spesifik antijen) testi ile prostat kanserinin erken tanısı olasıdır. PSA testinin kullanılmaya başlamasıyla birlikte prostat kanserine bağlı ölüm oranlarında azalma başlamıştır. Prostat kanserinin tanı ve tedavisi üzerinde yoğun araştırmalar devam etmektedir.

Genel Bilgi
Prostat erkek genital sisteminde yer alan, mesanenin çıkımını çevreleyen ve meninin akışkanlığında rol oynayan bir salgı bezidir. Salgılamayı yapan hücrelerden ve bunlara ait destek çevre dokusundan meydana gelmiştir. Prostat kanseri bu salgı yapan hücrelerin anormal gelişimi ile ortaya çıkmaktadır. Erken dönemde tanı konamadığı taktirde prostat kanseri lenf ve kan damarları yoluyla çevre dokulara yayılır. En sık yayılım yeri çevresindeki lenf düğümleri ve kemiklerdir. Ek olarak akciğer, karaciğer ve diğer organlara da yayılabilir.

Sebepler ve Risk Faktörleri
Prostat kanserinin 70 yaş üzeri erkeklerin %50’sinde, 90 yaş üzerindekilerin de hemen hemen hepsinde mikroskobik düzeyde bulunduğu hesaplanmaktadır.Sağlıklı bir erkeğin hayat boyu prostat kanserine yakalanma riski yaklaşık olarak %17’dir. Yani yaklaşık olarak her 6 erkekten biri prostat kanserine yakalanmaktadır. 1980lerde PSA testinin bulunup klinik kullanıma girmesi ile hastalığa bağlı ölüm oranları azalmıştır. Ülkemiz için kesin veriler mevcut olmamakla birlikte ABD’de yılda 250 bin erkekte prostat kanseri saptanmaktadır ve bu kişilerin %95`i 45 yaş üzerindedir.

Risk Faktörleri
Prostat kanserine neyin sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Diğer kanser türlerinde olduğu gibi genetik bir yatkınlıkla birlikte olumsuz çevre koşullarının, bu hastalığın meydana gelmesinde rol aldığı düşünülmektedir. Prostat kanseri oluşumuna katkısı olabileceği düşünülen bazı risk faktörleri şunlardır:

• Yaş
• Ailede prostat kanseri varlığı
• Yağlı beslenme
• Hormonlar
• Kadmium
• A ve D Vitaminleri

En önemli risk faktörleri yaş, aile hikayesidir. Normal kontroller sırasında prostat kanseri araştırılması 50 yaş sonrası tavsiye edilirken, ailede prostat kanseri mevcudiyeti varsa bu araştırmalar 40 yaş sonrasında başlatılmaktadır. Tüm prostat kanserlerinin %10’unun babadan oğla kalıtım yoluyla geçtiği tahmin edilmektedir. Prostat kanseri olan hastaların erkek çocuklarında veya erkek kardeşlerinde prostat kanserine yakalanma riski 2-9 kat daha yüksektir.Prostat kanserine özgü bir başka özellik de hastalığın latent form ve klinik aktif form olmak üzere birbirinden çok farklı karakterde, iki ayrı formunun olmasıdır. Birinci gruptaki hastalık hayat boyu hiç tanı konmadan sessiz kalabilirken, ikinci grupta prostat dışına sıçrayarak yayılan ileri evre hastalık boyutları görülebilmektedir.

Prostat Kanserinin Önlenmesi
Prostat kanserinin kesin nedeni bilinmediğinden günümüzde bir çok vakada hastalığın oluşmasını engellemek mümkün değildir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, diet ve yaşam şekli değişiklikleri ile prostat kanseri riskinin azaltılabileceğini göstermektedir.

Yiyecekler
Domates içinde bol miktarda lycopene maddesi bulunmaktadır. Bazı çalışmalar lycopene tabletlerinin düzenli alımının prostat kanseri riskini % 15 oranında azalttığını gösterirken diğer çalışmalar ise domates tüketiminin kanser riskini % 26 oranında azalttığını belirtmektedir.
Soya fasülyesi vucudumuzdaki estrojen’e benzer bir madde olan phytoestrogen bitkisel maddesini içerir. Soya fasülyesinin psa seviyelerini düşürdüğü ve soya tüketimi yüksek olan toplumlarda prostat kanser oranlarının düşük olduğu bilinmektedir.

Balık yağı Omega- 3 yağ asidi açısından oldukça zengindir. Omega-3 yağ asitlerinin kalp hastalıkları ve kanser üzerine koruyucu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri en çok somon, tuna balığı gibi soğuk deniz balıklarında bulunur. Malesef ülkemiz sularında bulunan balıklar omega -3 yağ asitleri açısından fakirdirler.
Vitamin ve Mineral Takviyeleri, bazı çalışmalar düzenli olarak alınan 50 mg E vitamini’nin prostat kanseri riskini azlttığını söylese de etkisinin olmadığı yönünde de yayınlar mevcuttur. Bir mineral olan Selenyum maddesininin de prostat kanseri riskini azalttığı öne sürülmektedir.

SELECT çalışması: Selenyum ve E vitaminin prostat kanseri üzerine olan etkileri SELECT (Seleniun and Vitamin E Cancer Prevention Trial) çalışması ile araştırılmaktadır. Bu çalışmaya yaklaşık olarak 35.000 kişi alınmış ve çalışmanın sonuçlarının önümüzdeki yıllarda neticelenmesi beklenmektedir.
Mantarlar tümör büyümesini engelleyen ve PSA seviyesini düşüren Selenyum maddesini bol miktarda ihtiva etmektedirler.
Sebze ve meyveden zengin beslenme, Meyveler vucutta prostat kanseri riskini azalltığı bilinen D vitamini’nin üretimini arttırmaktadırlar. Brokoli ve Bürüksel lahanasının prostat kanseri riskini azalttığı bilinmektedir.
Yeşil çay, özellikle polyphenollerden zengindir. Bu maddenin kanser hücrelerinin gelişimini yavaşlattığı, ayrıca yeşil çayın kanser hücrelerinin saldırganlığını arttıran polyamin maddesini azalttığı öne sürülmektedir.

Spor
Düzenli egzersiz yapıldığında kilo kaybına yol açar ve prostat kanseri riskini azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda egzersiz’in vucut testesteron seviyelerini azalttığı ve psa seviyelerini düşürdüğü gösterilmiştir.

Tıbbi Tedavileri
Prostat kanseri’nin oluşumunun engellenmesi amacıyla bazı çalışmalar yapılmıştır. Bunlar arasında en bilineni PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) çalışmasıdır. Bu çalışma yaklaşık olarak 18.000 hasta üzerinde yapılmış, hastaların yarısına hiç bir tedavi verilmemiş (plasebo grubu), diğer yarısına ise (tedavi grubu) Finasteride (proscar™) yaklaşık olarak 7 yıl süreyle verilmiştir. Finasteride vucutta testesteronu dihidrotestesterona dönüştüren 5 alfa redüktaz tip II enzimini bloke eder. Böylece vucutta dihidrotestesterone seviyesinin azalması ve prostat kanserinin oluşumunun engellenmesi amaçlanmaktadır. Çalışmanın sonunda finasteride alan hastalarda prostat kanseri görülme oranı almayanlara oranla %25 oranında azalmıştır. Ancak finasteride alan grupta daha saldırgan prostat kanser tipleri saptanmıştır. Bunun sebebi halen tam olarak bilinmemektedir ve tartışma konusudur. Bu yüzden finasteride tedavisi bütün doktorlar tarafından benimsenmemekte ve düzenli olarak uygulanmamaktadır. PCPT çalışmasının uzun dönem sonuçları halen beklenmektedir.
Halen yürütülmekte olan bir diğer çalışma ise REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) çalışmasıdır. Bu çalışmada prostat kanserinin oluşumunun önlenmesi amacıyla hastalara Dutaseride tedavisi verilmektedir. Dutaseride (Avodart™) yine Finasteride grubundan testesteronu dihidrotestesterona dönüştüren 5 alfa redüktaz enzimini bloke eden bir ilaçtır. Ancak Dutaseride Finasteride göre 5 alfa redüktaz enziminin her iki tipini de (Tip I ve II) bloke eder. Çalışmanın sonuçları halen beklenmektedir.

Kaçınılması Gerekenler
Gıdalar
Yüksek yağ oranı ve kırmızı et içeren yiyeceklerle beslenen kişilerde prostat kanseri daha yüksek oranda görülmektedir. Aşırı miktarda kalsiyum alınması prostat kanserine karşı koruyucu özelliği bulunan D vitamin’in vucuttaki sentezini azaltmaktadır.
Şişmanlık
Şişman kişilerin veya diğer bir deyişle vucut kitle indeksi 32.5 ve yukarısında olanlarda prostat kanser hastalığı daha agresif seyretmektedir. Vucut yağ kitlesinin içinde depolanan leptin gibi proteinler ve insulin benzeri büyüme faktörü gibi hormonlar şiman hastlarda prostat kanserinin ilerlemesini arttırmaktadır.
Kolesterol
Yapılan çalışmalar yüksek kolesterol seviyeleri ile prostat kanseri arasında bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Kötü kolesterol veya medikal adıyla LDL (low-density lipoprotein), dihidrotestesteron seviyelerinin yükselmesine ve prostat kanserinin daha saldırgan ve hızlı seyretmesine yol açar. Ayrıca kolesterol’ün hücre içerisinde özellikle de prostat hücresinde birikmesi kanser hücrelerinin ilerlemesine yol açan sinyaller oluşturabilmektedir.
Sigara kullanımının prostat kanser hücrelerinin büyümesini arttırdığı bilinmektedir.

Semptomlar
Lokalize prostat kanseri hiçbir belirti vermeden gelişebilir. PSA dönemi öncesinde, prostat kanseri tanısı ancak parmakla rektal muayenede hissedilebilecek kadar büyük bir nodul oluştuğunda, veya iyi huylu prostat büyümesi nedeni ile opere edilen hastaların çıkan dokularının patolojik incelenmesi sonrasında konulabilmekteydi.
Prosta kanseri özellikle kemiğe metastaz yaptığı zaman ağrı yapabilmektedir. Yaygın kemik tutulumu olduğunda, kan üretimi bozulacağından, kansızlık ve buna bağlı halsizlik, güçsüzlük olabilir. Daha ileri vakalarda prostat etrafındaki lenf bezleri ileri derecede büyüyerek idrar kanallarında tıkanmalara yol açabilirler. Bu durumda böbreklerde hidronefroz adı verilen şişme ve fonksiyonlarda bozulma oluşabilir.
Prostat kanserinin lokal ileri evre adı verilen aşamasında prostat ileri derecede büyüyerek idrar kanalını tıkayıp idrar akımını engelleyebilir. Mesaneye baskı yaparak ağrı ve mesane irritasyonu oluşturabilir. Bu aşamada idrar akımını rahatlatmak için operasyona ihtiyaç duyulabilir.

Değerlendirme
Üreteroskoplar 2.5-3 mm çaplı, ucunda ışık, çalışma kanalı ve mercek bulunan cihazlardır. Sert üreteroskoplar ile dış idrar yolu ve mesane geçilip üreter içine girilir özellikle alt üreterde mesaneye yakın olan taşlar Holmium lazer ile kırılarak tedavi edilir.

Tanı
Prostat kanseri sıklıkla normal checkup programları sırasında yapılan PSA kan testindeki yükselme ile saptanmaktadır. Nadiren erken dönemde semptomatik hale gelir. İdrar yapmada zorluk, akım hızında azalma, sık idrara gitme gibi şikayetler daha sıklıkla yaşa bağlı olarak prostat hacminde meydana gelen iyi huylu büyümeye aittir. Prostat kanserinin asıl büyüme yeri priferik zon (prostatın dış kapsülüne yakın kısımları) olduğu için ancak ileri evrelerinde bu tip bir tıkanıklığa ve idrar yaparken zorlanmaya neden olur. Rektal muayene sırasında ele gelen bir sertlik mutlaka biyopsi almayı gerektirir.
A. Parmakla rektal muayene:
Rektal muayene ürolojide fizik incelemenin en önemli kısımlarından biridir. İnceleme esnasında üroloji doktorunuz prostatın dış yüzeyinde tümör açısından şüpheli herhangi bir sertlik yada düzensizlik olup olmadığını kontrol eder. Unutulmamalıdır ki prostat kanseri teşhis edilen hastaların %25’inde PSA düzeyi normal sınırlarda olmasına rağmen tanı sadece parmakla muayenede saptanan sertlik ve düzensizlik nedeni ile konulmaktadır.

B. Prostat Spesifik Antijen (PSA):
PSA erkeklerde prostat ve üretra çevresi bezlerden salınan bir proteindir. Görevi meninin boşalma öncesi sıvılaşmasına yardım etmektir. PSA kanda proteine bağlı ve serbest olmak üzere iki formda bulunur. Serbest PSA ölçümü son yıllarda kullanıma giren ve prostat kanseri tanısını kolaylaştırmayı amaçlayan bir yöntemdir. PSA için normal değer 0-4 arası kabul edilirken, son yıllarda bu aralıkta PSA’ya sahip pek çok kanser hastası saptanması nedeniyle güvenli sınır özellikle genç hastalarda daha aşağı düzeylere çekilmiştir.
Yaşa Bağlı Normal PSA Değerleri
40-49 Yaş PSA ≤2.5 ng/ml
50-59 Yaş PSA ≤3.5 ng/ml
60-69 Yaş PSA ≤4.5 ng/ml
70 ve üstü PSA ≤5.5 ng/ml

Yaşa bağlı PSA kullanımı ile gençlerde kanser yakalanma oranları artarken, yaşlılarda gereksiz biyopsi olasılığı düşürülmüştür. Tümör şüphesi uyandıran bazı başka PSA değerleri vardır. Bunlar:
• PSA hızı: PSA’nın yıllık artış hızı 0.75 ng/ml üzerinde ise biyopsi düşünülmelidir.
• PSA dansitesi: PSA değerinin prostat hacmine bölünmesi ile bulunur. PSAD = 0.15 ve üzeri durumlarda biyopsi düşünülmelidir.
C. Trans-Rektal Ultrason Rehberliğinde Biyopsi (TRUS):
Prostat biyopsisi TRUS ile yapılmaktadır. TRUS rektal yolla uygulanan bir ultrasonografi aygıtıdır. Prostatı çok yakından gösterdiği için standart batın ultrasonuna göre avantajlıdır. Bazen biyopsi amaçlı olmadan sadece prostatı daha iyi görüntülemek amacıyla da kullanılabilir. Trans rektal ultrasona eklenen bir parça sayesinde prostat dokularında hedeflenen yerden doku örneği almak mümkün olmaktadır. Hastanın yaşı, prostat büyüklüğü, daha önceden biyopsi yapılıp yapılmadığı değerlendirilerek belli şablonlara göre biyopsi alınır.

Prostat Kanseri Patolojisi: Muhtemel teşhisler
1. Prostatit:
Kanser saptanmayan biyopsilerin büyük çoğunluğunda prostatit rapor edilir. Bu duruma özellikle ileri yaşlarda çok sıklıkla rastlanır ve aktif bir enfeksiyona neden olmayacağından tedavi gerektirmez.
2. Prostatik İntra-epitelyal Neoplazi (PIN)
High-grade (yüksek dereceli) ve low grade (düşük dereceli) olmak üzere iki tiptir. Yüksek dereceli tipinin klinik önemi vardır. Histopatolojik olarak prostat salgı kanallarının yapısal olarak normal olduğu halde, kanalları çevreleyen hücrelerin atipik hücreler içerdiği bir durumdur. Biopsilerinde yüksek dereceli PIN saptanan hastaların tekrarlanan biyopsilerinde prostat kanseri saptanma olasılığı %30-50 arasındadır.
3. Atipik Small Asiner Proliferasyon (ASAP)
4. Prostat Adenokanseri:
Prostat kanserlerinin tamamına yakını adenokanser tipindedir. Otopsi serilerinde %50 vakada prostat kanserinin histolojik olarak var olduğu saptanmıştır. Ancak çoğu hasta hastalık klinik olarak önemsiz aşamada iken kişi başka nedenlerden kaybedilmiştir. Yine de ortalama insan ömründe meydana gelen uzamalar ile her geçen gün daha fazla sayıda insan için prostat kanseri bir tehdit oluşturmaya devam etmektedir.
Prostat biyopsisi sonucu adenokanser saptandığında hastalık saldırganlık derecesine göre sınıflandırılır.En yaygın kullanılan sınıflama Gleason Skoru adı verilen bir yöntemdir. Kanser hücrelerinin dokuda ve hücresel bazda yaptıkları bozulma derecesine göre 1 ile 5 arasında puanlanırlar. (1 en iyi, 5 en kötü). Alınan örnekteki tüm kanserli materyal incelenerek hangi derecede ne yoğunlukta hücre olduğuna bakılır. En yoğun görülen iki grubun puanları toplanarak Gleason Skoru oluşturulur. Bu derecelendirmeler sayesinde tümörün prostat içerisindeki durumu hakkında ön fikir sahibi olunmaya ve böylece hastalığa uygulanacak en uygun tedavi yöntemi belirlenmeye çalışılır.
5. Diğer Prostat Kanser Tipleri:
Adenokarsinom dışındaki prostat kanseri tiplerine nadiren rastlanmaktadır. Prostat Adenokanserine oranla daha kötü seyirlidirler.

Evreleme:
Evre I:
Prostatta yerleşen tümör muayenede ele gelmeyecek kadar küçüktür yada prostatın iç kısımlarında yerleşmiştir. Bu nedenle parmakla rektal muayenede tespit edilemez. Tanı PSA yüksekliği nedeniyle alınan biyopside yada idrar yolu tıkanıklığını açmaya yönelik yapılan TURP operasyonu sırasında konur.
Evre II: Tümör parmakla hissedilebilecek büyüklüktedir ancak halen prostat içerisinde sınırlıdır.
Evre III: Tümör prostat kapsülü dışına çıkmış yada meni keselerine geçmiştir.
Evre IV: Metastatik evre. Çevre dokulara yada kemik, akciğer, karaciğer gibi uzak organlara metastaz oluşmuştur.

Prostat kanserinin tedavisi
1. Prostata sınırlı (lokalize) hastalığın tedavisi

• İzlem
• Cerrahi tedaviler: Radikal prostatektomi
1. Açık
2. Laparoskopik
3. Robot yardımlı prostatektomi
• Radyoterapi
i. Eksternal Radyoterapi
1. IMRT
2. Brakiterapi
• Krioterapi
• HIFU
2. Metastatik hastalığın tedavisi
• Hormon tedavisi
• Kemoterapi

Prostat kanserinin tedavisinde bir çok farklı tedavi alternatifi mevcuttur. Hormonal tedavi, Radyoterapi, Radikal prostatektomi bunlardan başlıcalarıdır. Radikal prostatektomi operasyonu geçiren iyi diferansiye tümörlü hastaların 10 yıllık hastalığa özgü sağ kalım oranları %90’ın üzerindedir. Bu nedenle radikal prostatektomi operasyonu en çok tercih edilen tedavi şeklidir. Geleneksel olarak radikal prostatektomi operasyonları büyük bir cerrahi kesi ile yapılmaktadır. Bu da hastanın operasyondan sonra geç sürede iyleşmesine, daha uzun süre hastanede yatmasına, daha fazla yara enfeksiyonu riskine maruz kalmasına ve hastada büyük bir yara izine yol açmaktadır. Ancak Robotik Prostatektomide çok küçük mini kesiler ile operasyon yapılabilmekte ve böylece hastalara daha az travmatik bir minimal invaziv tedavi alternatifi sunulmaktadır.
Robotik Radikal Prostatektominin avantajları
● Daha az kan kaybı:
Robotik radikal prostatektomi operasyonlarında batın gazla şişirilmektedir. Bu gaz basıncından dolayı kanamalar oldukça azalmaktadır. Operasyonun bitiminde gaz batından boşaltılmaktadır. Ayrıca 3 boyutlu yüksek çözünürlüklü ve operasyon alanını büyütebilen kameralar yardımı ile kanama alanları daha net olarak görülmekte ve kanamalar erkenden durdurulabilmektedir.
● Daha az hastanede kalış süresi:
Robotik cerrahideki daha küçük ameliyat kesisinden ve daha az kan kaybından dolayı hastalar açık operasyonlara oranla çok daha erken hastaneden taburcu edilebilmektedir.
● Daha az ağrı:
Küçük mini kesiden dolayı hastalar açık operasyonlara oranla daha az ağrı hissetmektedirler.
● Daha iyi kanser kontrolü:
3 boyutlu yüsek çözünürlüklü görüntü ve 7 derece hareket edebilen enstrümanlar yardımı ile cerrah robotik prostatektomide kanserli prostat dokusunu daha net olarak görüp disseke edebilmektedir. Robotik cerrahide prostatın apikal bölgesi çok daha iyi ve net bir şeklide görülmekte ve kesilmektedir. Bunun neticesinde cerrahi sınır pozitiflikleri önemli ölçüde azalmaktadır.
● Daha iyi idrar kontrolü
Robotik prostatektomide daha iyi idrar kontrol oranları sağlanmaktadır. Daha iyi bir görüntünün olması, daha az kanamanın olması ve daha uzun bir üretral uzunluğun bırakılabilmesi daha iyi idar kontrolünü sağlayan sebeplerin başında gelmektedir.

Prof. Dr. Ali Rıza Kural
Florence Nightingale Şişli Hastanesi Üroloji Bölümü Başkanı
www.alirizakural.com