Safra Kesesi Taşları ve Karaciğerin Metastatik Tümörlerinin Ameliyatları

Safra taşlarının önemi nedir? Kadınlarda mı, erkeklerde mi daha çok görülür? Safra taşları ne tür belirtilere yol açar? Bazı safra taşları belirti vermeden ilerleyebilir mi? Safra kesesi taşlarında ne zaman ameliyat gerekir? Karaciğerin metastatik tümörlerinin tedavisinde son yaklaşım nedir?

Acıbadem Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Güralp Onur Ceyhan, safra taşları ve safra taşlarında cerrahinin yeri ile metastatik karaciğer tümörlerini tüm yönleriyle anlattı.

. Safra taşları kadınlarda mı, erkeklerde mi daha çok görülür? Ortaya çıktığı belli bir yaş var mıdır?

‘‘Safra taşları genellikle 40 yaşın üstünde olan kadınlarda daha çok görülür. Ama genetik potansiyel olduğu için 40 yaşın altındaki insanlarda da gittikçe daha sık görülmeye başlamıştır. Ailesel olduğundan hastanın kilolu olup olmadığı pek fark etmese de en çok kilolu olan kadınlarda görülen hastalıklardan biridir.’’

EN ÖNEMLİ BELİRTİSİ AĞRI

. Safra taşları ne tür belirtilere yol açar? Bazı safra taşları belirti vermeden ilerleyebilir mi?

‘‘Hastanın safra kesesinde taş olduğu herhangi bir tetkik yapılmadan bilinemez. Çünkü bir insanın safra kesesinde taş olduğu zaman şikayetleri de olmalıdır diye bir kural yoktur. Genellikle bunlar herhangi bir tetkikte tesadüfen ortaya çıkar. Ondan sonra hastaya taşı olduğu ve dikkat etmesi gerektiği söylenir. Diğer taraftan safra kese taşları olan hastaların genelde ağrıları olur. Safra kesesi nedeniyle olan ağrılar çok özel ağrılardır. Bu ağrı, genelde bol yağlı, bol kalorili bir yemekten sonra gidip gelen sancılar tarzında olan bir ağrıdır.’’

AĞRILAR ÜST KARIN BÖLGESİNE VE SIRTA VURUYOR

. Ağrı vücudun hangi bölgesinde hissedilir?

‘‘Safra kesesinde safra üretilmez. Orada belli bir yemekten sonra sadece safra birikir. Çünkü karaciğer hep safra üretir. Yemek yedikten sonra beyinden sinyal gider ve safra üretilmesi artar. Aslında safra kesesi bir kas çuvalıdır. Bir sonraki yemek yenildiğinde içindeki o safra aksın ve bir şekilde bağırsağın içine girsin diye kendini bir kas çuvalı gibi sıkar. Safra kesesinin çıkış kanalında kum veya taşlar yolu kapatınca tam bu hareketi yaparken hastalar periyodik görülen ağrıları hissederler. Genelde omurgaların altında oluşan bir ağrıdır. Ama midenin tam ortasına da vurabilir. En ağrılı durumlarda sırt ağrısı olarak bile arkaya doğru vurabilir.’’

AĞRILAR BAŞKA HASTALIKLARLA KARIŞTIRILIR MI?

. Belirtiler bazen başka hastalıklarla karıştırılabilir mi?

‘‘covid döneminde olduğumuz için insanlar stresli ve midelerinde problem çok fazla oluyor. Dolayısıyla gastrit olma riski yani midede bir iltihap veya bir ülserden kaynaklanan ağrıları safra kesesinin taşı nedeniyle çıkan ağrılardan çok daha fazla görülüyor. O yüzden önce hastanın özgeçmişinde midesinde bir probleme olup olmadığına bakılmalı ve hastaya ağzından sabah kalkınca ekşi tatlar çıkıyor mu diye sorulmalıdır. Ağrıları karıştırılan iki tane daha hastalık vardır. Bunlardan biri hastanın kalp şikayetlerinin olmasıdır. Çünkü o sıkışma tam gövdenin ortasında olan ve arkaya da vurabilen ağrılardır. Diğer hastalık da pankreasla ilgili olan iltihaplar (pankreatit)dır. Safra kesesi taşı pankreas yolunu da tıkadığı için hastalar akut pankreatit olabilirler.’’

SESSİZ SAFRA KESESİ TAŞLARI İÇİN TARAMA TESTLERİ VAR MI?

. Sessiz safra taşlarının ortaya çıkarılması için yapılan tarama testleri var mıdır?

‘‘Sessiz safra taşlarının ortaya çıkarılması için hiçbir şey yapılmaz. Çünkü safra kesesinde taş olsa bile hastaya şikayet vermiyordur. Onun için safra kesesi taşı eşittir her zaman ameliyat değildir. Hastaya önce gastroskopi yapılıp gerçekten gastrit problemi olup olmadığı anlaşılmalıdır. Aksi takdirde safra kesesindeki taşlar çıkarılsa bile hastanın problemleri çözülmemiş olur. O yüzden her hastada bir dedektif gibi ayrıntılı sorularla hangisinin daha çok ağır bastığını anlayıp ona göre tedavi önerilmelidir.’’

. Safra taşlarına tanı konulurken hangi yöntemler uygulanır?

‘‘Sırf safra kesesi düşünülürse kan tetkikleri yapılır. Bunlar genelde kan sayımı ve karaciğer değerleridir. Özellikle safra yollarıyla ilgili olan değerler bizim için önemlidir. Basit bir ultrasonla karaciğerdeki safra yolları ve kesede iltihap var mı yok mu direkt görülebilir.’’

AMELİYAT NE ZAMAN GEREKİYOR?

. Hangi safra taşlarına cerrahi gerekir?

‘‘Bir hastaya, tesadüfen herhangi bir başka bir tetkikle sırf safra kesesi taşları olduğu için ameliyat önerilmez. Hastanın safra kesesindeki taşlardan dolayı herhangi bir şikâyeti yok ise bu hastaya genellikle takip öneririm. Ancak yemek yedikten sonra safra kesesindeki taşlar nedeniyle kramplar girerse bunlar kendiliğinden çözülmez. Genellikle problem yaratan taşlar büyük taşlar değil küçük taşlar veya kum tarzındaki gelişmelerdir. Çünkü onlar o küçük yolları çok daha rahat tıkayabilir. Bu yüzden ameliyat etmek için büyük taşlar olması gerekmez. Küçük taşlar yolları tıkadıklarında hastanın semptomlardan ameliyatsız kurtulma şansı yoktur. Belirtiler de gittikçe hastanın her yemek  yemesinden sınra çeşitli dönemlerde tekrarlar. Böylece safra kesesinin içinde oluşmuş olan iltihaplara yeni bir iltihap eklenir. Bu, hasta çok ciddi bir duruma düşene kadar devam eder. O zamana bırakmadan bu hastalar hemen ilk anda ameliyat edilmelidir.’’

AMELİYATLAR KAPALI YÖNTEMLE YAPILIYOR

. Safra taşlarının ameliyatları günümüzde nasıl yapılıyor? Hastalar ne kadar sürede taburcu oluyorlar?

‘‘Safra taşlarının ameliyatları günümüzde artık altın standart olan kapalı metotla yapılmaktadır. Hasta genelde ameliyat gününde hastaneye gelir. Bir gece kalır ve sonraki gün vizite ettikten sonra  herhangi bir patolojik değişiklik görülmezse taburcu edilir. Ameliyattan yaklaşık 5-6 gün sonra kontrole çağrılır ve yaralarına bakılır. Herhangi bir yemekle, iştahla, tuvalete çıkmakta bir problem yaşamıyorsa daha fazla kontrol edilecek bir şey kalmıyor demektir.’’

AMELİYAT SONRASI RİSKLER NELER?

. Safra kesesinin alınmasının kişiye getirdiği birtakım riskler var mıdır?

‘‘Çoğu insan ameliyat sonrası ömür boyu yumurta yiyemeyeceğine, kahve içemeyeceğine inanır. Bunların hepsi yanlıştır. Safra kesesi gereksiz bir organdır. Tabii böyle bir ameliyat olduktan sonra ilk haftanın içinde çok fazla yağlı, çok baharatlı ağır yemeklerden uzak kalmaları gerekmektedir. Sistem oturduktan sonra normal yemek yiyebilirler. Herhangi bir karaciğer veya pankreas sorunu yoksa alkol kullanabilirler. Yemek olarak da tatlı, kırmızı et, yumurta yiyebilirler. Bu tarz ameliyatlardan sonra bazı insanlar bazı ürünlere karşı hassas olabilirler. Belki hazımsızlık, gaz veya ishal tarzı şikayetler olabilir. Ama bu ömür boyu bunları yemeyecekleri demek değildir.’’

PANDEMİ NEDENİYLE AMELİYATLAR ERTELENEBİLİR Mİ?

. Ameliyat olması gereken ama pandemi nedeniyle ameliyatını sürekli erteleyen kişiler ne tür sıkıntılarla karşılaşabilirler?

‘‘Safra kese taşları bulunan, senede bir ve iki sefer atak geçiren bir hasta eğer o kadar kötü etkilenmiyorsa bu dönem içinde bu ameliyatı önermem. Bu hastalar, kendilerini daha çok tetikleyen çok aşırı yağlı yemeklerden biraz kaçınmalıdırlar. Ama bir hasta ayda bir, üç haftada bir sürekli tekrarlayan ataklar geçiriyor ise o zaman başka bir risktedir. Bu hastada kolesistit (safra kesesi iltihabı) olup delinmesi, apseleşmesi gibi ciddi problemler yaşanır. Böyle hastaların ameliyatları da uzun sürer. Çünkü o kadar fazla iltihaplanmış bir durum oluşmuştur ki karaciğere giden bütün o damarları, safra yollarını iyi görmemizi engeller. Böyle hastalarda açık ameliyata dahi gidilebilir.’’

KARACİĞERİN METASTATİK TÜMÖRÜ NE DEMEK?

. Karaciğerin metastatik tümörü ne demektir? Hangi organlardan karaciğere sıçramalar olur?

‘‘Karaciğer metastazları zaten bir başka tümörün karaciğere metastaz yaptığını gösterir. Ama o hücrelerin hangi kanser tarzından oluşup karaciğere metastaz ettiği çok önemlidir. Bazı tümörlerde  çok sayıda metastaz olur ama bunu temizlemek ve hastayı kurtarmak için bir takım olarak elinizden gelen her şeyi yaparsınız. Bazı tümörler de vardır agresif oldukları için pek fazla yapacağımız bir şey kalmaz, ilerlemek zor olur. En fazla görülen metastazlar genellikle kolorektal bölgede (kolon ve rektum) oluşan kanserlerdir. Ayrıca mide kanserleri, pankreas kanserleri, meme ve cilt kanserleri de karaciğere çok sık metastaz yaparlar. Başka bir organdan bağımsız, değişik organlarda büyüyen özel bir tümör tarzı olan nöroendokrin tümörler de karaciğere metastaz etmeyi çok severler.’’

‘‘KARACİĞERE ÖZ TÜMÖRLER VAR’’

. Karaciğerdeki bir tümörün metastaz mı, ana tümör mü olduğu nasıl anlaşılır?

‘‘Karaciğere öz tümörler vardır ve görünüş olarak metastaza pek benzemezler. MR’daki (bilgisayarlı tomografi) görüntüleri birbirlerine pek uymaz. Onun için bunun karaciğere öz bir tümör olup olmadığı iyi ayırt edilebilir. Sırf metastaza bakarak nereden geldiğini söylemek zordur. O yüzden bu hastanın herhangi bir başka şikayeti yoksa, başka bir taramada başka bir şey bulunmamışsa o zaman durumumuz gerçekten zorlaşır. Metastazın nereden geldiğini bilmek ve görmediğimiz tümörler var mı diye bakmak için klasik tarama yapılır. Gastroskopi ile mideye, kolonoskopi ile kalın bağırsak ve rektuma bakılır. Hasta kadınsa kadın doğum bölgesine bakılır. Yani bir dedektif gibi hastalığı bulana kadar ona emek verilir.’’

. Karaciğerin metastatik tümörleri hastalarda ne tür yakınmalara yol açabilir?

‘‘Genellikle metastazlar asemptomatiktir; ağrı vb gibi problemler yaratmazlar. İlk önce metastazlar tesadüfen gözükür ondan sonra ana tümör bulunur veya ana tümör için tarama yapılırken belki metastaz olduğu ortaya çıkar.’’

KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN BELİRTİLERİ

. Karaciğer tümörlerinde ne tür belirtiler olur?

‘‘Karaciğer tümörleri içinde iki tane ana tümör vardır. Birisi karaciğer hücrelerinden çıkan hepatosellüler karsinom, diğeri de safra yollarından üreyen kolanjit simülasyondur. Safra yollarından üreyen tümörler genellikle safra yolunu kapattığı için hastalar bir anda sarılık olurlar  ve kaşıntıları olur. Hepatosellüler karsinomlar genellikle başka hastalıklar nedeniyle ortaya çıkarlar. Onlarda genelde karaciğer sirozdur. Karaciğer siroz alkol nedeniyle olabilir. Veya hepatitis B veya hepatitis C odaklı sirozların altından oluşmuş olan tümörler olur. Bu hastalara genelde hep taramalar yapılır ve bu taramalarda keşfedilir.’’

‘‘KARACİĞER METASTAZLARI EKİP İŞİDİR’’

. Metastatik tümörlerin sayısının birden fazla olması, bulunduğu bölge, tümörün cinsi, hastalığın evresi gibi faktörler cerrahların tedaviye yaklaşımını değiştirir mi?

‘‘Karaciğer metastazlarıyla ilgilenmek ve bunu tedavi etmek çeşitli dallarla ilgili olan bir ekip işidir. Çünkü tek bir cerrah bu hastaya uzun vadeli bir iyilik yapamaz. Bu hastanın karaciğerindeki tümörler nerede, metastazlar nerede, sayısı ne kadar, hangisine kemoterapi başlanmalı, sonra da belki girişimsel radyologla beraber karaciğerin belirli bölümü kapatılıp öbür tarafı büyütülerek geri kalanı çıkartılmalı, tekrar arada belki kemoterapi verilmeli ya da belli bir odağa ışın tedavisi vermeli, bütün bunlara bir konseyde karar verilir. Tedavisi de her hastanın özel durumuna göre yapılır ve ona göre ilerlenir. Bazı hastalarda genellikle kemoterapiyle başlanır. Sonra belki bir girişimsel radyolojik terapi gelecektir, belki ilk önce bir tanımsal laparoskopi artı bir rezeksiyon gerekecektir. Hasta da, tedavisinin minimum 9 ay süreceği ve 9 ay sonra belki problemlerinin ortadan kalkmış olacağı söylenerek, hazırlanır. Hastanın da motive edilmesi gerekir. Çünkü bazı tarz metastazlarda bu savaşı kazanabilecek durumdayız.’’

TEDAVİ EKİBİNDE KİMLER VAR?

. Metastatik tümörlerin tedavi ekibi kimlerden oluşur? Karaciğer cerrahı kime denir?

‘‘Metastatik tümörlerin tedavisinde onkologlar çok önemlidir. Biz cerrahi olarak ilerleyemezsek onlar ön plana gelirler. Önemli başka bir grup girişimsel radyologlardır. Çünkü tümör yoğunluğu en çok sağ taraftaysa ve sağı tamamen çıkarmak istiyorsak sol tarafın ameliyattan çıktıktan sonra hasta için yeterli olması gerekir. Bunu sağlayabilecek metotların hepsini girişimsel radyologlar yaparlar. Sağa giden damarları kapatıp solun büyümesini ve tümörün beslenmemesini sağlayarak bize yardımcı olurlar. Ayrıca damarların içine, hücrelere direkt radyasyon terapi uygularlar. Böylece iki şeyi bir anda halletmiş oluruz. O yüzden girişimsel radyolog ve nükleer tıpla uğraşan arkadaşlarımız bu tarz girişimsellerde bizim için çok önemlidir. Bazen safra yollarında problemler olduğu için safra yollarını stent takılarak korumak gerekir. Stentleri de gastroenterologlar takar. Bu terapi esnasında safra birikimi ve safra nedeniyle karaciğer iltihabı olmaması için gastroenterologlar çok önemlidir. Ameliyata gelince; cerrah tecrübeli olmalıdır. Ayrıca anestezi çok önemlidir. Çünkü karaciğerin yanında olan organlar bambaşkadır ve yük vermemeleri gerekir. Ameliyattan sonra da bu tarz hastaları gören ve tecrübeli olan yoğun bakımdaki doktorlarımız devreye girer. Karaciğer cerrahi yapanlar ise gastrointestinal cerrahi içindeki özel bir takımdır. Bu takım genellikle karaciğer, pankreas ve safra yolu üstünde çalışır ve bu tarz tümörlere hakimlerdir.’’

HANGİ METASTAİK TÜMÖRLERDE CERRAHİ, TEDAVİ OLARAK GÖRÜLÜR?

. Günümüzde karaciğerin metastatik tümörlerinde ne tür cerrahiler uygulanıyor? Daha çok hangi tümörlerde cerrahi tedavi bir alternatif olarak görülüyor?

‘‘Karaciğerde prorektal veya nöroendokrin tümörler varsa karaciğerle ilgili yapılabilecek olan bütün metotları kullanarak ameliyata girebilirsiniz. Bu, nöroendokrin tümörlerde nakli bile içerir. Ama sağ ve sol karaciğerin içinde, diyelim ki pankreas veya mide borusu kanserler nedeniyle multiple metastatik bir durum varsa bu hastaya cerrah elini sürmemelidir. Çünkü agresif bir tümördür ve sistemik yükü çok büyüktür. Ameliyat etsek bile kanın içindeki hücrelerin başka yerlerde tekrar çıkma riski yüksektir. Çünkü bu tarz tümörlere karşı verebileceğimiz kemoterapiler o kadar etkin değildir. Ama kolon ya da rektum olan tümörlere kemoterapi etkinliğimiz yüksek olduğu için ben ameliyat ediyorum.’’

. Karaciğerdeki ana tümörler hangi organlara daha çok metastaz yapıyorlar?

‘‘Karaciğerdeki ana tümörler genellikle tekrar karaciğerin içine metastaz yapıyorlar. Yani karaciğerin içinde başka taraflara atlayabiliyorlar. İkinci olarak en çok lenf nodlara metastaz yapıyorlar. Bundan sonra onlar da gerçekten esas metastaz olarak görünüyor. Karaciğerdeki hepatoselüler karsinomlar genellikle karaciğerin içinde kalıyor ama onların da çok nadir olarak kemiklere bile sıçradığı görülüyor.’’

PANKREAS KANSERLERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ

. Pankreas kanserlerinde cerrahi tedavi kimlere ve nasıl uygulanıyor? Ne tür sonuçlar alınıyor? 

‘‘Pankreas başında ve kuyruğunda olup damarları sarmayan tümörlerde ön tedavi yapmadan şu an elimizde olan kılavuzlara göre direkt ameliyat yapılabiliyor. Tümör çıkartıldıktan sonra kemoterapi veriliyor. Bu hastalarda yüzde 40-51 oranda beş yıl sağ kalıma ulaşabiliyoruz. Bu oran, pankreas kanserinde hastaların yarısının bu hastalıktan kurtulması demektir. Karaciğeri, mideyi, dalağı ve bütün bağırsakları besleyen çok önemli damarlar pankreasın etrafındadır. Başka bir gelişme de işte  bu ikinci grup hastalara uygulanan tedavilerdir. Çok etkin ama ağır bir tedavi olan ön tedavilerden kemoterapiler verilip aynı zamanda radyasyon onkolojiden de radyoterapi alınarak bu tümörler küçültülür. Biz de sanki primer damarı tutmayan tümörler olarak bu hastaları ameliyat edebiliyoruz. Önceden ameliyat edemediğimiz hastalar bugün bazı serilerde yüzde 70-80 oranda çıkartılabilecek duruma geliyorlar. Bu çok büyük bir başarı ve bunun daha nereye doğru gittiğini bilmiyoruz. Pankreas kanser tedavisinin bunun yaklaşık beş seneden beri uyguluyoruz.’’

. Ne tür durumlarda kişiler bir genel cerrahi uzmanına hatta bazen acil servise başvurmalıdırlar?

‘‘Birincisi sarılık olursa. Çünkü sarılık, karaciğer safra yollarında ve pankreasta problem çıkmış olduğunu gösterebilir. İkincisi bir anda çok fazla ağrı olursa ve bu ağrı normal ilaçlarla tedavi edilemeyip aile hekiminin de anlamadığı bir ağrıysa. Ağrı kesici içerim geçer deyip bunu kabullenmek çok yanlış olur. Üçüncüsü de çok hızlı bir şekilde gelişmiş şeker hastalığı varsa. Bu pankreas için iyi bir sinyal değildir.’’