Sünneti Cerrahlar Yapmalı

Dünyadaki erkeklerin yaklaşık yüzde 20`si Türkiye’deki erkeklerin ise 100’e yakınının sünnetli olduğu tahmin ediliyor. Sünnet, penis adı verilen erkek üreme organının en uç kısmını örten deri ekinin çıkarılması işlemidir. Sünnet yaygın olarak uygulanmasına karşın, hala tartışılan yönleri olan bir cerrahi girişim.

Yanlış teknikle veya yapılmasında sakınca olan durumlarda yapılan sünnet, bir erkeğin yalnızca çocukken değil, bütün hayatı boyunca sıkıntı çekmesine neden olacak ciddi sorunlara yol açabiliyor.

SÜNNET ASLA HAFİFE ALINMAMASI GEREKEN CİDDİ BİR OPERASYONDUR
Bu makalenin amacı sünnet uygulamalarının değişik yönlerine dikkat çekmektir.

Tarihçesine bakıldığında 15000 yıl öncesinde bile sünnetin yapıldığına dair veriler vardır. Sünnetin farklı kültürlerce ve birbirinden bağımsız olarak uygulandığı da bilinmektedir. Örneğin Antik Mısır’da sünnetin uygulandığını gösteren veriler arasında, M.Ö. 4000 yıllarına ait mumyalarda sünnet bulguları olması ve duvar resimlerinde sünnetin gelenekler gereği uygulanışını gösteren sahnelere rastlanması sayılabilir.

Dünyanın öbür tarafında da durum farklı olmamıştır; nitekim Kristof Kolomb yeni dünyayı keşfettiğinde birçok yerlinin sünnetli olduğunu saptamıştır. Sünnet dünyanın pek çok ülkesinde dinsel inanış ve/veya geleneklerin gereği olarak uygulanmaktadır. Sünnet Musevi topluluklarında mutlak dini yükümlülük olarak görülmektedir.

Batı’nın çoğunluğu Hıristiyan olan uygarlıklarında geçmişte kısırlık, sara, astım, idrar kaçırma, fıtık, alkolizm ve gut gibi pek çok hastalığın sünnetle çözümlenebileceği ileri sürülmüş ve bu nedenle 1880-1950 yılları arasında çok sayıda Hıristiyan erkeğe uygulanmıştır. Ancak 1970’li yıllardan sonra tam tersine bir görüş gelişmiş; hatta Amerikan Pediatri Derneği “Sünnetin hiçbir tıbbi gereği yoktur!’’ diyecek kadar karşıt bir tutum benimsemiştir. Ancak tıbbi yararlarının olabileceği anlaşıldıkça 1989 yılından itibaren aynı kurum özellikle yenidoğan sünneti konusunda tutumunu yumuşatmış ve gereken hastalara uygulanabileceğini bildirmiştir.

Son yıllarda Batı ülkelerinde bazı toplumsal dernekler sünnet aleyhine çalışmalar yapsa da 1995 yılında ABD’de sünnetli erkek oranı % 65 olarak saptanmıştır. Bu oran Kanada ve Avustralya’da % 35, İngiltere’de % 10; Çin, Japonya ve diğer Avrupa ülkelerinde ise % 1’in altındadır.

Sünnetle ilgili olarak, dini inanış, gelenekler, insan hakları, ekonomik kazanç ve yararına dair bilimsel kanıtlar gibi pek çok boyutu ilgilendiren tartışmalar tarih boyunca sürmüştür. Sünnetin dini inanışın gereği olarak görülmesi, dinle ilgili ayrımcılık için bir silah gibi kullanılmasına yol açabilmiştir. Örneğin Nazi Almanya’sında erkeklerin sünnetli olmalarına bakılarak toplama kamplarına gönderilecek Museviler ortaya çıkarıldığı bilinmektedir. Tersine ayrımcılığa bir örnek olarak ise sünnetin çok yaygın olduğu topluluklarda sünnetli olmayan erkeklerin tepkilerle karşılaşabilmesi verilebilir.

Gelenekler yönünden bakıldığında, pek çok toplumda dinden daha baskın şekilde geleneklerin sünnet olma veya olmamaya etkili olduğu söylenebilir. İnsan hakları açısından sünnetin yorumu ise, en yeni ve duygusal tartışma alanıdır.

SÜNNET, KONUNUN UZMANI CERRAH HEKİMLER TARAFINDAN YAPILMALIDIR
Sünnetin tıbbi yararlarına ait bilimsel veriler, en fazla tıbbi araştırmanın endüstrileşmiş ülkelerde yapılması ve o ülkelerde sünnetin öncelik verilen bir araştırma konusu olmaması nedeniyle sınırlıdır. Oysa ki ekonomik olarak operasyonu yapan kişilerden, özel giysi üreten firmalara ve kutlama salonlarına kadar pek çok kişi ve kuruma sağladığı kazançlarla sünnet pek çok ülkede ekonomik bir sektör oluşturmuş durumdadır. Sünnetin genelde çocukluk çağlarında yapılmasından hareketle, riskleri anlayarak kendisi hakkında bir erişkin gibi bilinçli karar veremeden ameliyat edilen çocukların insan haklarına aykırı muamele gördüğü iddiaları savunulabilmektedir. Bu görüşü savunanların bir kısmı Müslümanlık veya Musevilik dinlerine karşı olumsuz duyguların etkisindedir. Yine de çağımız tıp etiğinin, tek başına karar verebilecek durumda olmasalar bile, çocuklara da sağlıklarını ilgilendiren konularda bilgi verilmesini emrettiği unutulmamalıdır. Anlayabilecek yaştaki her çocuğa sünnetin ne olduğu, ne gibi faydaları olacağı ve acı çekmemesi için ne gibi önlemlerin alınacağı konusunda hem ailesi hem de işlemi yapacak kişi bilgi vermelidir. Sünnet konunun uzmanı cerrahlar olan hekimler tarafından yapılmalıdır! Çocuğun hekimi tarafından bilgilendirilmesi, endişesini en aza indirmenin en iyi yoludur.

Sünnetin cerrahi tanımı ise, penisin uç kısmını örten deri ekinin usulüne uygun olarak ve steril şartlarda yapılan cerrahi bir işlem ile çıkarılması olarak yapılabilir. Cerrahi bir girişim olduğu için ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılmalıdır. Sünnet, fıtık veya inmemiş testis ameliyatlarından daha kolay bir cerrahi girişim değildir! Hatalı yapıldığı takdirde neden olabileceği olumsuz etkilerle çocuğun bütün hayatını etkileyebilir.

Müslüman toplumlarla, gayrimüslim toplumlar arasında sünnet konusundaki en önemli fark ameliyatın yapılma yaşıdır. Gayrimüslim toplumlarda sünnetlerin çok büyük kısmı (% 95-97) yenidoğan döneminde yapılır. Örneğin Musevi topluluklarında dini bir şart olarak yenidoğan erkek sünnet edilir. Gayrimüslim çocuklarda yenidoğan döneminden sonraki sünnetler daha çok tıbbi nedenlerle yapılır.

SÜNNETİN TIBBEN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR
 Sünnet derisinin idrar çıkış deliğini kapatacak kadar yapışık oluşu (“fimozis”):
Yenidoğan döneminde fark edilmeli ve sünnetle düzeltilmelidir!
 Üç yaşından sonra sünnet derisinin hala penis ucuna yapışık olması
 Sünnet derisinin geriye çekilmesine bağlı penis ucu dolaşım bozukluğu (“parafimozis”): Temizlemek iddiasıyla penis ucundaki deriyi geri çekmek çok sakıncalıdır! Fark edilmezse, penisin ucu veya tama yakını gangren olup kaybedilebilir!
 Tekrarlayan penis ucu ve sünnet derisi iltihabı atakları (“balanopostit”)

Sünnet derisinin olası faydası, kendisinin ve salgıladığı “smegma” adı verilen sıvının, penis ucunu ve idrar çıkış deliğini idrar kontrolünün olmadığı ilk birkaç yıl boyunca idrarın yakıcı etkilerinden korumaktır. Sünnet derisinin olası zararları ise idrar yolu ve penis ucu iltihaplarına neden olmasıdır.

SÜNNETİN TIBBİ YARARLARINA AİT, BİLİMSEL KANITLARLA DESTEKLENEN BAZI ÖRNEKLER
 Penis ucu temizliğinin sürekliliğinin sağlanması
 Tekrarlayan penis ucu iltihaplarının önlenmesi
 Yenidoğan döneminde yapılırsa, daha az idraryolu iltihabı görülmesi
 İdrarın, mesaneden böbrekler ile mesane arasında yer alan ve “üreter” adı verilen kanallara geri-kaçma (“reflü”) bozukluğunun daha az görülmesi
 Cinsel yolla bulaşan hastalıkların azalması: Sünnetli erkeklerin, cinsel yolla bulaşan sifilis, gonore, genital Herpes ve HIV/AIDS gibi hastalıklara yakalanma riskinin daha az olduğu ve toplumda bu hastalıkların yayılımının sünnetle azaltılabileceği gösterilmiştir. Yine de sünnetli kişide cinsel yolla bulaşan hastalık olamayacağı sanılmamalıdır. Sünnetli erkekte penis ucunu örten ve mikroplara kapalı bir üreme ortamı oluşturan sünnet derisinin olmaması enfeksiyonu güçleştirir.
 Sünnetli erkeklerin cinsel temasta bulundukları kadınlarda rahim ağzı (serviks) kanseri riskinin azalması: Bu etki, HPV olarak bilinen ve cinsel temasla geçen Human Papilloma Virus adlı virüsün taşıma riskinin sünnetle azalması ile ilgilidir. HPV rahim ağzı kanserinin en önemli etkenidir.
 Penis başı kanseri riskinin azalması

Tıbbi bir zorunluluk olmaksızın, isteğe bağlı sünnet için önerilen bazı yaş grupları vardır. Aşağıdaki yaş aralıkları isteğe bağlı sünnet için en uygun dönemlerdir:

 6 ile 15 ay arası
 2 ile 4 yaş arası
 7 ile 10 yaş arası

SÜNNETİN TIBBİ ZORUNLULUK YOKSA YAPILMAMASI TAVSİYE EDİLEN DÖNEMLER
 0-6 ay arası: Bebeğin sağlık durumunun gözlenmesi, varsa doğuştan gelen pıhtılaşma bozukluğu gibi tıbbi sorunlarının tespiti için beklenmesinde yarar vardır. Ancak “yenidoğan dönemi” olarak adlandırılan ilk 1 ay için durum tartışmalıdır. Yenidoğan bebeklerden sünnet yapılanlarda daha az idrar yolu iltihabı görüldüğüne dair bildirimler vardır. İlk 6 ayda idrar yolu iltihabı geçiren erkek çocukların % 92’sinin sünnetsiz olduğu saptanmıştır. Sünnetsiz erkek çocuklarda idrar yolu iltihabı riski sünnetli çocuklara oranla 10-20 kat fazla saptanmıştır. Bu bilgiler ışığında, tıbbi engel oluşturan bir durum yoksa yenidoğan döneminde sünnet düşünülebilir. İlk 1 ayda sünnet edilmezse, 6 ayın bitmesini beklemekte; bebeğin sağlık sorunları varsa anlaşılmasına imkan vermek ve sünnete bağlı bir sorun oluşursa çok küçük yaşta ilaç ve başka tedavilere maruz bırakmamak açısından, yarar olur. Amerikan Pediatri Derneği, yenidoğan sünneti ile ilgili şu açıklamayı yapmıştır: “Sünnet, idrar yolu enfeksiyonu ve veziko-ureteral reflü (mesaneden idrarın tekrar böbreklere geri kaçışı) riskini azaltmaktadır. Ancak sünnet sonrası enfeksiyon (mikrobik iltihap), kanama, inflamasyon (iltihabi yangı) ve idrar çıkış deliğinde daralma gibi riskler vardır. Sünnet genel anestezi altında yapılmalıdır. Faydalar ve riskler anlatılıp karar aileye bırakılmalıdır.” Yenidoğan sünneti çok kısa bir sürede iyileşmektedir ve bebekte kanama-pıhtılaşma bozukluğu yoksa kanama riski daha azdır. Tüm çocuklar gibi, yenidoğanlar da konunun uzmanı cerrahlar dışında kimseye sünnet ettirilmemelidir.

 4 ile 6 yaş arası: Bu dönem erkek çocukların ruhsal-cinsel gelişimi açısından kritik bir dönemdir ve ‘penisle ilgili’ anlamına gelen “fallik” dönem olarak bilinir. Bu dönemde erkek çocuk cinsel kimliğini oluşturmaya çalışmaktadır ve annesine duyduğu yakınlık nedeniyle babasından tepki görebileceği endişesi içindedir. Bu dönemde penisle ilgili geçireceği sünnet gibi bir işlemi, babası tarafından cezalandırılmak ve adeta erkeklik organının kesilmesi (“kastrasyon”) olarak görebilir. Bu dönemde travmatize edilmeyen erkek çocuğun daha sonra giderek annesine bağımlılığı azalır ve babasıyla özdeşleşerek cinsel kimliği konusunda karara varır. Çocuğun örselenmeden ruhsal-cinsel gelişimini tamamlayabilmesi için, tıbben zorunluluk olmadıkça 4-6 yaş arasında sünnetten kaçınılmalıdır.

SÜNNETİN TIBBEN SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR
 Tedavisi devam eden sağlık sorunları
 Her türlü ciddi hastalık
 Kanama-pıhtılaşma bozukluğu yapan hastalıklar
 Aktif enfeksiyonlar
 İdrar kanalının penisin normal yerinden farklı kısımlarına açıldığı durumlar: Halk arasında “peygamber sünneti” olarak bilinen idrar deliğinin penisin alt kısmına açıldığı durum tıpta “hipospadias” olarak adlandırılır. İdrar kanalının penisin üst kısmına açılması ise “epispadias” olarak adlandırılır. Her iki durum da doğuştan gelen bir bozukluk şeklindedir ve sünnet için sakınca oluşturur çünkü onarılmaları için yapılacak ameliyatlar sırasında sünnet derisinden yararlanılır! Sorunu fark edilmeden sünnet edilen çocuklar onarım ameliyatı şansını kaybedebilir.
 İdrar kanalının doğumsal olarak geniş olması anomalisi
 Penisin öne doğru eğik olduğu “kordi” deformitesi
 Penis cildi ile skrotum cildinin yapışık olduğu “füzyon” anomalisi

Sünnet ciddi bir cerrahi girişimdir ve lokal anestezi altında yapılması tavsiye edilmez. Lokal anestezi altında sünnet edilen çocuğun hiç acı duymaması mümkün olmadığı gibi, çok yoğun endişe ve korku duyguları yaşar. Dahası, çocuğun endişesi ve tepkilerinden etkilenen cerrah ve ekibinin aceleyle girişimi yapmaya kalkmaları hata riskini arttırır.

Sünneti yapacak olan cerrahın seçimi, ne yazık ki çoğu kez sünnet sürecinin en sonunda yer verilen ve en az önemsenen kısmıdır! Bu konuda hekimlerin de hatası vardır. Hekimlerin diğer sünnet yapan kişiler ile rekabet içinde, ellerinde çantalarla düğün salonu veya evlere giderek uygun olmayan ortamlarda sünnet yapması yakışık alır bir davranış değildir ve ne çağdaş tıp, ne de meslek ahlakı ile bağdaşmaz.

Değişik cerrahi tekniklerle yapılabilen sünnetin rahat ve telaşsız bir ortamda, genel anestezi altında ve ameliyathanede yapılması gerekir. “Prepisyum” denilen sünnet derisi, nazikçe ve “glans” adı verilen penis ucuna zarar verilmeden serbestleştirilmelidir. Geride sünnet derinsin doğal bir salgısı olan ve “smegma” denilen birikintinin kalmaması gerekir. Kanama kontrolü tek tek kanayan damarlara girişim şeklinde yapılmalı; kesinlikle koter kullanılmayıp tek tek uygun dikişlerle kanama durdurulmalıdır. (Koter kullanımı çok ciddi sorunlara yol açabilmektedir.) Uygun dikiş malzemesi kullanılmalı ve gerekirse “freniloplasti” denilen ek işlem yapılmalıdır.

Sünnet işleminin bazı olumsuz sonuçları da olabilir. “Komplikasyon” olarak adlandırılan olumsuz sonuçlardan bazıları aşağıda özetlenmiştir:

 Kanama (uzman cerrahlar tarafından yapılan işlemlerde % 1 kadar görülür),
 Enfeksiyon (uzman cerrahlar tarafından yapılan işlemlerde % 0.2 kadar görülür)
 Penis başı veya gövdesi yaralanmaları ve hatta penis kaybı!
 İdrar çıkış deliği yaralanması
 İdrar çıkış deliği daralması
 Kistik oluşumlar
 Sünnet derisinin bazı alanlarda penis ucuna yapışması ile oluşan deri köprüleri
 Sünnet derisinin fazla uzun bırakılması veya fazla kesilmesi

Komplikasyon olasılığı, ideal koşullarda ve cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilen sünnetlerde en aza indirgenmektedir. Operasyon için çocuk cerrahisi uzmanlarına başvurmak, çocuğun sünnet edilmesinde sakınca yaratabilecek durumların saptanması kadar, bedensel ve ruhsal gelişim dönemlerine özen gösterilerek en doğru zamanda ve şartlarda ameliyat edilmesini sağlayacağı için tercih edilecek yol olmalıdır. Sünnetin çocuğun gelecekteki cinsel ve kişisel hayatını etkileyebilecek çok ciddi bir işlem olduğu unutulmamalı ve gereken önem verilmelidir. Aileler açısından bu bir görev olduğu kadar, çocuklarının geleceğini de ilgilendiren bir sorumluluktur.
Doç. Dr. Salih Somuncu
Medical Park Göztepe Hastanesi Çocuk Cerrahisi Uzmanı
www.medicalpark.com.tr