Tekrarlayan Düşüklerin Sebebi Nedir? Hangi Durumda Tüp Bebek Önerilir?

İstanbul Tüp Bebek ve Kadın Sağlığı Merkezi’nden Kadın-Doğum Uzmanı Op. Dr. Fatma Özdemir, tekrarlayan gebelik kayıpları, düşük yapma nedenleri ve tüp bebek yöntemi hakkında bilgiler verdi. 

DÜŞÜK (GEBELİK KAYBI) NEDİR?

‘‘Tekrarlayan düşük, arka arkaya iki defa ya da daha üzeri gebeliklerin 5. ay öncesinde düşükle sonuçlanmasına denir. Düşük yapmanın çok çeşitli sebepleri olabilir. 

DÜŞÜK NEDENLERİ

* Bebek genetik olarak problemli olabilir.

* Annede pıhtılaşma problemi vardır.

* Annenin rahmiyle ilgili bebeğin tutunmasını veya ilerlemesini negatif yönde etkileyecek bir rahatsızlık doğuştan ya da sonradan olabilir.

* Rahim içiyle ilgili problemler vardır.

* Annede hormonal bozukluktan dolayı olabilir.

* Annedeki bağışıklık sistemiyle ilgili problemlerde annedeki bağışıklık sisteminin bebeğe karşı aşırı tepki verdiği durumlarda olabilir.

* Yüzde 50’sinde tüm detaylı tahlillere rağmen hiçbir sebep bulunmayabilir. Sebepsiz tekrarlayan düşüklerde iki veya daha fazla düşük olabilir.’’

DÜŞÜK EN SIK HANGİ HAFTADA GERÇEKLEŞİR?

Tekrarlayan düşükte en fazla görülen sebep, bebeğin genetik olarak sorunlu olmasıdır. Bunlar da genelde gebeliğin ilk üç ay içinde sonuçlanır.

GEBELİK KAYIPLARI VE GENETİK İNCELEMELER

‘‘Tekrarlayan düşüklerin sebepleri sıklık sırasına göre en fazla yüzde 50 sebeple bebeğin genetik olarak sorunlu olmasından dolayı olabilir. Bu durumda eğer anne bebeğin bir kısmını düşürüp içeride zar kaldıysa (parçalı düşük olduysa) veya bebeğin kalp atışı durduysa gebelik kürtajla sonlandırılır. Kürtajla alınan materyal genetik incelemeye gönderilir. Genetik incelemede eğer bebekte bir problem çıkarsa ve bir sonraki gebelikte de görülme ihtimali olan bir durum ise çifte tüp bebek tedavisi ve sağlıklı bebeğin seçilip transferi (preimplantasyon genetik tanı) önerilir.

PIHTILAŞMA PROBLEMİNİN ARAŞTIRILMASI

Yüzde 25 sebep annede pıhtılaşma probleminin olmasıdır. Küçük kılcal damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak bebeğe giden kan akışının kesilmesinden dolayı bebeğin beslenememesi ya kalp atışının durmasına ya da tamamen düşmesine sebep olabilir. Pıhtılaşma problemleri, doğuştan ve doğduktan sonra gelişen pıhtılaşma problemleri olmak üzere iki sebepten olabilir. Doğuştan kalıtsal pıhtılaşma problemlerine gen incelemesi yapılır. Annede genetik tarama yapılıp Faktör Beş (V) Leiden mutasyonunun varlığına, yokluğuna bakılır. Toplumumuzda çok sık görülen mutasyondur.  Eğer böyle bir durum varsa ve anneye tüp bebek tedavisi yapıldıysa bebek transferi yapıldıktan sonra; eğer anne kendiliğinden gebe kaldıysa gebelik testi pozitif saptandıktan sonra doğuma kadar kan sulandırıcı iğne kullanılır. Edinilmiş pıhtılaşma problemiyse en fazla antifosfolipid antikor sendromu görülmektedir. Bunun bazı kan tahlilleriyle (kardiyolipin antikoru veya lupus antikoagülan testleri) saptanabilen markırları vardır. Annenin verdiği kanda bu saptanırsa ve hastaya tüp bebek tedavisi yapıldıysa embriyo transferinden itibaren; eğer anne kendiliğinden gebe kalmışsa gebelik testi pozitif saptadıktan itibaren doğuma kadar kan sulandırıcı iğne kullanılır.

ANATOMİK SEBEPLER

Üçüncü en sık görülen sebep yüzde 15 ile anatomik problemlerdir. Rahim içinde doğuştan ya da sonradan bir problem olabilir. Bu durumda cerrahi düzeltme yapılabilir mi diye bakılır. Doğuştan olan problemlerde en fazla görülen rahim içinde perde olmasıdır. Buna ultrasonla veya rahim filmi ile tanı koyulur. Tedavisi, histeroskopi ile ortadaki perdenin kesilmesidir. Rahim içinde perde olması genellikle en sık düşüklere yol açan sebeptir. Onun dışında doğuştan çift rahim ya da rahim içinde miyom olabilir. Miyom bebeğin tutunacağı yere bası yapabilir. Rahim içi miyoma ultrasonla tanı koyulur. Tedavisi, miyomun yerine ve boyutuna göre laparoskopik veya açık cerrahiyle miyomun alınmasıdır. Kadının daha önceden olan düşüklerine ve kürtaj olmasına bağlı olarak da rahim içinde yapışıklıklar olabilir. Bu da tekrarlayan düşüklere yol açabilir. Bu durumun tanısı radyolojik teknik ile koyulur. Tedavisi ise rahim içine kamerayla girilip bakılarak yapışık olan alanların makasla kesilmesidir.

HORMONAL BOZUKLUKLAR 

Dördüncü en sık sebep yüzde 10 görülen hormonal bozukluklardır. Bunlar tiroid bozukluklar, kontrolsüz tedavi edilmemiş diyabet ve luteal faz yetmezliği olabilir. Luteal faz yetmezliği biraz tartışmalı da olsa progesteron desteği vermekle tedavi edilebiliyor. Biz gebelik planlayan kadınlara gebelik öncesinde tiroid fonksiyonu testlerine baktırmasını, kan şekerinin takip edilmesini, son üç aylık kan şekeri değerlerini gösteren hemoglobin A1C açlık kan şekeri değerlerine bakılmasını ve bunların belli bir seviyenin altında olmasını, tiroid fonksiyon testlerinin normal olmasını, bir problem varsa önce dahiliye doktoruna gidip bunların tedavi edilmesini öneriyoruz.’’

ANNE VE BABA YAŞI DÜŞÜĞE NEDEN OLABİLİR Mİ?

‘‘Yapılan çalışmalarda erkeğin yaşının herhangi bir probleme yol açmadığı gösterilmiştir. Ama kadının yaşı tekrarlayan düşüklerde ve infertilitede bizim için çok önemli bir faktördür. 35 yaşından sonra hem yumurtalık rezervi azalır hem de yumurtanın içindeki genetik materyalin yıpranmasına bağlı oluşan ürünün genetik olarak problemli olma eğilimi artar. 35 yaşından sonra genetik faktöre bağlı tekrarlayan düşük görülme sıklığı ne yazık ki artmaktadır.’’

TEKRARLAYAN DÜŞÜKLERDE TÜP BEBEK TEDAVİSİ

‘‘Tüp bebek tedavisi şu durumlarda devreye girer:

* Tekrarlayan düşük genetik sebeplerden oluyorsa,

* Bebekte bir sonraki gebelikte oluşma problemi yüksek olan bir genetik problem varsa,

* Annede babada bir genetik hastalık taşıyıcılığı varsa, dolayısıyla genetik olarak hasta bir çocuk oluşma ihtimali yüksekse,

* Genetik olarak hastalığı olan bir kardeş var ve kök hücre tedavisiyle bu kardeş eğer sağlıklı bir kardeş olursa onun göbek kordonu hücreleri veya kemik iliği hücrelerinden tedaviyle düzelebilecek bir hastalığı varsa.

Yaptığımız şey genetik olarak tüp bebek tedavisiyle oluşan embriyolardan biyopsi alıp genetik olarak sağlıklı olan embriyoların seçilip bunların transfer edilmesidir. Bu duruma preimplantasyon genetik tanı denir.’’

PREİMPLANTASYON GENETİK TANININ GEREKLİLİKLERİ

. Preimplantasyon genetik tanı tekrarlayan düşük sorunu olan tüm çiftlere tavsiye edilebilir mi?

‘‘Preimplantasyon genetik tanı sonuçta invaziv bir işlemdir; oluşan bebekten (embriyodan) parça koparılma işlemidir. Dolayısıyla bunun bir gerekliliği olmalıdır. Preimplantasyon genetik tanının gereklilikleri, kadının 35 yaş üstü olması, daha önceden iki veya üzeri tekrarlayan düşüğü olması, daha önceden iki veya üzeri embriyo transferi yapılmış ama embriyo tutmamış olması, genetik olarak inceleme yapılan çiftlerde herhangi bir genetik problem saptanması, kadının daha önceden problemli bir bebek doğurma hikayesinin olmasıdır. Bu durumda çifte tüp bebek tedavisi yaptırılarak tüp bebekle oluşan bebeklerden biyopsi aldırılır ve genetik inceleme yapılıp genetik olarak sağlıklı olduğu saptan bebeklerin transferi önerilir.’’

İMMÜNOLOJİK FAKTÖRLER

. Araştırmalara rağmen sebebi bulunamayan tekrarlayan düşüklerde altta yatan stres gibi çevresel faktörler olabilir mi?

‘‘Tekrarlayan düşüklerde altta stres gibi çevresel faktörler olmaz. Ama daha çok immünolojik sebepler saptanabiliyor. Tabii bunlar yüzde 100 saptanmış durumlar değildir. Bebek, anne ve babadan yani sperm ve yumurtadan oluşur. Dolayısıyla bebeğin yarısı kadın vücudu için yabancı olur. Tüp bebek yapıldığında dışarıdan embriyo transferi bir nevi organ nakli gibi düşünülebilir. Dolayısıyla annenin bağışıklık sistemi aşırı aktive ise bu durumda bebeği yabancı cisim olarak algılayıp onu vücuttan atmak yönünde bir tepki verebilir. Bu durumda da çeşitli çalışmalar var. Özellikle tekrarlayan düşüklerden sonra tüp bebek tedavisi yapıldığında veya herhangi bir sebep olmamasına rağmen kaliteli embriyo transferi yapıldığı halde iki veya daha üzeri embriyo transferinin tutmaması durumunda bazı sorular sorulmuş. Acaba embriyo transferiyle birlikte bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar verip tutunmayı arttırabilir miyiz denilmiş. Herhangi bir genetik, pıhtılaşma, hormonal veya anatomik bir problem saptanmadığında tekrarlayan düşüklerde veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar verildiğinde bunların gebelik şansını ve gebeliğin düşükle sonuçlanmayıp daha ileri haftalara kadar ilerlemesi ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir.’’

TİROİD VE DİYABET İLE İLGİLİ TEDAVİLER

. Tiroid bezi hastalıkları ya da diyabet gibi hormonal sorunları olan kadınlarda düşüklerin daha sık tekrarladığını söylemek mümkün müdür?

‘‘Hormonal sorunlara bağlı düşük olma durumu tekrarlayan düşüklerin sebepleri arasında yüzde 10 oranındaki bir sıklıkta görülür. Tiroid fonksiyon testlerinin de kan şekeri seviyelerinin de gebelik öncesinde de gebelik süresince de normal olması gerekir. Gebelik planlayan çiftlere mutlaka TSH serbest T4 ile tiroid fonksiyon testi yaptırılır. Ayrıca açlık kan şekeri ve son üç aylık şekerlerini gösteren değer olan hemoglobin A1C değerlerine bakılır. İdeal olan tiroid için TSH seviyesinin dördün altında olmasıdır. Dördün üstünde olan durumlarda genelde dahiliye ya da endokrinoloji doktoruna yönlendirilir. Tiroitle ilgili gerekli tedavisinin başlanıp tiroid fonksiyon testlerinin normal seviyeye indikten sonra hastalara gebelik planlanması yapmaları tavsiye edilir. Kan şekerinin de açlık kan şekerinin 105’in altında ve son üç aylık kan şekeri seviyesini gösteren hemoglobin A1C’nin de yüzde 6’nın altında olması önerilir. Eğer bu seviyeler yüksek ise hasta yine dahiliye doktoruna veya endokrinoloji doktoruna yönlendirilerek gerekli tedavisine başlanır. Diyet ya da oral antibiyotikle insülin tedavisi yapılıp seviyeleri belli bir seviyenin altına indikten sonra gebelik planlanması önerilir.’’