Testislerin Yerinde Olmaması

Prof. Dr. Önder Yaman
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbni Sina Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Normalde çocuk doğduğunda her iki testisin de skrotum içerisine inmiş olması gerekir. Ama yeni doğmuş çocukların yüzde 3-5`inde bu iniş gerçekleşmemiştir. Bunların yüzde 70-77`sinde ilk 3 ayda yerine inerler. Böylelikle 1 yaşına gelmiş çocukların sadece yüzde 1`inde inmemiş testis vardır. Bunların da bir kısmı sonradan inişlerini tamamlar ve sonuçta erişkinlerin ortalama %0.8`inde testisler kesinlikle yerinde değildirler.
Nedenleri hormonal/genetik bozukluklar ya da mekanik faktörlerdir.

Testisler yerinde bulunamıyorsa şu olasılıklar düşünülmelidir:
1. Gerçek inmemiş testis (kriptorşitizm): İniş yolu üzerinde testisin inişinin duraklamasıdır. Testis iniş kanalının hemen dış ağzında; kanalın içinde ya da karın içerisinde kalmış olabilir. Bunlar hormon tedavisinden fayda görebilirler.

2. Ektopik testis: Testisin karın içerisinden çıkıp, skrotuma girdiği iniş yolunun dışında bir yerde kalmış olmasıdır. Bunlar perineal bölgede (bacak arası), femoral (bacak içi) veya nadiren başka bölgelerde de bulunabilir. Bunlar hormon tedavisinden fayda görmezler, ameliyatları gerekir.

3. Retraktil testis: Testisin zaman zaman yukarı kaçtığı, elle aşağıya çekilebildiği ve burada kalabildiği olgulardır. Ama kasların kasılması ile tekrar yukarı kaçarlar. Testisler fazla bozulmazlar. Hormon tedavisinden çok iyi fayda görürler. Tedavi edilmelerinin gerekmeyebileceği de önerilmektedir. Genelde ileride kısırlık sorunu yaratmadığı kabul edilir. Ama bunların gerçek inmemiş testislerden iyi ayırt edilmeleri gerekir.
4. Testislerin yokluğu: Bunlarda testis ya hiç gelişmemiştir ya da gelişimi geri kalmıştır. İnmemiş testis olgularının %4`ünde görülür. İki tarafta da testis yokluğu çok nadirdir (1/20000). Eğer testisler elle muayenede tespit edilemiyorlarsa, ameliyat ile araştırılması gerekir. Günümüzde laparoskopi tekniği ile testislerin araştırılması tercih edilmektedir.

İnmemiş testisin zararları:

1. İleride kısırlık yapması: Kısırlık şikayeti ile gelen erkeklerin %6`sında inmemiş testis bulunur. İnmemiş testislilerin %30`unda semen değerleri bozulmuştur. Eğer iki taraflı ise bu bozulma %50`ye çıkar. Tek taraflı testisi inmemiş erkeklerin %80`i çocuk sahibi olabilmektedirler. İki taraflı olguların ise sadece yarısı çocuk sahibi olabilmektedirler ve bunların da %18`inde azoospermi saptanır. Eğer testisler 1.5 yaşından önce tedavi edilerek yerine indirilirse, ileride kısırlık riski de azaltılmış olunur. Erişkin bir erkekte testis yerine indirilirse, bu testisin normal çalışma şansı son derece düşük olup, çıkarılması fazla bir kayıp oluşturmaz. Ama tüp bebek yöntemlerinden (ICSI) faydalanmak üzere, çıkarılan testis dokusu içerisinde spermatozoa aranması (TESE) denenebilir.

2. Testis tümörü gelişmesi: İnmemiş testis olan erkeklerin %2-3`ünde testislerde tümör gelişebilme riski vardır. Başka ifadeyle, inmemiş testisli olgularda kanser gelişme riski 10-40 kat artmaktadır. Testis ne kadar yukarıda kalmış ise, risk de o kadar artmaktadır. Bu nedenle testisin hormon ya da ameliyatla yerine indirilmesi ve düzenli olarak muayene edilmesi gerekir. Böylece en ufak şüphede testis çıkarılır. Unutulmamalı ki, testislerin yerine indirilmesi tümör gelişme riskini azaltmaz, sadece erken tanı konmasını kolaylaştırır.

3. Fıtık gelişmesi: Ektopik değil, ama gerçek inmemiş testislerde sıklıkla kasık bölgesinde fıtık gelişebilir. Bunun oranı %90 civarındadır. Tek tedavisi ameliyatla düzeltilmesidir. Testis yerine indirilirken, aynı zamanda fıtık da onarılır.

4. Testisin dönmesi (torsiyonu): Testis kendi kordonu çevresinde dönerek, damar beslenmesi bozulur. Erkenden tedavi edilmezse gangren gelişerek testis kaybedilebilir. Şiddetli kasık ağrısı ve skrotumun boş olması torsiyonu düşündürür. İlk 4-6 saat içerisinde ameliyat edilmelidir. Eğer gecikilirse testisin alınması gerekebilir.

5. Psikolojik problemler: Testislerin yerinde olmaması bazı psikolojik rahatsızlıklar yaratabilir.

Tanı konması: Skrotumda testisi ele gelmeyen kişilerde, testis var mı yoksa hiç gelişmemiş mi, mutlaka iyice araştırılmalıdır. Eğer testis var ama karın içerisinde bir yerde gizli kalmış ise, ileride tümör gelişirse atlanılmış olunur. Ya da, torsiyon veya iltihap geliştiği zaman karın içerisindeki diğer organlara ait hastalıklarla karıştırılabilir. Testislerin zaman zaman yerine inip inmedikleri dikkatle sorgulanmalıdır.
İnmemiş testis muayenesi hasta hem yatarken hem de ayaktayken yapılır. İyice sıvazlanarak, aşağıya inme potansiyeli ortaya konulur. Böylece retraktil olma durumu da anlaşılabilir. Eğer ayakta ya da elle yerine indirilebiliyorsa, bu gerçek inmemiş testis (kriptorşitizm) veya retraktil testis demektir.
Muayenede testisler bulunamamış ise ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MRI, anjiografi veya venografi istenebilir. Ultrasonografi dışındakiler çocuklarda sorun yaratabilir. Günümüzde laparoskopi bu amaçla tercih edilen bir tekniktir.

Hiçbir şekilde gösterilemeyen testislerde, hCG hormonu enjekte edilerek stimülasyonu yapılır ve kanda testosteron hormonuna bakılır. Eğer testosteron anlamlı ölçüde yükselebiliyorsa, testislerin var olabileceği düşünülebilir.

Son olarak, inmemiş testisli çocuklarda eşlik eden başka doğumsal anomalilerin varlığı ve kromozom bozuklukları da akla getirilmelidir.

Tedavi: Bazı hastalar hormon tedavisinden fayda görürlerse de (hormon verilen hastaların ortalama olarak sadece %20`sinde testis yerine iner), inmemiş testisin esas tedavisi ameliyattır. Bu açık ameliyatla yapılabileceği gibi, laparoskopi ile de yapılabilir.

1. Hormon tedavisi: Testis ne kadar yukarıda ise, başarısı da o kadar düşer. Özellikle retraktil testislerde ve testisin hemen kanalın ağzında ele geldiği olgularda ve çift taraflı inmemiş testislerde başarısı daha iyidir. Doğumdan sonraki ilk 6 ayda tedaviye başlanılır. Tedavide buruna sıkılarak kullanılan GnRH ya da enjeksiyon şeklinde hCG hormonu söz konusudur. İki çeşit uygulama olabilir:
1) Önce GnRH 4 hafta süreyle kullanılır (günde 3 defa her bir burun deliğine 400 ug); cevap alınamazsa 3 hafta süreyle her hafta 500 IU hCG yapılır. Daha olmazsa ameliyat (orşiopeksi) önerilir. 2) Doğrudan hCG verilmesi; Burada 6 yaş altı çocuklarda 500 IU, 6 yaş üzerinde 1000 IU, haftada 1 veya 2 kez ve 6 hafta süreyle kullanılır.
2) Ameliyat: Hormon tedavisi kullanılmış olsun ya da olmasın, 1.5 yaşına kadar testis yerine inmiyorsa ameliyatla indirilmelidir. Bu yaştan sonra testisteki bozukluk düzelmez. Ameliyatın bir başka faydası, aynı zamanda fıtığın da düzeltilebilmesidir. Tek taraflı inmemiş testislerde çoğu kez ameliyat gerekir. Ameliyat kasıktan yapılacak bir kesi ile gerçekleştirilebildiği gibi, laparoskopi de kullanılabilir. Zamanında yapılan ameliyatlardan sonra testis boyutları erişkin yaşlara gelindiğinde %56 olguda büyüyebilmektedir.
Tedavide genel bir şema şöyle olabilir:
A) Bir testis yok ama diğeri varsa; i) görüntüleme yöntemleri uygulanır, eğer bulunamazsa ve ii) son çare olarak laparoskopi yapılır ve iii) eğer bulunursa ameliyatla indirilir.
B) İki testis de bulunamıyorsa; i) hormonlarına bakılır, ii) stimülasyon testleri yapılır ve bozuk bulunursa testislerin hiç gelişmediği ya da atrofiye uğradığına karar verilerek, sadece kontrollerle takibe alınırlar. iii) Ama hormonları normal bulunursa ve stimülasyon ile de testislerin mevcudiyetine karar verilirse, iv) laparoskopi yapılarak testis bulunur, v) arkasından ameliyatla yerine indirilir.

Kaynak: Prof. Dr. Önder Yaman - web sitesi
(www.onderyaman.com/)