Tip 2 Diyabetin Tedavisi ve Takibi

Diyabet, Türkiye ve dünyanın en önemli sağlık sorunlarının başında geliyor. İnsülin en önemli tedavi araçlarından biri. Bir hastaya tip 2 diyabet tanısı konduğunda hemen insüline mi başlanır? Nasıl bir tedavi programı yürütülür? Tip 2 diyabet hastalarının beslenme ve egzersiz programları nasıl olmalı? Bir kişi beslenme, egzersiz ve kilosuna ilişkin dikkatli davranırsa tedavide kullanılan ilaçların sayısında azalma olabilir mi? İnsüline başlanmışsa, bunları yaparak insülini bırakabilir seviyeye gelebilir mi? İnsülin tedavisi neye göre ayarlanır? İnsülinin bağımlılık yapması riski var mı? Diyabetli hastalar ne sıklıkla kan şekerlerini ölçmeliler? Hastaların sık yaptığı hata ve ihmaller nelerdir? Türk Diyabet Cemiyetinin çalışmaları nelerdir? Türkiye’ye baktığımızda, yaşlıların diyabet takibi zor mu? Kan şekeri ölçüm cihazında nelere dikkat edilmeli? Eğer diyabetin takibinde hastalar gerekli kurallara uymazlarsa ne tür sorunlar yaşanıyor? Bir şeker hastası komplikasyon gelişebilecek organlarına ne sıklıkla baktırmalı?

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi ve Türk Diyabet Cemiyeti Başkanı Prof. Dr. Hasan İlkova merak edilenleri Sağlığım İçin Herşey’de anlattı.

. Tip 2 diyabet dünyada ve Türkiye’de giderek yaygınlaşan bir hastalık. Bir hastaya tip 2 diyabet tanısı konduğunda hemen insüline mi başlanır? İnsülin kullanmaktan endişe eden hastalar var. Öncelikle tanı konulunca nasıl bir tedavi programı uygulanır, bu konuyu anlatır mısınız?
“Tip 2 diyabetin tanısı konulduktan sonra tedavisine başlarken, hastaların az bir kısmında insülin gerektirecek düzeyde metabolik bozulma ile metabolik alevlenmeyle karşılaşırız.

Bu hastalara, büyük bir olasılıkla ileriki aylarda azaltılmak, belki de kesilmek üzere insülin tedavisi başlamak gerekir. Hastalarımızın büyük bir çoğunluğunda birinci yaklaşımımız, bizim o kişinin yaşam tarzını öğrenmemiz, beslenme alışkanlıklarını öğrenip, onları düzeltmek yönünde olur. Yaşam tarzı değişikliğini oluşturmak ve beraberinde de -diyabet için kullanılan çok sayıda farmakolojik ajan ya da ilaç dediğimiz moleküller var- ilaçları da kullanmak durumundayız. Öncelikle, diyabete neden olan faktörlerin -genetiği bir tarafa bırakacak olursak- şişmanlık ya da fazla kilo, bir de yaşam tarzı bozukluğunu bir araya getirdiğinizde öncelikle düzeltmemiz gereken konular bunlardır.”

“BAZI HASTALARDA İNSÜLİNİ BIRAKMAK MÜMKÜN OLABİLİR”

. Uzmanlar tip 2 diyabette risk unsuru olarak hep şişmanlığa vurgu yapıyorlar. Bir kişi tip 2 diyabet tanısı aldıktan sonra beslenmesine dikkat ederse, yaşam şeklini düzenlerse, egzersiz yaparsa ve kilo verirse acaba tedavide kullanılan ilaçların sayısında bir düşme olabilir mi? İnsülin tedavisine başlanmışsa, hasta insülini bırakabilir mi?
“Tabi ki eğer kişi gerçekten beden kitlesini ufaltırsa, yani kilo verebilirse; yaşam tarzındaki hareketliliği arttırırsa, bütün bunların içinde başlangıçta birden fazla ilacın kullanıldığı hastalarımızda zamanla bu düzelmeler gerçekleştiğinde ilaç sayısının azalması söz konusu olabilir. İnsülin başlamak durumunda kaldığımız hastaların bazılarında insülini kesmek, dozunu azaltmak ya da enjeksiyon sayısını azaltmak mümkün olabilir.”

. O zaman diyabet tedavisindeki en büyük anahtar fazla kilolardan kurtulmak. Bu bir yerde beslenme ve egzersiz tedavisi de diyebilir miyiz?
“Egzersiz deyince konuyu biraz açmak lazım. Tip 2 diyabet genellikle 40 yaş sonrasında ortaya çıkan bir hastalık. Gerçi bugün obezitenin genç yaşlara kadar inmesi ve özellikle batı ülkelerinde ve Amerika’da adölesan yani 15-18 yaşındaki çocuklarda, gençlerde tip 2 diyabet görülmeye başladı. Türkiye’de bu durum henüz sorun haline gelmiş değil.

Öteyandan, 50’li yaşlardan sonra tip 2 diyabette bir sayısal artış olduğunu düşünecek olursak; karşınıza gelen hastaya hemen ‘egzersiz yap, koşmaya başla ya da hızlı hızlı yürümeye başla’ demek bir parça sakıncalı olabilir. Çünkü tip 2 diyabet hatta tip 2 diyabetin riskini taşıyan insanlar bile kalp-damar hastalığı riskini de beraberinde taşıyorlar. O nedenle egzersiz programına almadan önce özellikle de ileri yaşlarda bir diyabet ortaya çıktıysa ki genellikle karşılaştığımız bu insanlar; onların kardiyovasküler sistemlerini yani kalplerini biraz daha farklı incelemek, herhangi bir risk varsa tedavi için gerekli bilim dallarına-disiplinlere sevk etmek ve diğer taraftan da o konumuna uygun egzersiz programları önermek daha doğru olur.”

. İnsülin tedavisini neye göre ayarlıyorsunuz? Bir hastada insüline ne zaman başlıyorsunuz? Kaç doz kullanacağı vb. kararlar için nasıl bir yaklaşım uygulanıyor?
“İnsülin tedavisi ne kadar erken olursa, ilerideki sonuçlarının daha iyi olduğunu biliyoruz. Bugün artık tip 2 diyabet tedavisinde erken davranmak, biraz daha agresif tedavi şeklini seçmek ya da yabancı bir terim olacak ama ‘proaktiv’ davranmak, bir an önce başka ilaçları da ekleyerek kan şekerini mümkün olduğu kadar aşağılara çekmek artık uygulanması gereken bir tedavi şekli.

Dolayısıyla burada hastalarımızın eğer kullandığımız ağızdan alınan ilaçların sayısı 1’den 2’ye, 2’den 3’e çıktığından artık hala ya açlık şekeri yüksek olan veya tokluk şekerleri yüksek olan hastalarda, o profile yani glikoz günlük şeker profiline uygun insülin tedavisine başlamak mutlaka gerekir.

Diğer taraftan da tedavi kılavuzlarına baktığınızda bir ajanla başladığınız tedavide eğer başarısız olursanız, insülin eklemenin de önerildiği kılavuzlar var. Dolayısıyla insülin, bir diyabetli hasta için aslında her zaman kullanılabilecek bir tedavi şekli ama çok erken kullanmayalım denecek bir tedavi şekli değil. Bundan dolayı en sona bırakılması gereken, ötelenmesi gereken, mümkün olduğu kadar geç başlanması gereken bir tedavi şekli olarak algılandığında bunda hastalarımız kaybediyorlar.”

Prof. Dr. Hasan ilkova

“İNSÜLİN BAĞIMLILIK YAPMAZ”

. Maalesef insülinle ilgili önyargılar var. Örneğin; bunlardan biri ‘insülin bağımlılık yapar’. Gerçekten insülinin ileride bağımlılık yapması riski var mı?
“İnsülin bağımlılık, alışkanlık yapan bir ilaç, bir tedavi şekli kesinlikle değil. Bir kere insülin başlandığında bir daha bırakılamayacak ilaçmış gibi bir algı var. İnsülin başlanan hastalarda, başlanması gereken hastaların büyük bir çoğunluğunda; kişinin kendi pankreasında kendi ürettiği insülinin miktarı ya da orada insülini üreten hücrelerin sayısı o kadar azalmıştır ki dışarıdan mutlaka insülin eklemek gerekiyordur. O yüzden insülini keserseniz, hastalar tekrar başlandığı yere hatta birazcık daha kötü bir yere -kan şekeri ayarı açısından- gelirler ama kesinlikle alışkanlık yapan bir tedavi şekli değildir.”

“KAN ŞEKERİ ÖLÇÜMÜ VE TAKİBİ KRİTİK ÖNEMDE”

. Biraz da diyabetin takibine değinmenizi rica edeceğim. Diyabet hastalarında kan şekeri takibinin büyük önemi var. Diyabetli hastalar ne sıklıkla kan şekerlerini ölçmeliler? Bu konuda hastaların yaptığı birtakım hatalar ya da ihmaller var mıdır?
“Diyabetin 100 yıllık tedavi geçmişine baktığımızda, 1922’de insülinin keşfi çok önemli bir gelişme. Bulan kişilere Nobel ödülü kazandıran bir keşif. Diyabetle uğraşan bir doktor olarak bence bundan sonraki en büyük buluş, teknolojik olarak kan şekeri ölçüm aletlerinin ufalması, cebinize girmesi ve 5-10 saniyede ölçebilir hale gelmesi. Hatta bu ölçümler daha da ileriye gitti. Sensör teknolojisi dediğimiz; sürekli cilt altında kan şekerini ölçen bir teknolojiye de sahibiz artık. Bu teknoloji özellikle tip 1 diyabetli hastalarımızda kullanılıyor ama aralıklı olarak da tip 2 diyabetli hastalarımızda, özellikle insülin kullanan tip 2 diyabetli hastalarımızda kullanabileceğimiz bir takip şeklidir.

İnsülin kullanan hasta, aslında her enjeksiyondan önce mutlaka kan şekerini ölçmek ve ona göre insülininin dozunu ayarlamak durumundadır. Ölçüp ortaya çıkan o düzeyi kullanamayacaksa, kullanmasını bilmiyorsa, ölçümün de çok fazla bir değeri olmuyor. Bir kenara yazılıyor ya da yazılmıyor ama işte esas olan burada diyabet eğitimi.

Kan şekeri ölçüm aletleri Türkiye’de binlerce var. Sosyal Güvenlik Kurumuna burada teşekkür etmek lazım, herkese sağladı. Öyle bir olanakları var ama o aletlerin büyük bir kısmı kullanılmıyor, kullanılanların da büyük bir kısmı ölçülen rakamlar önemsenmiyor, düşünülmüyor. ‘Ben ölçtüm ama tedavimi kendim nasıl yönlendirebilirim’ şeklinde bir soruya cevap aranmıyor.

Bunun için çözüm, diyabet eğitimi. Diyabet tedavisinde tekrar en başa, ilk sorunuza dönecek olursak; ilaçlar, yaşam tarzı değişikliği, insülin gibi çözümler önemli ama bunların en tepesinde koskoca bir şemsiye diyabet eğitiminin önemi büyük. Maalesef bugün Türkiye’de diyabetli hastalarımızın en önemli ihtiyacı eğitim. SGK ilaçlar, insülin, ölçüm cihazlarıyla ilgili her şeyi halletti. Gerçekten müteşekkiriz ama eğitim konusunda maalesef o kadar gerideyiz ki üzülüyoruz.

Hastanızı eğitseniz biliyorsunuz ki o hasta sonraki gelişinde her şeyden kurtulmuş olacak. Ayar için baktığımız hemoglobin A1C diye bir değer var biliyorsunuz -ortalama kan şekerini gösteren bir ölçümdür- o düşmüş olacak ama eğitim yok, eğitim verecek insan yok, eğitim verecek bir ordu lazım aslında.”

. Yeri gelmişken sormak istiyorum, Türk Diyabet Cemiyetinin bu konuda çalışmaları var mı?
“Diyabet Cemiyeti uzun uğraşlarla Harbiye’de bir diyabet merkezi vardı. Aslında Diyabet Cemiyeti, Türkiye’nin diyabete özel açılmış çalışan ilk kliniğini 1960’lı yılların başından beri çalıştırmaktadır. 1990’larda adı Diyabet Hastanesi oldu. İki senedir de Büyükşehir Belediyesinin verdiği, Kadıköy Belediyesinin de katkıları var tabi, verilen arsa üzerinde, Diyabet ve Obezite vakıflarının birlikte gerçekleştirdiği yatırımla bugün 50 yataklı bir hastanede faaliyet yürütülüyor. Hastane sonuç olarak bir iktisadi kuruluş, aşağı yukarı 130-140 kişi çalışıyor. Diyabete yönelik çok özel hizmet veriliyor.

Diyabet Cemiyeti bunun dışında kendi bünyesinde halka dönük, hiçbir ücret talep etmeksizin diyabet eğitimi ihtiyacı olan herkese eğitim vermek için seferber olmaya başladı. Bunun için diyabet hemşiresi istihdam etmeye başladık. İhtiyacı olan herkese başvurdukları takdirde veya biz giderek -örneğin geçen hafta bir huzur evine gittik, engelliler vakfıyla ilgili bir enstitüye gittik- oradaki hastalara eğitim veriyoruz.”

. Diyabetin takibinde düzenli aralıklarla kan şekeri ölçmek çok önemli. Yaşlı hastalar, yalnız yaşayan yaşlı diyabetliler var. Hafıza sorunları, ellerin titremesi gibi zorluklar bu hastaların diyabet takibini zorlaştırıyor mu?

“Eli titreyen, gözü görmeyen, zihinsel fonksiyonları yeterli olmayan bir yaşlının diyabetini takip etmek dışarıdan yardım olmaksızın mümkün değil. Belediyelerin, Sağlık Bakanlığı’nın evde bakım hizmetleri var. Sayısal olarak yeterli olmaktan çok uzak ama bizim ülkemizde halkımızın kendine özgü özelliği var. Anneleri- babaları, anneanneleri- dedeleri yalnız bırakmamak gibi. O da bizim şansımız herhalde.”

“İYİ TAKİP EDİLMEYEN DİYABET 10 YIL SONUNDA KOMPLİKASYONA YOL AÇAR”

. Kan şekeri ölçüm cihazı önemli dediniz. Bu cihazları seçerken nelere dikkat edilmeli? Bir de diyabet eğitimine vurgu yaptınız. Diyabet hastaları kurallara uymazlarsa ne tür sorunlar yaşanıyor?
“Diyabet iyi takip edilmeli. İyi yönetilmediği takdirde 10 seneden sonra mutlaka birtakım kronik komplikasyonlarının ortaya çıktığı kötü bir hastalık. İyi tedavi edildiği takdirde ise kalp-damar hastalığı da olmak üzere diğer riskleri azaltabiliyoruz.

Diyabet, tanı konduğu andan itibaren eğer iyi tedavi edilirse, ölüm de azalıyor, miyokard infarktüsü-kalp krizi, inme, böbrek yetersizliği de azalıyor. Her şey azalıyor. O yüzden diyabetinizi iyi takip etmek, beraberinde başka kalp-damar hastalıkları risklerini de gözleyip takip ettiğiniz için aslında sağlıklı bir ömür sürüyorsunuz.

Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı ve konuyla uğraşan sivil toplum örgütleri; Diyabet Cemiyeti de içinde olmak üzere Endokrinoloji Derneği, Diyabet Vakfı, Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği bütün bunların oluşturduğu bir grupla çalışıyoruz. Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı arasında aşağı yukarı 1 buçuk 2 seneye yakın bir mekik diplomasisi, lobi faaliyeti sürdü ve bugün için artık Türkiye’deki şeker ölçüm aleti, pazara giren her yeni alet Sağlık Bakanlığı’nın ve SGK’nın yayınladığı yönetmeliğindeki şartları taşımak zorunda. Bunun için Ankara’da laboratuvarlar belirlendi. Siz eğer ithalatçı firma olarak bir alet getirip piyasaya sokmak istiyorsanız, önce o laboratuvara başvurmak zorundasınız. Orada test edilmeli. Eğer o özellikleri -ki bunlar uluslararası standartlar- standartları sağlıyorsa, piyasaya sürülmesine izin veriliyor. Eskiler yavaş yavaş devreden çıkacak.

Genel olarak baktığımızda Türkiye’de çok fazla sayıda bir alet markası var. Bir ara 60’a kadar çıktığını biliyorum. Dolayısıyla bundan sonra piyasaya girecek aletlerin de o standartları sağlaması zorunlu olduğundan geleceğe daha umutla bakıyoruz tabi.”

“DİYABET HASTALARI DİĞER ORGANLARINI DÜZENLİ KONTROL ETTİRMELİ”

. Biraz önce diyabete bağlı kalp, böbrek, göz gibi organlardaki komplikasyonlara değindiniz. Bir şeker hastası ne sıklıkla komplikasyon gelişebilecek organlarına baktırmalı?
“Diyabetli hastalar ilk tanı konduğu yıllarda değil ama onu izleyen yıllarda ve her yıl mutlaka göz diplerini, göz kontrollerini yaptırmalılar. Onun dışında böbrekle ilgili komplikasyonlara yönelik, çok erken dönemde ortaya çıkan mikroalbumin adını verdiğimiz idrardaki albumin miktarının artmasını gösteren bir bulgu var. Onun artıp artmadığı da yılda bir kere mutlaka kontrol edilmeli.

Tip 2 diyabetliler özellikle 50 yaşın üzerinde kalp damar hastalığı yönünden mutlaka birkaç yılda bir kardiyolog tarafından görülmeli. Onun dışında yani kalp- damar hastalığı risklerini saymak gerekirse; en önemlisi kan yağları-kolesterol mutlaka tedavileri gerekir. Her ne kadar bu basında polemik konusu olduysa da şunu vurgulamak istiyorum: Dünyanın hiçbir ülkesinde hekimlerin arasında kolestrol düşürülsün mü, düşürülmesin mi, ilaç verilsin mi verilmesin mi diye tartışma yok. Maalesef bizim ülkemizde böyle bir tartışma sürüyor. Bu da halk sağlığına bir zarar.”