Tip 2 Diyabettin Cerrahi Tedavisi

Dünyanın en önemli kronik hastalıklarından olan diyabette, bazı cerrahi uygulamalar tedavi imkanı sağlıyor. Diyabetin cerrahi tedavisi kimlere öneriliyor? Cerrahi tedavi hastalara nasıl uygulanıyor? Tedavi sonrası insülin kullanımı bırakılıyor mu? Tip 2 diyabet cerrahisinde nasıl bir teknik uygulanıyor? Diyabet cerrahisinin diğer mide ameliyatlarından farkı nedir? Diyabet cerrahisi cinsel sağlığı nasıl etkiliyor? Obezite cerrahisine hangi hastalar daha uygundur?

Diyabetin cerrahi tedavisi konusunda merak edilenleri Özel Ataköy Hastanesi Obezite ve Metabolik Cerrahi Uzmanı Op. Dr. Necdet Derici Sağlığım İçin Herşey’de anlattı…

.Tip 2 diyabette cerrahi tedavinin yeri nedir? Her tip 2 diyabetli hastaya cerrahi tedavi uygulanabilir mi?
“Vücut kitle endeksi biraz yüksek ve tip 2 diyabet olan bütün hastalara uygulanabiliyor. Çok zayıf hastalarda da cerrahi tedavi uygulanıyor ama bunların sonuçları henüz çok bilinmiyor. Yeni teknikler gelişti ama eğer hasta biraz kilolu ise vücut kitle endeksi biraz yüksekse ve tip 2 diyabeti varsa, transit bipartisyon dediğimiz ve son 5 yılda dünyada yapılan bir ameliyat yüzde 85 oranında başarı ve iyileşme sağlıyor.”

CERRAHİ TEDAVİ İLE DİYABET TAMAMEN DÜZELEBİLİR!

. Tip 2 diyabet cerrahisine uygun bir hasta ameliyat edildikten sonra sağlığında ne gibi iyilikler gözleniyor? Hastalar tedavi sonrası insülin kullanmayı bırakıyorlar mı?
“Hastalar ameliyat olduktan sonra birinci gün dışında neredeyse insülin kullanmıyor. Tamamen kesmesek bile nadiren insülin uygulanıyor. Çoğunlukla insülin ve hapı ameliyattan sonra bırakıyor. Hastalar hastanede yatarken bile şekerleri hemen düşmeye başlıyor. 80-100 ünite insüline rağmen (şekeri) yüksek seyreden hastalarda bile, 1 ayda 2-3 kez, en fazla 4-5 kez insülin uygulandığı oluyor.

Hastalar çoğunlukla insülin ve hapı bırakıyor, diyabeti tamamen düzelebiliyor. Bizim gözlemimiz, son 2 yıldır tedavi uyguladığımız hastalarımızda hap bile kullanmadık.

. Tip 2 diyabet cerrahisi sonrası hipertansiyon ve kan yağları yüksekliği gibi sorunlar da ortadan kalkıyor mu?
“Ameliyat ettiğimiz hastaların çoğu obez hastalar. Şeker, obez hastaların bir çoğunda ortaya çıkıyor. Elbette bu kişilerde sadece diyabet değil, yandaş hastalıklar da oluşuyor. Şekerin getirdiği bir sürü sorun var. Bunlar göz, böbrek, periferik arter bozuklukları, ayaklarda yaralar oluşuyor. Obez hastalarda horlama, kilonun getirdiği sorunlar, depresyon gibi kilo almaya bağlı ciddi sorunlar var.

Ameliyattan sonra bu sorunların çoğu gerçekten inanılmaz bir şekilde düzeliyor. Hastaları tanıyamıyorsunuz bile.. Fizik olarak son derece değişiyorlar. Bize “sağlık olarak da yeniden doğduk” diyorlar.”

OBEZİTE AMELİYATLARI DİYABET CERRAHİSİNE KATKI SAĞLIYOR

. Tip 2 diyabet cerrahisinde nasıl bir teknik uygulanıyor?
“Obezite için yapılan ameliyatların hepsi diyabet cerrahisine katkı sağlıyor. Yani tüp mide ameliyatı, gastrik by-passlar, bipartisyon ameliyatları. Temelde bu 3 çeşit ameliyatlar yapılıyor. Bunlara ilave olarak bir de gastrik band dediğimiz mideyi bantla boğma operasyonu var. Hepsi hastayı zayıflattığı için diyabete de katkısı oluyor.

Burada önemli olan, ameliyatların hastayı iyileştirdikten sonra hasta ömür boyu mu iyi oluyor, tekrar 3 sene sonra, 5 sene sonra, 10 sene sonra şeker yeniden geri mi dönüyor…

Bizim esas uyguladığımız ameliyat ise transit bipartisyon ameliyatıdır.. Biliyer diversiyon dediğimiz ameliyatlar genellikle şekerde en başarılı ameliyatlar bunlar. Yani bir tüp mide ameliyatı da şekere katkı sağlıyor bir gastrik by-pass da sağlıyor ama bipartisyon ameliyatları daha çok başarı sağlıyor. Daha uzun süre kalıcı tedavisi oluyor.”

. Diyabet cerrahisinin diğer mide ameliyatlarından farkı nedir?
“Transit bipartisyon ameliyatı, tüp mide ameliyatıyla gastrik by-pass ameliyatının birleştirilmiş şeklidir. Önce tipik bir tüp mide ameliyatında olduğu gibi, mideyi tüp mide haline getiriyoruz. Daha sonra gastrik by-pass ameliyatındaki gibi by-pass yapıyoruz ama mide yakın kısımdan değil. Gastrik by-pass da biz midenin çıkışından itibaren 2 metre ileriye gastrik by-pass yaparken, bu ameliyatlarda (transit bipartisyon) tam tersini yapıyoruz. Örneğin; ince bağırsak 7 m ise 5 m ileriye by-pass yapıyoruz.  Yani ince bağırsağı, kalın bağırsağa yakın kısmından 2,5 metrelik kısmından kesiyoruz. Kestiğimiz alt ucu getirip mideye dikiyoruz. Yediğimiz yiyecekler sadece 2,5 metrelik bir ince bağırsaktan geçiyor, 5 metrelik kısmından geçmiyor. O 5 metrelik kısmı da getirip kalın bağırsağa 100 metre mesafeden dikiyoruz. Mideden doğal yolla geçen gıdalar da o 5 metrelik kısımdan geçip kalın bağırsağa geliyor.

Op. Dr. Necdet Derici

Bu bize ne sağlıyor? İnce bağırsağın 3/2’lik kısmından yediğimiz yemeklerin 3/2’si geçmiyor. 3/1’lik kısmı doğal yoldan geçiyor ve bu 3/2’lik kısım kalın bağırsağa daha hızlı ulaşıyor. Terminal ileuma, ince bağırsağın son kısmına daha hızlı ulaşıyor. Hızlı ulaşınca, orada insülin hormonu aktive eden hormonlar var. Bu hormanlar interlökin peptitler, glikopeptitler… Bu hormonların salımı hızlanıyor, onlar da insülinin etkinliğini artırıyor. Böylece şeker kontrol altına alınmış oluyor. O yüzden de ameliyattan hemen sonra daha hastanedeyken insülinleri bırakabiliyoruz. Tedavinin başarısı ameliyatın ilk gününden itibaren ortaya çıkıyor.”

. Cerrahi tedavi uygulaması için hastanede ne kadar kalınıyor?
“Genellikle hastanede 3 gece tutuyor, 4. gün taburcu ediyoruz. Ameliyatın sabahı beslenmeye başlıyor, suyunu içiriyoruz. Ameliyat laparoskopik yapılıyor. Laparoskopik ameliyatlar hastanede kalış süresini kısaltması, daha az ağrı duyması açısından önemli bir teknik. Çünkü ameliyat hasta kesilmeden, çok küçük deliklerden yapıldığı için ağrı-sızı duyulmuyor. Çok erken iyileşme ve erken işe dönme gerçekleşiyor. Çoğu hasta birinci haftadan itibaren iş hayatına dönüyor.”

. Tip 2 diyabetin cerrahi tedavisinde ameliyat öncesi hazırlık süreci oluyor mu?
“Elbette.. Sonuçta bu da bir obezite ameliyatı. Tüm obezite ameliyatları gerçekten büyük titizlik isteyen ameliyatlardır. Her aşamasındaki prosedürlere mutlaka sadık kalmalıyız. Ameliyat öncesi hazırlık dönemi de mutlaka olmalı, rutin diyet mutlaka yaptırılarak hastalara belirli bir kilo verdirilmeli.

Ameliyat dönemi iyi konsantre olmalıyız ve post-op (operasyon sonrası) takip de çok önemli. Türkiye’de bizim gördüğümüz en büyük eksiklik takiptir. Avrupa’da çalıştığım dönemde bunu gözlemledim. Orada şeker hastalarına aylık, iki aylık toplantılar yapıyorlar. Diyetisyenler, psikologlar katılıyor. Hastaları daha sonra takip etmekte çok önemli. Türkiye’de bu biraz daha zor çünkü hastalar ameliyat olup iyileşiyor, doktoru da hastaneyi de unutuyor. Ben hastalarla ameliyat öncesi dönemde mutlaka konuşuyorum. Bu oldu bitti bir ameliyat değil. Ömür boyu takip edilmesi gereken bir ameliyat gerçekten. Ameliyattan sonra belirli periyotlarla ilk zamanlarda 3 ay-6 ay daha sonra yılda bir takiplere mutlaka gelmelerini öneriyoruz.”

. Ameliyat sonrası kontrollerini ihmal eden, sağlığına dikkat etmeyen hastalarda tip 2’nin tekrarlama riski var mı?
“Transit bipartisyon ameliyatları için 5 yıllık bir dönemi konuşabiliyoruz. Çünkü 5 yıldır dünyada yaklaşık 5 bin civarında kişiye yapılmış. Gastrik by-passlar için 10 yıllık süreçleri konuşabiliyoruz. Genellikle sleeve gastrektomilerde ve gastrik by-passlarda yüzde 50 oranında kalıcı bir diyabet iyileşme başarısı var. Transit bipartisyonlarda ise yüzde 60-65 oranında kalıcı başarı olduğu tahmin ediliyor. Uygulanmaya başlanan 5 yıllık süreçte yüzde 85 kalıcı başarı var. Elbette beslenmelerine dikkat etmezlerse çok yerlerse tekrar şeker ortaya çıkabiliyor.”

. Tip 2 diyabetlilerde cerrahi tedavi için hangi kriterler değerlendiriliyor?
“Hasta geldiğinde genel bir check-up’ını yapıyoruz. Fizik muayenesini yapıyoruz. Hormon değerlerine bakıyoruz. Birkaç hormon var, eğer onların değeri yeterliyse ameliyat uygulayabiliyoruz. Genellikle çok sorun çıkmıyor. Tip 2 diyabetlilerde genellikle başarı sağlanıyor.”

OBEZİTE VE TİP 2 DİYABET CERRAHİSİYLE DOĞURGANLIK ORANI ARTIYOR

. Diyabet cerrahisi cinsel sağlığı nasıl etkiliyor?
“Obezite ameliyatlarının hem cinsel yaşama, hem kanser risklerine, yani bizim daha tam olarak bilmediğimiz çok şeye katkısı var. Bunlar bilimsel olarak kanıtlanmış kongrelerde yayınlandı. Doğurganlık oranını artırıyor. Şişman kadınların gebe kalabilme oranları daha düşüyor ama uygun kiloya geldiklerinde gebe kalma ihtimali artıyor. Şeker (diyabet) insülin aktif kullanılamadığı için… Aynı bunun gibi kilo arttıkça cinsel hormonlar da iş görmez duruma geliyor. Hasta zayıflayınca hormonlar aktif duruma geliyor, gebe kalabilme şansları artıyor, doğurganlık oranı artıyor. Obezite cerrahisiyle veya tip 2 diyabet için yapılan ameliyatlarla doğurganlık oranı da artıyor.”

. Tip 2 diyabet cerrahisi tedavi gören kişi hamile kaldığında doğum yönteminde kısıtlama oluyor mu?
“Hayır. Cerrahiden sonra ilk 6 ay gebe kalmamalarını öneriyoruz. Bu çok önemli. Çünkü vücudun belli bir metabolik dengeye oturması 6 ay-1 yılı buluyor. 6 aydan sonra kendi ameliyatını yapan hekimlerin ve kadın doğumcunun kontrolünde olduğu için çok farklılık arz etmiyor.”

. Ameliyat sonrası tedaviye uyum kadında mı, erkekte mi daha fazla oluyor? “İki cins arasında çok bir farklılık olduğunu söyleyemeyeceğim ama ben kendi hastalarımda büyük oranda uyum gözlüyorum. Hastalar gerçekten uyum sağlıyorlar. Çok az hasta yani yüzde 20’nin altında bir grup, beklediğimiz süreçte değil ama daha seyrek uyum sağlıyorlar.”

. Tip 2 diyabet cerrahisi tedavisinin uygulanamayacağı hasta grubu var mı?
“Obezite ameliyatlarının yapılamayacağı durumlar var. Hastanın çok ciddi astımı varsa ve anestezi alamayacak düzeydeyse ameliyat yapılamıyor. Ameliyat sırasında obez hastaların karnını karbondioksitle şişiriyoruz, bu uygulamanın yapılamaması durumunda ameliyat edilemiyor. Eğer çok ciddi bir yan hastalığı varsa da ameliyat yapılmıyor. Bunların dışında çok engel bir durum yok. Bir de engel teşkil edebilecek kan hastalığı yoksa ameliyat edebiliyoruz.”

.Obezite cerrahisine hangi hastalar daha uygundur?
“İnsanlar belli bir kiloyu aldıktan sonra inmek için çok uğraşıyorlar. Zaten çalışmalar gösteriyor ki cerrahi dışındaki her türlü denemede kilo verme başarısı sınırlı. Dolayısıyla vücut kitle endeksleri 35-40’ın üzerine çıkan hastalarda geriye dönüş olmuyor. Ama cerrahi müdahaleyle mutlaka başarı sağlanıyor çünkü hastada ciddi bir kilo verimi sağlanıyor, hasta yeniden mobilize oluyor yeniden hareket etmeye başlıyor. Böylece hastanın iyi bir hayat yaşamasını sağlamış oluyoruz. Bir diğer durumu da vurgulamak gerek, örneğin hasta geliyor, 150 kiloydum, evden çıkamaz oldum, 200 kiloya yükseldim diyor. Yani hareket azaldıkça ve hastalar sedanter bir hayata giriyor, kilo alımı daha da artıyor. Cerrahi çözüm bu noktada kaçınılmaz.”