Tiroid Hastaları Ve Cerrahisi

Ülkemiz, tiroid bezinin büyümesi sonucu gelişen guatr hastalığının dünyada en sık görüldüğü bölgelerden biridir. Guatrın bu kadar yaygın görülmesi, kimi tiroid kanserlerinin guatr hastalığı olarak düşünülüp, ihmal edilmesi riskini de beraberinde getiriyor. Oysa, erken ve doğru tanı konulduğunda tiroid kanserlerinin tedavisi artık hem hastaların, hem de hekimlerin yüzünü güldürüyor.

Tiroid bezi, boyunda trakea denilen ve nefes borusunun hemen başlangıç kısmının önünde yer alan bir organdır. Yaşamsal endokrin fonksiyonlara sahip olan bu organ, sağ ve sol olarak iki ayrı lobdan oluşuyor. Bu iki lob, ‘istmus’ adı verilen bir bölümle birbirine bağlanıyor. Normal olarak 20-30 gram ağırlığında olan tiroid bezinin boyutu ve ağırlığı, hastalık durumlarında ciddi olarak değişebiliyor. Tiroid bezinin fiziksel özellikleri ve hormon üretimiyle ilişkili fonksiyonlarına ait bozukluklar ülkemizde çok sık görülüyor. Dünyanın birçok yerinde de bu oran tüm nüfusun yüzde 5’inin üzerinde görülüyor. Tedavinin başarısındaki kilit nokta ise, tüm hastalıklarda olduğu gibi, “erken tanı ve doğru tedavi”dir.

Tiroid bezi hastalıkları hakkında merak edilenleri Acıbadem Bursa Hastanesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Abdullah Zorluoğlu ve Acıbadem Bakırköy Hastanesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Cihan Uras ve Acıbadem Tıbbi Direktörü`ne sorduk.

Guatr
Endemik guatr, tiroid bezinin tek lobunun veya bezin tamamının büyümesi olarak tanımlanıyor. Ülkemizin de içinde bulunduğu endemik bölgelerde guatr oranı oldukça yüksektir. Endemik guatr nedeniyle oluşan sağlık sorunları sadece tiroid bezinin büyümesiyle sınırlı kalmıyor, bu durum fiziksel ve bilişsel gelişimi de etkiliyor. Tanı yöntemlerindeki gelişmeler ve hastalığın gelişim evrelerinin daha anlaşılır hale gelmesi sayesinde, her geçen yıl bulgusu olmadan tanı alan hasta sayısı da artıyor. Yapısal özelliklerine bakıldığında homojen olarak büyümüş tiroid bezinde zaman içerisinde ve hastanın yaşlanmasıyla nodüller oluşabiliyor. Büyük guatrı olan hastalarda ileri derecede büyümüş guatr nefes ve yemek borusuna basabiliyor, ikincil nefes darlığına ve yutma güçlüğüne neden olabiliyor. Ses tellerine giden reküren sinire bası nedeniyle de ses kalitesinde değişiklik ve ses kısıklığı oluşabiliyor. Büyük hacimlere ulaşmayan guatrlarda ise hastalık uzun süre bulgu vermeden devam edebiliyor.

Nedenleri: İyot eksikliğinin yanı sıra, guatra neden olan karalahana gibi gıdaların çok ve sürekli tüketilmesi, iyot metabolizmasıyla ilişkili ilaçların kullanımı ve bazı kalıtsal bozukluklar guatra yol açabiliyor.
Tanı Nasıl Konuyor?
Tanıda klinik değerlendirme ve fizik muayenenin yanı sıra laboratuvar tetkikleri de çok yardımcı oluyor. Ultrasonografi ve sintigrafi hem tanının doğrulanmasında hem de kanser olasılığının değerlendirilmesinde ciddi katkı sağlıyor. Nodüllü guatrlarda eğer böyle bir olasılık akıldan geçiyorsa, mutlaka şüpheli nodülden poliklinik şartlarında veya radyoloji bölümünde ultrasonografi kılavuzluğunda yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile hücre örneği elde edilmeli ve bu örnek deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmelidir. Ancak ince iğne aspirasyon  biyopsisinde kanser saptanmaması, bu olasılığı tam olarak ortadan kaldırmayabilir. Yine klinik bulgularla birlikte, son kararın hekim tarafından  verilmesi gerekemektedir.

Nasıl Tedavi Ediliyor?
Guatr hastalarını tedavi etmenin en kolay ve en maliyet etkin yolu, guatr oluşumunun engellenmesinden geçiyor. Endemik bölgelerde gıda ürünleriyle iyot alımının artırılması bu anlamdaki en başarılı ve etkin yöntem. Ülkemizde olduğu gibi sofra tuzlarına iyot eklenmesiyle Amerika Birleşik Devletlerinde ve birçok Avrupa ülkesinde etkin önleme sağlanabiliyor. Günümüzde tiroid bezinde nodül veya nodüller gelişmiş olan hastaların bir bölümünde cerrahi tedavi gerekmektedir. Birden fazla nodülü olan guatr hastalarında cerrahi tedavi önerilmesini gerektiren en önemli unsur, nodüllerden herhangi birinde kanser tanısı ya da şüphesi olmasıdır. Ameliyat sonrası uzun süreli izlemde hastaların yaklaşık yüzde 20’sinde tiroid bezinde tekrar büyüme saptanması, ameliyatta geride daha az miktarda tiroid dokusu bırakılmasını daha tercih edilir hale getirmiştir. Hatta günümüzde bazı merkezlerde tiroid bezinin tamamının çıkartılması olan total tiriodektomi uygun hastalarda standart cerrahi olarak yerini aldı. Geride doku bırakılan hastalarda ise tiroid hormon düzeylerine bakılıyor ve düzey düşük ise, yani hasta hipotiroid durumundaysa dışarıdan tiroid hormonu veriliyor. Tiroid hormon düzeyleri normal sınırlarda olan hastalarda dahi tiroid bezinin tekrar büyümesi olasılığını azaltmak için belli bir süreyle tiroid hormonu verilerek, beyindeki hipofiz bezi tarafında salgılanan ve tiroid bezini uyaran Tiroid Stimülan Horman (TSH) düzeyi alt sınırlarda tutuluyor.

Hipertiroidi

Tiroid bezi temel olarak T3 ve T4 adı verilen iki hormon üretiyor. Sağlıklı bireylerde “TSH uyaranı ve T3-T4 üretimi” denge içinde sürdürülüyor. Üretim fazla olduğunda uyaran miktarındaki azalma yetersiz üretim durumlarında ise uyaran miktarındaki artışlarla T3 ve T4 hormonları normal düzeylerde tutuluyor. Hastalık durumlarında ise bu denge bozuluyor. Tiroid bezi kontrolsüz olarak gerektiğinden fazla hormon üretiyor ve hipertiroidi denilen hastalığa neden olabiliyor veya tam tersi olarak yetersiz üretim gerçekleştirip hipotiroidi denilen durum oluşabiliyor. Hipertiroidi tüm vücudu etkileyebiliyor ve birçok organın çalışmasıyla ilgili belirtiler ortaya çıkarabiliyor. Çarpıntı, ellerde titreme, kilo kaybı, güçsüzlük ve sıcağa dayanamama en sık görülen belirtilerdendir.

Nedenleri: Hipertiroidi nedenlerinden biri olan Graves hastalığında tiroid bezi yaygın olarak büyüyor yani guartra neden oluyor. Kadınlarda 4-5 kat daha sık görülen Graves hastalığı, tüm hipertiroidi hastalarının yaklaşık yüzde 85’ini oluşturuyor. Graves  hastalığındaki hipertiroidi bir bağışıklık sistemi kusurundan gelişiyor, vücutta tiroid bezini uyaran bazı moleküller üretiliyor ve tiroid üretimini tetikliyor. Bu hastalarda göz bulgularıö nadir olarak da ayaklarda ödem gelişebiliyor.

Hipertiroidinin bir diğer nedeni ise, nodüler guatrlardaki nodüllerin bazen zaman içerisinde otonomi kazanıp, kontrolsüz ve fazla miktarda tiroid hormoni üretmesi sonucu oluşan “toksik multi-nodüller guatr”dır.

Hipertiroidiye üçüncü sıklıkta yol açan hastalık ise tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten iyi huylu tümör olmasıdır.

Nadir olarak tiroid kanserleri ve tiroid iltihaplarının erken döneminde de hipertiroidi görülebiliyor.

Tanı Nasıl Konuyor?
Klinik değerlendirme sonucunda hipertiroidisi olduğu düşünülen hastalara gerekli laboratuvar tetkikleri ile ultrasonografi yapılıyor. Böylelikle hem tanı netleşiyor, hem de hipertiroidiye yol açan hastalığın ayırıcı tanısı yapılıyor.

Nasıl Tedavi Ediliyor? Hipertiroidi tedavisi ilaçla, radyoaktif iyotla ya da cerrahi müdahaleyle gerçekleştiriliyor. Hangi tedavinin uygulanacağına karar verilirken belirleyici unsurlar hipertiroidiye neden olan hastalık, hastanın özellikleri ve tercihi. Graves ve toksik multinodüler guatr hastalarında,  öncelikle tiroid hormonlarını baskılayıcı ilaçlar uygulanır. Bu tedaviden alınan yanıta göre,  hastanın bundan sonraki tedavisi hekim tarafından planlanıyor.

Tiroid Kanseri
Tiroid kanseri gelişiminde birçok risk faktörü ve kalıtsal unsur etkili oluyor. Kadınlarda daha sık gelişirken, bu hastalığa bağlı ölümler ise erkeklerde daha fazla görülüyor. Tiroid kanseri çok değişik biyolojik davranışlara ve saldırganlığa sahip olan, değişik özellikler gösteren ve tedavi seçenekleri ile tedaviye yanıtları çok farklı olan değişik kanser türlerini kapsıyor. Bu geniş gruba bakıldığında yelpazenin en dost tarafında tiroidin papiller kanseri yer alıyor. Sevindiricidir ki papiller kanser, tiroid kanserlerinin yüzde 80’ini oluşturuyor. Hastalığın moleküler biyolojisinin anlaşılmasında, tanısında ve tedavisinde elde edilen gelişmelerle papiller tiroid kanserine bağlı ölümler son 30 yılda yaklaşık yüzde 20 azaldı. Diğer bir tür olan anaplastik kanserde ise bu kadar anlamlı gelişmeler elde edilemedi. En sık 30’lu ve 40’lı yaşlarda görülen papiller kanser, kadınlarda erkeklere oranlara üç kat daha sık görülüyor. Klinikte papiller tiroid kanserinden kuşkulanılan hastaların yüzde 65 civarında tiroid bezinde nodül fark ediliyor. Hastaların yüzde 15’i ise hem tiroid bezinde nodül hem de boyunda şişmiş bir lenf beziyle hekime başvuruyor. Hastaların yaklaşık yüzde 20’sinin yakınması ise yalnızca boyunda şişmiş bir lenf bezinden oluşuyor. Bu tümörlerin boyundaki lenf bezlerine sık sıçramasına karşın uzak organlara yayılımı nadir görülüyor. Hipertiroidisi olan hastaların da belli bir bölümünde tiroid kanseri görülebiliyor. Graves hastalarının yaklaşık olarak yüzde 5’inin izlemlerinde tiroid kanseri saptanıyor. Bu kanserlerin en az yüzde 75’ini de papiller tiroid kanseri oluşturuyor.

Tanı Nasıl Konuyor?
Tiroid kanseri tanısı, iyi bir klinik değerlendirme ve fizik muayene yapıldıktan sonra şüpheli nodülden, klinisyenin veya radyoloji uzmanının yapacağı ince iğne aspirasyon biyopsisi ile konuyor.

Nasıl Tedavi Ediliyor?
Tiroid kanseri açısından şüphelenilen hastaların tanısı günümüzde ince iğne aspirasyon biyopsisi sayesinde büyük bir oranda ameliyat öncesinde konulabiliyor ve hasta ile hastalığının özellikleri, yapılacak ameliyat ve sonrasında onu bekleyen aşamalar ayrıntılı olarak tartışılabiliyor. Ameliyat öncesinde ince iğne aspirasyon biyopsisinin kullanım sıklığının artmasıyla birlikte, ameliyat sırasında acil patolojik incelemeye olan gereksinim giderek azalıyor. Patoloji sonucu kanser olan hastaların yanısına, şüpheli olarak raporlananlara da cerrahi tedavi planlanıyor. Bu hastaların ameliyat sonrası gerçekleştirilen patolojik incelemelerine bakıldığında yüzde 20’den daha yüksek oranda tiroid kanseri saptandığı görülüyor.

Hala sorun olabilen grup ise kanser dışı bir nedenle tiroid ameliyatı yapılan ancak patolojik değerlendirme sonucunda tiroid bezinde kanser saptanan hastalar. Aslında bu hastalara total tiroidektomi yapılmışsa sorun kalmıyor çünkü hastanın tanısı ameliyat öncesi bilinse de da aynı ameliyat uygulanıyor.

Ancak geride tiroid dokusu bırakılan ve beklenmedik olarak kanser saptanan hastalarda ise ikinci bir ameliyatla geride kalan dokunun çıkartılma kararı tümörün büyüklüğü ve özellikleri ve hastanın tercihi ile belirlenebiliyor. Tiroid papiller kanseri nedeniyle total tiroidektomi ameliyatı gerçekleştirilmiş olan tüm hastalara ameliyat sonrasında radyoaktif iyot ile tarama sintigrafisi yapılıyor. Sintigrafi sonucunda herhangi bir odakta tutulum saptanması durumunda bu odağın tedavi dozunda radyoaktif iyot ile yok edilmesinin uygun olup olmadığı değerlendiriliyor. Boyundaki lenf bezlerinde tutulum olması durumundaysa, lenf bezlerinin ameliyat ile anatomik bütünlük içerisinde çıkartılması birçok hastanın izleminde daha iyi sonuçların alınmasını sağlıyor. Hiçbir tutulumun olmadığı hastalar ise tiroid hormonu verilerek izleniyor. Bu hastaların 20 yılın üzerinde izlemlerinde bile tiroid kanserine bağlı ölüm olasılığı yüzde 10’unun altında oluyor.

Kaynak: Acıbadem Hastanesi web sitesi
(http://www.acibadem.com.tr/)